1 胎盤輸血方式

1.2   臍帶擠壓  指在斷臍或者不斷臍的狀態(tài)下,，將至少20～30cm長度的臍帶以10cm/s速度自胎盤端向新生兒端輕柔的擠壓過程，持續(xù)3～4次［6］,。UCM被認(rèn)為是DCC有效的替代方式,，UCM可以使新生兒特別是早產(chǎn)兒獲得更早的新生兒團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇。目前,，尚無確切證據(jù)指向UCM具有危害性,，無論是UCM還是DCC，均可提高新生兒血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積、降低氧需求,、降低腦出血風(fēng)險(xiǎn),、降低死亡率［7］。

1.3   宮外胎盤  輸血指在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤與胎兒同時(shí)娩出,，將胎盤置于新生兒心臟上方40～50cm的位置,，持續(xù)數(shù)分鐘,，并同時(shí)給予新生兒持續(xù)正壓通氣［8］,。1965年首次報(bào)道將胎兒和胎盤同時(shí)娩出的技術(shù)，但并未進(jìn)行進(jìn)一步的推廣和評估,，因此目前能夠檢索到的文獻(xiàn)也較少,。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比,，保留羊膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)（將羊膜囊,、胎盤、臍帶和胎兒一起娩出的技術(shù)）可降低早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率,，減少對早產(chǎn)兒的機(jī)械性損傷［9］,。Mcadams等［8］的一項(xiàng)回顧性研究首次報(bào)道將EPT應(yīng)用于胎齡＜32孕周的早產(chǎn)兒，與DCC或UCM結(jié)束后開始持續(xù)正壓通氣的早產(chǎn)兒相比無明顯不利影響,，兩組新生兒結(jié)局（包括腦室內(nèi)出血,、支氣管肺疾病的發(fā)生率及紅細(xì)胞輸注發(fā)生率）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且更便于對早產(chǎn)兒開展呼吸支持,，是早產(chǎn)兒進(jìn)行胎盤輸血的有利替代方案,。但是該項(xiàng)研究為回顧性、單中心研究,，還需要大樣本,、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2 DCC 與UCM的比較

3 胎盤輸血量

4 禁忌證

5 新生兒預(yù)后

5.1   死亡率   總體來講,，與ICC相比,，DCC降低了早產(chǎn)新生兒死亡率,。對于近足月兒或足月兒,，DCC與降低死亡率無關(guān)。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會提出延遲臍帶結(jié)扎有利于提高生存率,，但尚未強(qiáng)制執(zhí)行［13-14］,。延遲臍帶結(jié)扎降低早產(chǎn)兒死亡率的原因尚不清楚。Mercer等［15］提出,，胎盤輸血所增加的血容量,，可使新生兒血管灌注增加，從而觸發(fā)機(jī)械刺激誘導(dǎo)的電生理活動,，促進(jìn)器官特異性內(nèi)皮細(xì)胞信號,，這對細(xì)胞的正常增殖、修護(hù)至關(guān)重要,。血容量的增加也可能增加孕激素水平和肺動脈壓力,，從而提高新生兒存活率。

5.2   血紅蛋白,、紅細(xì)胞壓積及輸血   大多數(shù)研究表明,，DCC可提高血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平,，減少新生兒期輸血治療,。新生兒期輸血治療增加早產(chǎn)兒患病及死亡的發(fā)生率，DCC能安全有效地通過增加新生兒起始血容量減少早產(chǎn)兒輸血量和避免輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。Fogarty等［1］認(rèn)為DCC可導(dǎo)致無輸血要求的新生兒發(fā)生紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積＞0.65）的概率增加,。

5.3   血流動力學(xué)改變   DCC的新生兒有血壓升高的趨勢。但由于缺乏分娩后1 h內(nèi)血壓數(shù)據(jù),，DCC對心血管的直接影響尚不清楚,，早期血壓值與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的相關(guān)性也不確切。

5.4    腦室內(nèi)出血   目前，關(guān)于DCC和腦室內(nèi)出血相關(guān)的研究,，未對腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,。一些研究顯示，DCC對任何類型的腦室內(nèi)出血均具有保護(hù)作用,，暫無研究顯示不同臍帶管理策略對嚴(yán)重腦室內(nèi)出血影響的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。DCC 減少腦室內(nèi)出血的機(jī)制尚不清楚［15-18］。研究推測,，較高的血壓和緩慢降低的肺血管阻力限制了導(dǎo)管分流,，從而腦血流波動較小，減少腦室內(nèi)出血的發(fā)生,。

5.5   高膽紅素血癥   延遲臍帶結(jié)扎的新生兒膽紅素峰值略有升高,，但目前沒有證據(jù)表明DCC增加光療或換血治療率。

5.6   臍帶血?dú)?/strong>   延遲斷臍對早產(chǎn)兒臍帶血?dú)獾挠绊懮胁?span>清楚［19］,。2020年的一項(xiàng)研究中得出結(jié)論,，在經(jīng)陰道分娩的健康、足月,、單胎新生兒中,，DCC與ICC對臍帶血酸堿平衡的影響臨床意義不顯著［14］。DCC相關(guān)的臍帶血?dú)鈖H值稍低,，但仍在正常參考范圍內(nèi),。關(guān)于DCC對剖宮產(chǎn)時(shí)臍帶血?dú)庥绊懙难芯坑邢蕖Ｔ诮?jīng)陰道分娩或經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)分娩的足月新生兒隊(duì)列中,，DCC 3min與ICC的臍帶血?dú)庀啾容^,，動脈血pH 值、HCO3-及剩余堿顯著降低,。經(jīng)剖宮產(chǎn)DCC比經(jīng)陰道分娩DCC的新生兒二氧化碳分壓和乳酸含量增加［20］,。

5.7   出生后心率及氧飽和度   DCC對新生兒心率和血氧飽和度可能有影響。研究表明,，DCC可能促進(jìn)健康足月新生兒出生后最初幾分鐘內(nèi)的心率及血氧飽和度的穩(wěn)定［21-22］,。在陰道分娩中，DCC新生兒比ICC新生兒出生后5min和10min氧飽和度更高,。DCC作為標(biāo)準(zhǔn)的分娩操作,，隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，可制定新的新生兒心率和血氧飽和度參考范圍,，以指導(dǎo)復(fù)蘇工作,。

5.8   神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期影響   目前，關(guān)于DCC對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遠(yuǎn)期影響缺乏可靠數(shù)據(jù),。一項(xiàng)針對足月妊娠的隨訪研究表明,，DCC與ICC相比,，4歲男孩（但不包括女孩）在精細(xì)運(yùn)動和個(gè)人社會領(lǐng)域、情商中得分更高［23］,。另一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨訪研究表明,，與ICC組相比，DCC組新生兒左右內(nèi)囊,、右頂葉,、枕骨以及前額葉皮層腦白質(zhì)增加［24］。盡管這些隨訪研究證實(shí)了DCC的潛在益處,，但缺乏對高危早產(chǎn)兒和足月新生兒更深入的長期隨訪研究,。

6 孕產(chǎn)婦影響

7 特殊情況

7.1   母兒血型不合——新生兒溶血病   新生兒溶血病是一種同種免疫疾病,，以發(fā)生溶血,、膽紅素水平升高為主要病理生理表現(xiàn),。為防止核黃疸的發(fā)生，光療效果不佳的高膽紅素血癥需要換血治療,。對于具有新生兒溶血性疾病風(fēng)險(xiǎn)者,，胎盤輸血的處理方案循證證據(jù)有限。Gomersall等［26］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評估了DCC的風(fēng)險(xiǎn)和益處,，該研究涉及72例因胎兒貧血需接受宮內(nèi)輸血的新生兒,，與ICC相比，DCC的新生兒在出生后1 h內(nèi)血紅蛋白較高,，產(chǎn)后輸血治療率較低,，兩組之間在膽紅素峰值水平、光療率或總光療時(shí)間沒有顯著差異,。初步研究表明,，DCC對新生兒溶血病有利，但仍需進(jìn)行大型的多中心研究佐證,。

7.2   多胎妊娠   尚無關(guān)于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎DCC利弊相關(guān)的研究,。因?yàn)殡p絨毛膜雙胎各自有單獨(dú)的胎盤，所以DCC可行,。雖然大多數(shù)單絨毛膜雙羊膜雙胎沒有合并雙胎輸血綜合征,，但目前無研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)胎盤輸血處理方案,，且理論上存在血流動力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，故在已知或疑似雙胎輸血綜合征的單絨毛膜雙胞胎中不推薦DCC,。

7.3   胎兒生長受限（fetal growth restriction,，F(xiàn)GR）  無論是早產(chǎn)還是足月新生兒，胎兒生長受限新生兒比適于胎齡兒的發(fā)病率,、死亡率更高,。關(guān)于FGR延遲臍帶結(jié)扎的研究有限。由于DCC可能增加紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生,，臨床上FGR不推薦DCC,。但在一項(xiàng)針對胎齡＜34孕周的胎兒生長受限早產(chǎn)兒的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，與ICC（≤10s）相比,，DCC（≥60s）新生兒外周血CD34百分比顯著增加,，CD34是干細(xì)胞水平的標(biāo)志。DCC新生兒出生后1 h和2個(gè)月齡時(shí)血紅蛋白水平顯著升高,、膽紅素峰值升高但無需增加光療,、住院期間給氧時(shí)間縮短以及紅細(xì)胞增多癥無顯著增加［27］。

7.4   先天性心臟病   一項(xiàng)包含260項(xiàng)研究的Meta分析,，涵蓋了2010—2017年共130 758 851例活產(chǎn)兒,，其中先天性心臟病發(fā)病率為0.94%［28］。圍生期臍帶管理可能影響出生結(jié)局,。理論上,，紫紺性心臟病的新生兒可以通過DCC增加血容量和紅細(xì)胞壓積，增加攜氧量和改善血流動力學(xué),。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,，對于需出生后1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療的嚴(yán)重先天性心臟病的足月新生兒，DCC組比ICC組出生后72h內(nèi)紅細(xì)胞壓積增加,，住院期間輸血率下降［29］,。先天性心臟病的發(fā)生率高，但DCC對其近期及遠(yuǎn)期獲益尚不明確,，需進(jìn)一步研究來明確在早產(chǎn)兒,、足月兒以及不同類型的先天性心臟病患兒的最佳臍帶管理策略。

7.5   極早產(chǎn)兒   可能與極早產(chǎn)兒,、需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒的病因復(fù)雜有關(guān),，大多數(shù)指南、研究都是針對足月兒或者不需要新生兒復(fù)蘇搶救的早產(chǎn)兒,，但DCC可能對極早產(chǎn)兒有益,。一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，包括胎齡22～27+6孕周出生的極早產(chǎn)兒,，出生后1min平均Apgar評分為2分,，DCC組與ICC組相比,，安全性相似，DCC組新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）時(shí)體溫更高,，出生后24h內(nèi)血壓更高,，72h內(nèi)紅細(xì)胞壓積增加，28d內(nèi)輸血次數(shù)減少［30-31］,。

7.6   妊娠期高血糖   妊娠期高血糖是最常見的妊娠并發(fā)癥之一,，增加新生兒病率和死亡率。一項(xiàng)包含80例妊娠期高血糖新生兒的隨機(jī)試驗(yàn)中,，與ICC相較,，DCC不影響新生兒低血糖的發(fā)生率或高膽紅素血癥光療率，但減少換血治療及因呼吸窘迫入NICU次數(shù)［32］,。

7.7   人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,，HIV）  HIV孕婦的藥物治療及新生兒產(chǎn)后預(yù)防性用藥均可導(dǎo)致新生兒貧血。WHO 指南建議,，在HIV 孕產(chǎn)婦中,，DCC至少1～3min，因?yàn)镈CC的好處大于HIV傳播感染風(fēng)險(xiǎn),。

8 結(jié)語