作者：江蘇省人民醫(yī)院 黃智敏

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種全身性自身免疫性疾病,，最常累及皮膚、腎臟,、關(guān)節(jié),、心臟和漿膜表面。女性比男性更常見（9：1）,，發(fā)病通常是10~30歲,。

狼瘡性腎炎（LN）根據(jù)國際腎臟學(xué)會/腎臟病理學(xué)會（ISN/RPS）分類將不同的腎小球免疫復(fù)合物模式分類：

（1）系膜沉積（Ⅰ型、Ⅱ型）,；

（2）內(nèi)皮下沉積物具有毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生或明顯的腎小球基底膜分層,，常有壞死性和新月形病變（Ⅲ和Ⅳ型，局灶性和彌漫性LN）,，

（3）膜性（Ⅴ型）,。

免疫復(fù)合物沉積的部位決定了損傷反應(yīng)：系膜沉積導(dǎo)致系膜細(xì)胞增生，內(nèi)皮下沉積導(dǎo)致局灶性和彌漫性的毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生,，上皮下沉積引起足細(xì)胞反應(yīng),。腎內(nèi)免疫復(fù)合物也可能沉積在腎小球外的部位。血管病變多種多樣,，包括無并發(fā)癥的血管沉積和血栓性微血管病變,，后者更常見并發(fā)存在于局灶性或彌漫性LN。

Ⅰ型——輕微病變性LN：小球基本正常，無其他特殊病變,?？赡転槠渌徒?jīng)過治療后轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥汀?/span>

Ⅱ型——系膜增生性LN：表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生和系膜區(qū)擴(kuò)大，但沒有毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生,、組織學(xué)上明顯的免疫沉積,、新月體或與活動性病變相關(guān)的硬化。

Ⅲ型——局灶性LN：節(jié)段性或球性毛細(xì)血管內(nèi)和系膜細(xì)胞增生,，常伴有炎癥細(xì)胞浸潤,，伴有或不伴有纖維蛋白素樣壞死或新月體。腎小球常表現(xiàn)為膜增生性病變,。廣泛的內(nèi)皮下沉積導(dǎo)致“白金耳”,。大量的內(nèi)皮下沉積物膨入毛細(xì)血管腔內(nèi)，即“透明血栓”,。節(jié)段性壞死性病變,，類似于寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎（GN）的病變，常見于局灶性LN,。此外,，纖維細(xì)胞性或纖維性新月體的慢性病變和節(jié)段性腎小球硬化可能是由上述活動性病變引起的。當(dāng)病變涉及不到一半的腎小球時,，診斷為局灶性LN,。

Ⅳ型——彌漫性LN：與局灶性表現(xiàn)類似，不同的是涉及至少一半的腎小球,。Ⅲ型及IV型應(yīng)明確活動（毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生,、壞死、白金耳和/或透明血栓,、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體和間質(zhì)炎細(xì)胞的浸潤）和慢性（引起的節(jié)段性或球性腎小球硬化、纖維細(xì)胞或纖維性新月體以及小管間質(zhì)纖維化）,。

Ⅴ型——膜性LN：中晚期銀染基底膜出現(xiàn)“釘突”,，伴隨著系膜區(qū)基質(zhì)及細(xì)胞增加。當(dāng)膜性LN與增殖性LN（Ⅲ或Ⅳ型）聯(lián)合發(fā)生時,，還會出現(xiàn)其他病變,，包括新月體、纖維蛋白素樣壞死和/或毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生或與活動性病變轉(zhuǎn)歸成節(jié)段性硬化,。與膜性病變相關(guān)的足細(xì)胞損傷導(dǎo)致的節(jié)段性硬化可能很難與活動性病變轉(zhuǎn)歸的節(jié)段性硬化相區(qū)分,。毛細(xì)血管球與鮑曼包膜的楔形纖維黏附傾向于以前活動病變的轉(zhuǎn)歸。間質(zhì)纖維化可與疾病進(jìn)展有關(guān),。

Ⅵ型—嚴(yán)重硬化性LN：90%的腎小球顯示硬化而無活動性病變,。

Ⅰ型和Ⅱ型：彌漫性或球性系膜區(qū)顆粒狀沉積，“滿堂亮”提示多克隆免疫球蛋白沉積，有IgG,、IgA,、IgM、C3和C1q,，或以IgG為主,，或僅限于IgG的沉積。IgG的核染色陽性,，常常提示ANA陽性,。顆粒狀免疫復(fù)合物沉積很少累及管周毛細(xì)血管。

Ⅲ,、Ⅳ型：呈現(xiàn)“滿堂亮”改變或以IgG為主,。免疫復(fù)合物彌漫沉積在系膜區(qū)，延伸至腎小球毛細(xì)血管環(huán),，與內(nèi)皮下沉積物相對應(yīng)的塊狀,、臘腸樣或環(huán)狀沉積。也有少部分病例僅有IgG和補(bǔ)體沉積,。管周毛細(xì)血管相比較其他類型更容易出現(xiàn)顆粒樣免疫復(fù)合物沉積,，以C1q多見。顆粒樣的腎小管基底膜沉積也是常見的,，伴有漿細(xì)胞的浸潤,。另外小動脈的沉積也是常見的。

Ⅴ型：在超過一半的腎小球中,，超過一半的毛細(xì)血管袢顯示IgG為主或“滿堂亮”的顆粒狀染色,。顆粒狀免疫復(fù)合物沉積很少累及及管周毛細(xì)血管，特別是C1q染色,。常常伴有局灶性或彌漫性小管基底膜和血管顆粒沉積,，伴不同程度漿細(xì)胞浸潤。

Ⅰ型和Ⅱ型存在系膜沉積,，只有罕見或偶爾的上皮下或內(nèi)皮下沉積,。內(nèi)皮細(xì)胞管網(wǎng)狀包涵體結(jié)構(gòu)。在其他狼瘡足細(xì)胞病變的病例中,，可能會有廣泛的足突消失,，與腎病性蛋白尿相關(guān)。

Ⅲ,、Ⅳ型：由于系膜區(qū),、內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，毛細(xì)血管內(nèi)及系膜細(xì)胞增生,，內(nèi)皮細(xì)胞管網(wǎng)狀包涵體結(jié)構(gòu)（對高干擾素水平的反應(yīng)）,。可能存在分散的上皮下沉積物，涉及小于一半的腎小球和小于一半的毛細(xì)血管袢,。如果大多數(shù)腎小球和毛細(xì)血管袢顯示上皮下沉積,，應(yīng)診斷合并膜性LN（Ⅴ型）。沉積物可能表現(xiàn)出“指紋”樣亞結(jié)構(gòu)組織,。

Ⅴ型：上皮下沉積,，涉及一半以上腎小球毛細(xì)血管袢，伴有系膜沉積,，偶有內(nèi)皮下沉積,。管網(wǎng)狀包涵體可在內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿中。

局灶性或彌漫性免疫復(fù)合物GN,，通常伴有增殖性病變,，可能是由于感染、C3 GN,、膜增殖性GN,、冷球蛋白血癥、增殖性GN或C1q腎病等,，但通常缺乏“滿堂亮”且IgG為主的沉積和管網(wǎng)狀包涵體,。

狼瘡性腎炎I型（輕微病變性LN）小球基本正常（PASM染色）

狼瘡性腎炎Ⅱ型（系膜增生性LN）小球系膜細(xì)胞、基質(zhì)輕度增生,，無內(nèi)皮細(xì)胞增生及腎小球的硬化（PAS染色）

狼瘡性腎炎Ⅱ型（系膜增生性LN）系膜區(qū)顆粒樣的沉積（免疫熒光,，IgM）

狼瘡性腎炎Ⅱ型（系膜增生性LN）系膜區(qū)電子致密物的沉積（電鏡）

狼瘡型腎炎Ⅳ型（彌漫性LN），彌漫性（超過50%）腎小球累及,，伴活動性病變,。大多數(shù)腎小球有輕度系膜區(qū)擴(kuò)張和輕度節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生。一個腎小球有明顯的節(jié)段性細(xì)胞增多和小細(xì)胞新月體,，鮑曼氏膜破裂和壞死延伸到小動脈（PASM染色）

狼瘡型腎炎Ⅳ型（彌漫性LN）,，慢性伴中度間質(zhì)纖維化、腎小球硬化和纖維細(xì)胞新月體,，活動伴節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生（PAS染色）,。

狼瘡型腎炎Ⅳ型（彌漫性LN），臘腸狀毛細(xì)血管壁沉積,，外輪廓光滑，提示內(nèi)皮下沉積,，散在的小顆粒狀毛細(xì)血管壁沉積,，可能是上皮下沉積，偶有系膜沉積（免疫熒光,，IgG）,。

狼瘡型腎炎Ⅳ型（彌漫性LN），伴有上皮下和內(nèi)皮下沉積。在這張圖中沒有顯示系膜沉積,。（電鏡）

狼瘡型腎炎Ⅴ型 Ⅲ型（膜性 局灶性LN）,，沿腎小球基底膜上有釘突（紅色、藍(lán)色箭頭）,，雙軌和早期新月體形成（銀染）,。

狼瘡型腎炎Ⅴ型（膜性LN），彌漫性顆粒狀沿著毛細(xì)血管環(huán)和系膜區(qū)染色（免疫熒光,，IgG）,。

狼瘡型腎炎Ⅴ型（膜性LN），大量上皮下電子致密物沉積,，少量系膜區(qū)沉積（藍(lán)色箭頭）（電鏡）

狼瘡型腎炎Ⅴ型（膜性LN）,，大量上皮下電子致密物沉積，內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可見管網(wǎng)狀包涵體（藍(lán)色箭頭）（電鏡）