來源：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

作者：梁炳生

尺橈骨遠端功能上分為三柱,；

橈骨遠端包含橈側(cè)柱及中柱；

尺骨遠端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱,。

前后位X線顯示尺橈骨遠端三柱結(jié)構(gòu),，R為橈側(cè)柱，I為中柱,，U為尺側(cè)柱,，P為橈骨遠端基底干骺端

橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多,，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重,。

中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁,、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊,；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個關(guān)鍵骨塊,。

中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點,，累及這一部分的骨折為：（1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）,；（2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定,，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊,。

尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱,，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運動的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹,。橈骨遠端骨折后橈骨的短縮,、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷,。

X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查,。

CT檢查：CT可更好的評估中柱骨折,，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。

AO分類方法很適合橈骨遠端骨折,，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組,。

A型關(guān)節(jié)外骨折,；

B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,；

C型全關(guān)節(jié)骨折；

　　C1,，橈骨骨折,，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡單型；

　　C2,，橈骨骨折,，關(guān)節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型,；

　　C3,，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型,。

1、對于無移位或輕度移位的閉合性骨折,，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折,，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效,。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏,、夾板或支具外固定。

2,、手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達到以下目的：橈骨短縮<5mm,，尺偏角>15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺階<2mm,，橈骨乙狀切跡骨折移位<2mm,，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。

（1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度,、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；（2）中柱的治療目的在于重建掌傾角,、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性,；（3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動受限,，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛,。

3、手術(shù)

（1）手術(shù)復(fù)位要點及要求

牽引下復(fù)位,，恢復(fù)橈側(cè)柱長度,、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊,、背尺側(cè)角骨折塊,、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊,，達到恢復(fù)橈骨長度和角度的目的。

要點：掌傾角,、尺偏角,、橈骨高度、尺骨差異,。

①掌傾角：在側(cè)位像上,，橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角,，平均值為10°,。橈骨遠端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同,，骨折塊發(fā)生成角移位,，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角,，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值,。

掌傾角欠妥

②尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角,，平均值為24°,，小于15°具有手術(shù)指征。

③橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線,，一條通過橈骨莖突的尖端,，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度,，平均12mm,，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。

尺偏角及橈骨高度恢復(fù)

④尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差,。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線,，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負值,，意味著橈骨長度超過尺骨,，平均為-0.6mm。骨折后,，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度,。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指證。

（2）多數(shù)骨折通過改良Henry入路,、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效,。

但是對于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折,，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過掌側(cè)入路復(fù)位,；②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折,；③傷后3周或更長時間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路,、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療,。

①掌側(cè)入路

手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞,！

沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口,。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠端的尺側(cè)角（可延長切口行腕管松解）,。

將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉,，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng),。

拇長屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面,，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點處切斷旋前方肌,，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠端,。如果骨折靠近橈骨最遠端，則不必完全切斷旋前方肌,，可以將鋼板插入旋前方肌下方進行固定,。

不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因為這樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,！

掌側(cè)的骨折塊很少是單一的,，大多為粉碎骨折。必須確認每一骨折塊,，將其撬撥復(fù)位,。

A、標準：螺釘?shù)拈L度剛剛好到對側(cè)皮質(zhì)卻不穿過對側(cè)皮質(zhì),，鋼板高度剛好到分水嶺又沒有高于分水嶺,，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒有穿入關(guān)節(jié)。

B,、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊,，“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端,，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。

C,、顯露要充分,，切口要盡量靠近遠端，超過腕橫紋,；我們的經(jīng)驗是切口經(jīng)過腕橫紋時,，增加一個鋸齒切口,，以防止腕部形成索狀疤痕。

D,、有時為了達到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面,，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開。這樣就可以更好的顯露,、清除血腫,。

E、在完成這些顯露,、清除血腫之后,，主要由兩個動作完成復(fù)位：第一個就是遠端的牽引，第二個是背側(cè)的按壓,。

F,、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時固定,，直視及C臂透視確認掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定,。

如骨折塊較小微型鋼板無法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定,，但放置高度不得超過“分水嶺“解剖標志,，對單純橈骨極遠端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定,。

然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托,，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè),，另外一個手用克氏針進行臨時固定,。

復(fù)位固定手法

G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個方向：月骨窩,、橈骨莖凸及橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）,。骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架,，則更換克氏針,。

H、置放鋼板的位置十分重要,，要注意盡量靠近遠端,，但不能超過分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm,，若太遠端雖然可以防止邊緣的骨折移位,，但則需要用萬象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進關(guān)節(jié),。

箭頭顯示分水嶺

鋼板放置于分水嶺近側(cè)2mm

②背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口,。遠端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處,。

對伴極遠端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例,，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開,，骨膜下剝離,，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面,，使用1.0cm克氏針臨時固定,。

根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進行固定，對不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時固定,。

對無有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來固定,。而對于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。

C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達到相關(guān)指標,、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘,。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視,，以確保螺釘長度合適。

術(shù)后一般不需外固定,。24h后即進行掌指,、指間關(guān)節(jié)主,、被動功能鍛煉,。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時間,，一般在術(shù)后6周進行,。