編者按：今日,，第71屆歐洲心臟病學(xué)學(xué)會年會（ESC 2023）在荷蘭阿姆斯特丹順利開幕。本次大會的主題定為：戮力同心,，保護(hù)心臟（Joining forces to protect the heart）。大會首日,，2023 ESC急性冠狀動脈綜合征管理指南（2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes）在官網(wǎng)發(fā)布,。ESC指南全世界矚目，近年6部指南里程碑如下,，本次指南開創(chuàng)先河首次不區(qū)分STEMI和NSTE ACS整體撰寫,，具有劃時代意義。

該指南包括24章，本文對第6章抗血栓治療和第13章的降脂部分進(jìn)行詳細(xì)解讀,。

01,、新增抗栓推薦

02,、急性期和血運(yùn)重建后維持抗血栓治療

抗血小板藥物在ACS治療的急性期起關(guān)鍵作用，抗血小板治療方案的選擇應(yīng)考慮患者的出血風(fēng)險,。高出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（ARC-HBR）詳細(xì)介紹了與出血風(fēng)險升高相關(guān)的因素,，一個主要或兩個次要ARC-HBR風(fēng)險因素的存在表明HBR。ACS患者PCI后抗血小板治療為強(qiáng)制性,，無論支架類型如何,，除非有禁忌癥，否則通常建議采用由強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）和阿司匹林組成的默認(rèn)12個月DAPT,。氯吡格雷可在某些HBR患者中優(yōu)選使用（例如≥1個主要或≥2個次要ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)）,。此外，老年患者（例如≥70歲）可考慮使用氯吡格雷,。對于接受PCI的ACS患者,，應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷而非替格瑞洛。默認(rèn)的DAPT持續(xù)時間12個月,，可以縮短（<12個月）,、延長（>12個月）或轉(zhuǎn)換（切換DAPT、DAPT降級）,。具體如下圖,。

圖1. 沒有口服抗凝指征的ACS患者推薦的默認(rèn)抗血栓治療方案

03,、降低ACS患者12個月內(nèi)出血風(fēng)險的替代抗血小板策略

為了降低ACS患者的出血風(fēng)險,，ACS患者12個月DAPT默認(rèn)策略的替代方案包括將DAPT持續(xù)時間縮短至1或3~6個月（取決于出血和缺血風(fēng)險的平衡）和降級DAPT從基于普拉格雷/替格瑞洛的DAPT到基于氯吡格雷的DAPT。

3.1 縮短DAPT療程

指南引用TWILIGHT,，TICO,，STOPDAPT-2-ACS，MASTER DAPT等研究證明了縮短DAPT的可行性,。

3.2 強(qiáng)效P2Y12抑制劑降級為氯吡格雷

由于出血并發(fā)癥（或擔(dān)心出血）或非出血性不良反應(yīng)（例如替格瑞洛引起的呼吸困難,，過敏反應(yīng)）和經(jīng)濟(jì)因素，在口服P2Y12受體抑制劑之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換并不少見,。因此,，在部分患者中可考慮在口服P2Y12受體抑制劑之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。ACS患者的P2Y12受體抑制劑降級被認(rèn)為是默認(rèn)治療方案的替代策略,，以降低出血事件風(fēng)險,。TROPICAL-ACS，POPular Genetics,，TOPIC,，TALOS-AMI和HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS等研究支持了此替代策略。

圖2. ACS后12個月內(nèi)降低出血風(fēng)險的抗血小板治療轉(zhuǎn)換策略總結(jié)

04、急性冠脈綜合征抗血小板和抗凝治療推薦

05、長期抗血栓治療推薦

06、需要口服抗凝藥物的患者的抗血小板治療

07、降脂治療

在ODYSSEY OUTCOMES試驗中，PCSK9抑制劑alirocumab的治療早在ACS后1個月就開始了,。PCSK9抑制劑已被證明可安全有效降低ACS住院患者的LDL-C,。基于阿利西尤三期心血管結(jié)局研究證據(jù)，結(jié)合PCSK9抑制劑長期獲益的試驗數(shù)據(jù)和ACS后早期降低LDL-C重要性的觀察數(shù)據(jù),，本次ESC急性冠脈綜合征指南明確提出,，對于入院前接受他汀類藥物和依折麥布治療但LDL-C未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)在ACS住院期間開始PCSK9抑制劑治療,。

在ACS患者降脂推薦路徑中,，指南明確提出：在所有情況下，應(yīng)在每次治療或劑量調(diào)整后4~6周重新評估血脂水平以確定是否達(dá)標(biāo),，并檢查安全性問題,；然后相應(yīng)調(diào)整治療方案。如在ACS后4~6周單用他汀類藥物的最大耐受劑量LDL-C仍未達(dá)標(biāo),，建議增加依折麥布,。對于接受最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布治療但仍未達(dá)標(biāo)的患者，建議開始PCSK9抑制劑治療,。I類推薦。

總 結(jié)

ACS患者的長期管理至關(guān)重要,，包括積極抗栓和降脂,。新指南更加關(guān)注出血風(fēng)險，P2Y12受體抑制劑在ACS治療中地位相較于阿司匹林逐漸增強(qiáng),，后者已無可奈何花落去,。雙聯(lián)抗血小板治療仍是ACS患者二級預(yù)防的基石，12個月的時長沒有被撼動,。為了降低出血風(fēng)險,，ACS患者可采用降階策略即從強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑轉(zhuǎn)換為氯吡格雷，或縮短DAPT 時長后早期優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑單藥治療,。在高缺血風(fēng)險且無高出血風(fēng)險的患者中,，考慮延長DAPT。OAC患者氯吡格雷DAPT是唯一選擇,。

基于阿利西尤單抗ODYSSEY OUTCOMES心血管結(jié)局研究證據(jù),，新型降脂藥物PCSK9抑制劑的推薦地位得到進(jìn)一步提升，體現(xiàn)在指南指出使用常規(guī)降脂藥物不達(dá)標(biāo)患者可在院內(nèi)起始PCSK9抑制劑治療,。

本部指南更加精細(xì)化,，個體化，對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義,，相信未來會影響各個國家的指南更新,！