左氧氟沙星和莫西沙星是臨床上常用的氟喹諾酮類抗菌藥物,，但在臨床應用中，可能存在以下誤區(qū),，特總結,、解析如下：
誤區(qū)一：用莫西沙星治療有銅綠假單胞菌（PA）感染風險的肺炎患者
PA 是引起院內獲得性肺炎的常見革蘭氏陰性菌；其感染的高危因素包括：
4）入住 ICU 或銅綠假單胞菌感染率較高的病區(qū),；5）患者存在結構性肺病,，如囊性纖維化或支氣管擴張；6）COPD 反復加重,，需要使用激素和或抗生素治療,；值得注意的是莫西沙星并無抗 PA 活性 [1],；以上患者經(jīng)驗性抗感染治療不推薦選用莫西沙星 [2]。
1 耐藥率高：尿路感染以革蘭氏陰性菌為主,，陰性菌中又以大腸埃希菌居多 [3]；國內大腸埃希菌對莫西沙星耐藥率較高 [4]；高耐藥率決定經(jīng)驗性治療不宜選用莫西沙星,；
2 尿液中的濃度不高：泌尿系感染應選擇在泌尿系統(tǒng)濃度較高的抗菌藥物,，喹諾酮類不推薦使用莫西沙星，因為尿液中的濃度不高 [5],。
誤區(qū)三：選擇左氧氟沙星治療高齡老年感染患者喹諾酮類藥物的藥理作用決定了其具有廣譜抗菌作用,，因此臨床應用廣泛。但是相較于成年患者,，老年患者使用左氧氟沙星期間,，發(fā)生不良反應的風險及嚴重程度更高。主要表現(xiàn)為 [6][7]：1）肌腱斷裂的風險更高,，尤其是合并使用糖皮質激素的老年患者,。如果出現(xiàn)肌腱炎或肌腱斷裂的任何癥狀，建議停止使用左氧氟沙星,。
2）嚴重肝毒性反應風險更高,，患者有肝炎癥狀或指征應馬上停用左氧氟沙星。3）QT 間期延長風險更高,，尤其是患者已有低鉀血癥,，或聯(lián)合使用其他可以導致 QT 間期延長的藥物,，如胺碘酮等,，此類情況下應避免使用左氧氟沙星。4）伴有腎功能不全的老年患者慎用,，因為此類患者在常規(guī)劑量下可能出現(xiàn)持續(xù)性的高血藥濃度,，不良反應風險相對較高。
綜上：高齡患者在使用左氧氟沙星之前應該充分了解其藥效/不良反應特性,，權衡獲益和風險后,，謹慎選擇使用（1~3 點同樣使用于莫西沙星）。誤區(qū)四：莫西沙星用于既往有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾病的患者
既往有癲癇或其他 CNS 疾病的患者,，莫西沙星會使風險增加,，如導致癲癇發(fā)作傾向或發(fā)作閾值降低；這些反應可能發(fā)生在第一次用藥后 [8],。一項針對莫西沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的系統(tǒng)評價研究結果顯示：莫西沙星的中樞系統(tǒng)不良反應多發(fā)生于高齡患者,、用藥后 30 min~3 d[9]。
誤區(qū)五：遇到肺炎患者,，常規(guī)將左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)合 β 內酰胺類抗生素治療
基于氟喹諾酮類藥物廣泛使用誘發(fā)耐藥性以及不良反應方面的考慮,，Uptodate 并不推薦 CAP 首選喹諾酮類藥物單藥或聯(lián)合其他類抗生素治療 [10]。
對于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,，無合并癥,、年齡較輕、近期無抗生素用藥史,、無基礎疾病,、僅需在門診治療的成人患者,，經(jīng)驗性抗感染方案需要重點覆蓋肺炎鏈球菌，推薦 β-內酰胺類藥物,，首選阿莫西林/阿莫西林克拉維酸鉀,；盡管有非典型病原體感染的可能性，但美國胸科學會/美國感染學會（ATS/IDSA）并不推薦上述患者經(jīng)驗性覆蓋非典型病原體 [11],。Uptodate 方案略有差異,，對于體健、65 歲以下,、近期未使用抗生素的 CAP 患者,，推薦使用 β-內酰胺類阿莫西林聯(lián)合一種大環(huán)內酯類 [10]。
國內 CAP 指南推薦可在門診治療的輕癥 CAP 患者使用青霉素類,、一二代頭孢菌素,、大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類，對于需要住院的 CAP 患者,，推薦單用 β-內酰胺類,，或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素,、大環(huán)內酯類,，或單用呼吸喹諾酮類 [12]。
綜上,，無論國內還是國外,，常規(guī)將左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)合 β 內酰胺類抗生素治療有待商榷中。誤區(qū)六：將莫西沙星/左氧氟沙星作為初始治療,，用于不排除結核感染的肺炎患者
氟喹諾酮類藥物具有抗結核分支桿菌活性：《ATS/CDC/ERS/IDSA 臨床實踐指南：耐藥結核病治療》將莫西沙星列為治療耐藥結核 A 組的核心藥物 [13],。我國《耐藥結核病化學治療指南 (2019 年)》[14] 將氟喹諾酮類藥品列為耐藥結核病治療的重要藥物。臨床上有結核分支桿菌感染風險,，但尚未對結核感染進行排除的患者,，不宜經(jīng)驗性使用莫西沙星/左氧氟沙星；原因在于氟喹諾酮類藥物的抗結核作用,，可能導致結核診斷延遲,、耐藥性增加以及結核治療結局不良 [10]。
誤區(qū)七：將莫西沙星/左氧氟沙星用于兒童,、孕婦及哺乳期婦女
表 3 左氧氟沙星/莫西沙星在特殊人群中的應用 [6][8]a. 左氧氟沙星：18 歲以下患者禁用,，但用于炭疽吸入后保護除外。盡管有新的研究似乎在弱化氟喹諾酮類藥物對兒童骨骼的影響,，但是美國 FDA 目前批準用于兒童的適應癥依然有限,，僅用于治療有并發(fā)癥的泌尿系感染和腎盂腎炎，以及吸入性炭疽的預防和治療 [15]。
鑒于此,，莫西沙星/左氧氟沙星一般應該禁用于 18 歲以下兒童,，特殊病情需要用藥者，應告知屬于超說明書用藥,，在充分知情同意下使用,。
b. 左氧氟沙星：說明書明確指出妊娠期為「禁用」，但也提到「僅當對胎兒的潛在獲益大于風險時才考慮使用」,。
c. 左氧氟沙星：說明書明確指出哺乳期為「禁用」,，但也提到「僅在對哺乳母親潛在獲益大于風險時才考慮使用，但要暫停哺乳」,。
誤區(qū)八：給既往診斷重癥肌無力的患者使用莫西沙星/左氧氟沙星由于氟喹諾酮類藥物有一定的神經(jīng)肌肉阻滯作用,，用于重癥肌無力患者，可加重肌無力癥狀 [6][8] 或誘發(fā)肌無力危象 [16],。目前已有重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥物出現(xiàn)死亡,、呼吸衰竭而需要輔助機械通氣的案例報道。國內外說明書均屬于黑框警告 [6][8][17],。
誤區(qū)九：給正在使用氨茶堿,、華法林等藥物的患者使用莫西沙星/左氧氟沙星
左氧氟沙星和莫西沙星與諸多藥物存在相互作用，臨床應用時應予以關注,。具體相互作用如下：
表 4 左氧氟沙星/莫西沙星與其他藥物的相互作用 [6][8]d. 影響口服吸收是指使用莫西沙星,、左氧氟沙星口服制劑以及其他口服制劑同時使用可能發(fā)生相互作用；注射劑雖然不存在吸收干擾,，但是應該避免同一靜脈通道滴注,。
綜上所述,，鑒于氟喹諾酮類藥物臨床使用的有效性,、抗菌廣譜性以及使用方便性（免皮試），其臨床應用較為廣泛,。但是也應該注意喹諾酮類藥物的不良反應特點,、部分細菌的高耐藥性、特殊人群的用藥安全甚至是藥物體內代謝特點都是選用本類藥物時需要考慮的問題,。臨床宜充分權衡獲益和風險,，合理選用氟喹諾酮類類藥物。 本文審核：蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 副主任藥師 汪慶飛
丁香園呼吸時間長期征稿
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