尾狀葉最早在12世紀(jì)由Sylvius在其解剖記錄中描述,。隨著對尾狀葉胚胎學(xué)來源和解剖學(xué)認(rèn)識的不斷深入，尾狀葉的范圍逐步確定,。在尾狀葉定義中,，包含了腔靜脈前方、門靜脈主干及3支肝靜脈后方的肝組織,。尾狀葉的命名方法自Healey后一共經(jīng)歷了4個(gè)主要階段,。1953年，Healey將尾狀葉定義為Spieghel葉,，分為Ⅰ段左和Ⅰ段右（Ⅰ段左代表肝中靜脈與肝右靜脈之間后方的尾狀葉組織,，Ⅰ段右代表肝右靜脈右側(cè)的尾狀葉組織）^[1]；1981年Couinaud將Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為右背側(cè)扇區(qū)b和右背側(cè)扇區(qū)d^[2],；2000年Filipponi等^[3]將Spieghel葉定義為Ⅰ段,，而將Healey的Ⅰ段左和Ⅰ段右分別定義為Ⅸ段左和Ⅸ段右，至2002年,，沿用至今的尾狀葉定義終于形成,，Ⅸ段左和Ⅸ段右分別被定義為腔靜脈旁部和尾狀突^[4]。隨著對肝臟尾狀葉的鑄型標(biāo)本和肝臟三維重建模型的不斷深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn),，以肝臟尾狀葉切跡和靜脈韌帶遺跡（Arantius管）為表面分界解剖標(biāo)志的Spieghel葉與腔靜脈旁部和尾狀突之間無論在胚胎學(xué)來源還是內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)上均有明顯區(qū)別，因此Filipponi的Ⅰ段與Ⅸ段定義仍然有其內(nèi)在解剖學(xué)基礎(chǔ)和對實(shí)際操作的指導(dǎo)價(jià)值^[5],。

尾狀葉位置深在,，與下腔靜脈、門靜脈和肝靜脈毗鄰,，其血供,、膽道及靜脈引流來源復(fù)雜，在傳統(tǒng)的開放切除手術(shù)中手術(shù)視野不佳^[4-5],，因而其細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)很難被外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并重視,。近年來腹腔鏡肝切除術(shù)逐步發(fā)展成熟^[6-7]，其獨(dú)特優(yōu)勢已被患者和外科醫(yī)生所認(rèn)同^[8],。腹腔鏡手術(shù)提供了一個(gè)尾狀葉入路的獨(dú)特的觀察角度,，其放大的影像和良好的照明，使尾狀葉的精細(xì)結(jié)構(gòu)能在術(shù)中被精確辨識并記錄^[9-10],。筆者現(xiàn)就長期積累的尾狀葉切除病例和文獻(xiàn)閱讀中獲得的尾狀葉解剖知識以及腔鏡切除技巧進(jìn)行一扼要分享,。

筆者認(rèn)為，尾狀葉解剖的特殊性在于：門靜脈與膽道/動(dòng)脈走行的不一致性,，Glisson系統(tǒng)的松散性,，門靜脈分布的不規(guī)則性，肝靜脈回流的多樣性,，膽道引流的復(fù)雜性,。以上的特性其實(shí)是相互關(guān)聯(lián)、相互重合的,，后文為了方便大家了解,，將分開闡述。但讀者在理解時(shí),，需要將他們聯(lián)系起來理解,。只要能充分理解以上特性并靈活應(yīng)用，在進(jìn)行尾狀葉及涉及尾狀葉的相關(guān)手術(shù)中就能舉一反三,、自如應(yīng)對,。

1.1   門靜脈與膽道/動(dòng)脈走行的不一致性，以及Glisson系統(tǒng)的松散性

長期以來,，對于尾狀葉的研究就發(fā)現(xiàn),，其門靜脈與膽道/肝動(dòng)脈組合并不像其他肝臟組織一樣是包含在一個(gè)Glisson鞘內(nèi)，竜崇正在其《肝臟的外科解剖》^[11]一書中也指出,，門靜脈與膽道/動(dòng)脈走行存在不一致性,，這正是尾狀葉的獨(dú)特特點(diǎn)。有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)生都會(huì)有同樣的體會(huì)：在肝門膽管癌或肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中，在肝門板頭側(cè)剪開尾狀葉向頭側(cè)發(fā)出的分支,，并不會(huì)有門靜脈的出血,，僅有肝動(dòng)脈的出血和漏膽。一般來講,，如果右后支膽道相對門靜脈為北繞型,，尾狀突及腔靜脈旁部尾狀葉膽管多匯入右后支膽管及肝門匯合部頭側(cè)肝門板，此時(shí)G1C（門靜脈至右側(cè)尾狀葉第1分支）或者G2C（門靜脈至右側(cè)尾狀葉第2分支）多半不與膽管伴行,；若右后支膽管相對門靜脈為南繞型,，G1C或者G2C多與膽管位于同一Glisson鞘內(nèi)。

左側(cè)尾狀葉門靜脈通常有兩支,，G1L（門靜脈至左側(cè)尾狀葉第1分支）和G2L（門靜脈至左側(cè)尾狀葉第2分支）相對于膽道/動(dòng)脈組合,，和門靜脈與膽道的相對位置相似，G1L及G2L位于左外側(cè),，與同一組膽道/動(dòng)脈組合位于一松散的Glisson鞘內(nèi),，可單獨(dú)解剖分離，但若仔細(xì)觀察,，仍可辨認(rèn)其Glisson鞘,。G1L與G2L相對其他尾狀葉門靜脈分支更為粗大，進(jìn)入實(shí)質(zhì)后很快分為頭腹側(cè)兩支,，其供應(yīng)范圍也較其他尾狀葉門靜脈更廣,。

1.2   門靜脈分布的不規(guī)則性

尾狀葉門靜脈按照竜崇正的分類法，由左至右可模式化分為a,、b,、c、d 4支,，對應(yīng)G2L,、G1L、G1C和G2C,，要理解Ⅰ段和Ⅸ段在流域上的不同及其解剖學(xué)的獨(dú)立性,，就需要理解尾狀葉切跡/Arantius管作為表面標(biāo)志對尾狀葉門靜脈流域的指示作用。

在Ⅰ段和Ⅸ段之間,，門靜脈供血有兩種情況：① 在尾狀葉切跡/Arantius管以左,，通常由G1L和G2L門靜脈供血，以右由G1C和G2C供血,，兩者之間的尾狀葉切跡/Arantius管類似左右肝之間的Cantlie線,；② 如果兩者之間門靜脈血供有重合，一定是左邊的G1L和G2L跨越尾狀葉切跡/Arantius管向右側(cè)的腔靜脈旁部供血,，而且有趣的是,，跨越尾狀葉切跡/Arantius管的門靜脈會(huì)很快在G1L和G2L根部發(fā)出向右的分支（圖1a和1b）,。與Cantlie線對應(yīng)中肝靜脈類似，尾狀葉切跡/Arantius管在深部對應(yīng)的是尾狀葉固有靜脈^[12-13],。

圖1　示尾狀葉的兩種門靜脈分支

a：獨(dú)立的尾狀突門靜脈分支,；b：由腔靜脈旁部門靜脈分支發(fā)出的尾狀突門靜脈分支

1.3   尾狀葉靜脈回流的多樣性

尾狀葉肝靜脈可分為4種類型：尾狀葉固有靜脈、肝短靜脈,、向前引流入中肝或右肝靜脈的小分支以及尾狀突靜脈（圖2）,。其中的尾狀葉固有靜脈及尾狀突靜脈也被認(rèn)為是最重要的兩支尾狀葉靜脈回流^[14-15]。

圖2　示尾狀葉的肝靜脈系統(tǒng)

尾狀葉固有靜脈較多數(shù)肝短靜脈粗大,，在Spieghel葉和腔靜脈旁部之間的節(jié)段間平面上走行，引流這兩個(gè)亞節(jié)段的血液,，于下腔靜脈左前外側(cè)表面的中部匯入下腔靜脈,；尾狀突靜脈自肝右部經(jīng)尾狀突下方的肝實(shí)質(zhì)匯入下腔靜脈。尾狀突靜脈一度被認(rèn)為可作為尾狀突和右后葉之間的解剖標(biāo)志,，但筆者在實(shí)際操作中,，發(fā)現(xiàn)其過于細(xì)小，難以追蹤,，很難作為解剖標(biāo)志加以利用,。

1.4   尾狀葉膽道的分布

尾狀葉膽道的分布如前文所述，與右后支膽道的走行方式有關(guān),。膽道的引流主要位于肝門板前方,，由于北繞型右后膽管占人群中的大多數(shù)，因此引流入右后支膽管及左右匯合部的膽管數(shù)量較引流入左側(cè)的更為發(fā)達(dá)（圖3）^[16-19],。

圖3　示尾狀葉的膽道引流

a：尾狀葉右-左交叉引流入左肝管,；b：尾狀葉左-右交叉引流入右后肝管；CP：尾狀突,；PC：腔靜脈旁部,；SP：Spieghel 葉

尾狀葉膽管分布方式的最大意義體現(xiàn)在施行肝門膽管癌根治術(shù)時(shí)，判斷切除尾狀葉的重要性,，以及在進(jìn)行半肝切除時(shí),，離斷肝門板之后漏膽的來源?！八心懝茏儺惥l(fā)生于肝門板內(nèi)”,，記住這句話，有助于在離斷肝門板時(shí)警惕誤傷的發(fā)生,。

在肝門板的頭側(cè),，經(jīng)常有一支垂直向上走行的粗大膽管分支，這一分支可走行至第二肝門處,，而后向腹側(cè)走行引流Ⅷ段,。竜崇正稱之為Ⅷ段內(nèi)側(cè)支^[11],。辨認(rèn)這一分支的要點(diǎn)在于其永遠(yuǎn)在中肝靜脈背側(cè)走行。

正常尾狀葉占肝臟體積的9%～12%,，單獨(dú)的全尾狀葉切除術(shù)前常規(guī)評估與其他肝臟切除并無太大差異。需要注意的是,，單獨(dú)的全尾狀葉切除需要評估病變的具體位置,、大小、性質(zhì)和質(zhì)地,。過大的腫瘤可能造成第三肝門游離,、實(shí)質(zhì)離斷困難；膽管細(xì)胞癌可能侵犯肝靜脈,、腔靜脈及Glisson鞘,，容易造成腫瘤殘留；質(zhì)地過軟的腫瘤可能在切除過程中破裂,。由于Ⅰ段和Ⅸ段在門靜脈流域上的獨(dú)立性,，單獨(dú)的Ⅰ段和Ⅸ段切除實(shí)質(zhì)上也可被視為解剖性切除。使用術(shù)前三維重建可以清楚地顯示尾狀葉腫塊與周圍血管的密切關(guān)系,，有助于手術(shù)的規(guī)劃和實(shí)施^[20-22],。但需要注意的是，三維重建實(shí)際上是基于二維圖像的“減法”,，其實(shí)際信息少于二維圖像,，雖然有助于直觀理解，但結(jié)合二維圖像進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃是肝臟外科醫(yī)師必備的能力,。在患者客觀條件不利于實(shí)施單獨(dú)尾狀葉切除時(shí),，應(yīng)及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，聯(lián)合部分肝切除有利于保證切緣及手術(shù)安全性,。

由于篇幅所限,，本部分僅討論單獨(dú)的全尾狀葉切除。

3.1   患者體位,、主刀醫(yī)師及助手位置,、氣腹壓、中心靜脈壓及Trocar布局

單獨(dú)的全尾狀葉切除,，各中心依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣不同,，采取的體位和Trocar布局均有所不同，主刀右側(cè)站位和分腿-主刀中間站位均可^[23-30],。筆者習(xí)慣于右側(cè)站位,，其優(yōu)點(diǎn)在于左側(cè)的尾狀葉游離更為方便。建立氣腹后,，依據(jù)患者體型,，通常經(jīng)過臍上或臍下12 mm的Trocar置入攝像頭,，患者取反Trendelenberg體位，向左側(cè)傾斜旋轉(zhuǎn)30°,，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,，中心靜脈壓控制為4～6 mmHg，在腔鏡下另置入4～5個(gè)Trocar作為操作孔,。目前操作孔位置沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化,，根據(jù)尾狀葉病變情況及主刀醫(yī)師習(xí)慣各有不同，主操作孔一般位于右側(cè)腋中線,，其余操作孔根據(jù)實(shí)際需要可靈活調(diào)整,。

3.2   腹腔鏡尾狀葉切除入路方式

單獨(dú)的腹腔鏡全尾狀葉切除入路有：左側(cè)入路、右側(cè)入路,、混合入路和前入路^{[25-27, 31-34]},。左側(cè)入路是指完全從左側(cè)進(jìn)行第三肝門的游離和肝組織的離斷，右側(cè)入路則反其道而行之,，前入路是指劈開肝臟實(shí)質(zhì)后進(jìn)行尾狀葉的切除。具體方法依據(jù)膈下體腔的大小,、肝硬化的程度,、肝臟翻轉(zhuǎn)及第三肝門解剖的難易程度而定。在實(shí)際操作中,，不能拘泥于某一特定入路,，主要原則是在肝臟翻轉(zhuǎn)和游離時(shí)能獲得充分的管道分離間隙和張力，才能在狹小的空間內(nèi)游刃有余,，進(jìn)行細(xì)致準(zhǔn)確的操作,。

3.3   腹腔鏡尾狀葉切除時(shí)的腔鏡器械選擇

目前主流的腹腔鏡下肝臟離斷器械包括超聲刀和超聲吸引器^{[15, 26-27, 30]}，止血器械包括雙極類器械和射頻止血器械^[35],。筆者在止血時(shí)更偏向使用等離子止血裝置,，該裝置具有止血凝閉效率高、速度快和煙霧小的優(yōu)勢,，可大大縮短手術(shù)時(shí)間,。

3.4   腹腔鏡尾狀葉切除的手術(shù)步驟

以下以左右聯(lián)合入路為例簡單描述腹腔鏡全尾狀葉切除的操作步驟及要點(diǎn)。

3.4.1   肝臟的游離

全尾狀葉切除一般要求做肝臟的完整游離,，筆者一般先離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶,，至鐮狀韌帶與左右冠狀韌帶移行部后轉(zhuǎn)向左側(cè)冠狀韌帶，直至離斷左側(cè)三角韌帶,，將左肝完全游離,。而后分離右側(cè)冠狀韌帶至腔靜脈表面，顯露腔靜脈陷凹,，而后游離至右冠狀韌帶至腔靜脈右側(cè)緣以遠(yuǎn),。助手抬起右肝,，主刀游離肝腎韌帶至其與右三角及冠狀韌帶移行部，而后由右肝側(cè)面游離右冠狀韌帶直至與腔靜脈右側(cè)已游離部匯合,。右側(cè)腎上腺的游離需由內(nèi)側(cè)起始,，必要時(shí)超聲刀離斷垂直匯合入右腎上腺靜脈的肝短靜脈，找到腔靜脈與右腎上腺之間的間隙,，依據(jù)右腎上腺與肝臟聯(lián)系的緊密程度決定是否切除部分腎上腺或完整游離,。

3.4.2   第三肝門的游離

自右側(cè)顯露腔靜脈右側(cè)緣，超聲刀或Hem-o-lok離斷肝短靜脈,，若遇粗大的右后下及右后中靜脈應(yīng)使用直線切割閉合器離斷,，避免使用Hem-o-lok或鈦夾。自足側(cè)抬起肝臟,，獲得空間后離斷右側(cè)腔靜脈韌帶,，在右側(cè)游離充分后轉(zhuǎn)向左側(cè)，抬起Spieghel葉,，離斷左側(cè)腔靜脈韌帶,，離斷左側(cè)肝短靜脈。此處應(yīng)注意位于Spieghel葉與腔靜脈旁部的尾狀葉固有靜脈,，通常比較粗大且行程較短,，沒有足夠的空間夾閉離斷，為避免強(qiáng)行離斷后肝臟側(cè)的夾子脫落出血,，可暫行夾閉控制,，等待肝臟離斷到有足夠空間后再行離斷。右肝靜脈和左/中肝靜脈是否懸吊依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣而定,，部分醫(yī)師認(rèn)為右肝靜脈懸吊有助于指示離斷線,。

3.4.3   肝臟的離斷

筆者習(xí)慣于自頭側(cè)開始肝臟的離斷，沿Arantius管背側(cè)緣平面分離肝臟實(shí)質(zhì),，在此處僅能顯露左肝靜脈根部的一小部分,，離斷位于松散Glisson鞘內(nèi)的G1L和G2L，在其深部可見與其伴行的相應(yīng)膽管/動(dòng)脈,，分別夾閉離斷,，此后沿左側(cè)Glisson鞘與Arantius管之間的連線與腔靜脈平行的面向右推進(jìn)，此時(shí)顯露臍裂靜脈和肝中靜脈背側(cè)有助于平面的準(zhǔn)確把握,，牽引Spieghel葉和Arantius管有助于顯露尾狀葉匯入這些主肝靜脈的小分支,。待左側(cè)肝實(shí)質(zhì)離斷至無法獲得良好張力時(shí)，轉(zhuǎn)向右側(cè),，沿Glisson鞘主干及右后支分離肝實(shí)質(zhì),，依次離斷G1C和G2C。由于尾狀突與右后葉之間缺乏明確指引,，可犧牲一部分右后肝組織以便于更好顯露右肝靜脈根部,，此時(shí)在肝門板頭側(cè)和Ⅶ段肝蒂頭側(cè)可顯示細(xì)小的膽管/動(dòng)脈分支,。沿這一平面推進(jìn)至右肝靜脈近根部處，轉(zhuǎn)向左側(cè)入路,，即可輕松沿右肝靜脈頭側(cè)向尾側(cè)推進(jìn),，從而完整切除尾狀葉。

3.4.4   離斷的要點(diǎn)

離斷平面盡量靠3支肝靜脈背側(cè),，可避免出現(xiàn)迷路的情況,，Ⅷ段內(nèi)側(cè)支可作為重要路標(biāo)，離斷面位于其背側(cè)提示過淺,，應(yīng)及時(shí)調(diào)整至腹側(cè),；位于肝門板的頭側(cè)的細(xì)小膽管應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免術(shù)后發(fā)生持續(xù)的中央型漏膽,；肝短血管的夾閉應(yīng)細(xì)致輕柔,，切忌粗暴；主肝靜脈的分離應(yīng)自頭側(cè)向足側(cè)推進(jìn),，避免逆血管走行的撕裂出血,。

肝臟的尾狀葉切除一直是被視為極具挑戰(zhàn)的外科手術(shù)，腹腔鏡肝切除的不斷推廣為外科醫(yī)生提供了重新審視尾狀葉這一獨(dú)特結(jié)構(gòu)的視角和方法,。腹腔鏡肝切除的獨(dú)特性也為外科醫(yī)生帶來了不同的入路和肝臟離斷方法,。要打開尾狀葉這一把“鎖”，首先需要掌握尾狀葉解剖這把“鑰匙”,。對于尾狀葉解剖的爭議也許還會(huì)持續(xù)多年，但筆者相信,，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,，三維重建技術(shù)的不斷精進(jìn)，這些存在爭議的問題最終將撥云見日,、水落石出,。

重要聲明和參考文獻(xiàn)略。