神經(jīng)介入在學科發(fā)展中扮演角色愈加重要,，如何保障腦卒中神經(jīng)介入手術患者圍手術期安全及提高預后,，是腦血管病大夫關切問題?？寡“寮翱寡ㄋ幬锸俏覀兊牡昧χ种?，但這些藥物在神經(jīng)介入圍手術期如何使用？用那一類/幾類藥物,？不同藥物之間如何切換,？神經(jīng)介入外科學會（ Society of NeuroInterventional Surgery, SNIS ）2023年更新了指南。浪潮聯(lián)盟取栓論壇組織愛好者進行了翻譯,。上及中部分已推送,，本期為全文最后一期。

摘要 

結果(1-7條建議上期已分享）(8）有癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾?。↖CAD )的患者在神經(jīng)介入治療后應繼續(xù)進行雙抗（lla級,，B-NR水平）。(9）在 ICAD 的神經(jīng)介入治療后,， 雙抗應持續(xù)至少3個月,。在沒有新的中風或短暫性腦缺血發(fā)作癥狀的情況下，可以根據(jù)個體患者的出血與腦缺血的風險考慮恢復到單抗（ Ilb 級,， C - LD 水平） ,。(10）接受頸動脈支架植入術（ CAS ）的患者應在術前和術后至少3個月接受雙抗治療（ Ila 級， B - R 水平）。推薦11：對于急性大血管閉塞缺血性卒中治療期間進行CAS的患者,，可以合理地給予靜脈或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12受體拮抗劑的負荷劑量,，然后維持靜脈輸注或口服給藥，以預防支架血栓形成,，無論患者是否接受溶栓治療（ Ilb 級,， C - LD 水平)。(12）對于CVST患者,，抗凝治療以普通肝素為一線治療,；盡管進行了內(nèi)科治療在臨床惡化的情況下，可以考慮血管內(nèi)治療（IIa類,，B-R級）,。

正文 接上期

顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病治療 

顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病（ICAD）的治療一直在不斷發(fā)展,。傳統(tǒng)上采用藥物治療,，但越來越多地考慮采用補充性血管內(nèi)治療，如血管成形術和支架置入,。在2005年之前,，ICAD的藥物治療通常包括華法林抗凝治療。然而,，2005年的WASID試驗表明,，高劑量阿司匹林在預防中風的主要結果方面與華法林不相上下，并且與出血和死亡等不良事件明顯較少相關,。這一試驗的結果導致優(yōu)先選擇使用抗血小板藥物治療ICAD病變,。2015年的CHANCE試驗顯示,，使用阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板治療組比單獨使用阿司匹林的組患者患血栓栓塞事件更少,。從那時起，雙重抗血小板治療在ICAD治療中變得普遍,，但仍需要更多研究來證明其療效,，特別是與新型抗血小板藥物的比較。

建議8：對于有癥狀的ICAD患者,，在神經(jīng)介入治療后應繼續(xù)使用雙重抗血小板治療以預防二次卒中（IIa級,，B-NR級）

盡管早期數(shù)據(jù)顯示支架治療ICAD導致更高的發(fā)病率和死亡率，但對于在藥物難治性ICAD中的治療需求,，最近的試驗為開展了新的試驗鋪平了道路,。雖然新的試驗可能允許在ICAD中對目前抗血小板藥物治療方案進行變化，但大多數(shù)接受球囊成形術和/或支架置入治療的患者在手術前后仍維持雙重抗血小板治療,。術中可能靜脈給予肝素以減少血栓栓塞事件的風險,。雖然血管成形術±支架置入可能改善受影響血管的疾病控制，但沒有證據(jù)表明神經(jīng)介入會改變對抗血小板治療的需求。來自非隨機研究的數(shù)據(jù),，如WEAVE試驗（Wingspan支架系統(tǒng)后市場監(jiān)測）,，對術后抗血小板治療提供了指導。該試驗是FDA要求的一個后市場監(jiān)測注冊數(shù)據(jù)庫,，旨在評估Wingspan支架系統(tǒng)治療有癥狀ICAD的圍手術期安全性,。在該試驗中，圍手術期并發(fā)癥率相對較低,，為2.6%,。采用的雙重抗血小板治療方案是在支架置入前7-10天使用阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑，然后在支架置入后90天繼續(xù)使用,，并在90天后轉換為單獨使用阿司匹林,。這個方案與其他顱內(nèi)支架置入術中所使用的方案相似，并被認為是ICAD治療中可以接受的做法,。

建議9：在神經(jīng)介入治療頸內(nèi)動脈狹窄（ICAD）后,，應繼續(xù)使用雙抗至少3個月。在沒有新的中風或短暫性腦缺血發(fā)作癥狀的情況下,，可以根據(jù)患者個體化的出血風險和缺血風險考慮轉換為單抗（IIb級,，C-LD級）

選擇性頸動脈支架植入術 頸動脈的動脈粥樣硬化斑塊含有易形成血栓的物質，可能自發(fā)或在動脈修復過程中導致腦卒中,。用于頸動脈支架植入術（CAS）的金屬支架也具有促血栓形成的特性,，特別是在植入后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，直到完全被原生內(nèi)皮細胞覆蓋為止,。CAS可能導致急性和亞急性缺血并發(fā)癥的發(fā)生率從不到1％到40％以上（通常是術后無癥狀,，MRI彌散加權成像所見）。動脈內(nèi)膜的損傷釋放出促凝血組織因子,，并暴露亞內(nèi)皮層中的膠原蛋白,，從而觸發(fā)血小板激活、血栓形成和遠端栓塞,。盡管通常建議預先使用雙抗,，但對于CAS的雙抗治療的最佳時間、劑量和療程數(shù)據(jù)有限,。研究表明,，低劑量阿司匹林和氯吡格雷組合療法在減少圍手術期短暫性腦缺血的風險方面比單藥療法更有效。與抗凝治療相比,，雙抗顯示出更少的缺血和出血并發(fā)癥,。在多學會一致意見文件中，建議患者在手術前至少進行4天的雙抗治療,。術后,，氯吡格雷應繼續(xù)使用至少30天,，阿司匹林應無限期繼續(xù)使用。

對于行急診冠狀動脈旁路移植手術（CABG）的高度頸動脈狹窄患者,，可以在CABG前一天進行CAS,，患者應繼續(xù)使用阿司匹林和靜脈注射的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替非巴肽。依替非巴肽可以在CABG前6小時停用,，只繼續(xù)使用阿司匹林,。當胸腔引流管被拔除，通常是術后第2天,，可在阿司匹林上添加氯吡格雷或其他口服抗血小板藥物,。

建議10：接受CAS治療的患者在手術前和手術后至少3個月應接受雙抗治療（IIa級，B-R級）

急性中風治療期間的急診頸動脈支架植入術 當需要緊急進行CAS治療來處理機械血栓切除術過程中的串珠狹窄時,，法國缺血性中風內(nèi)血管治療（ETIS）注冊研究人員得出結論,，侵襲性的抗血小板治療策略——術中口服或靜脈注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或P2Y12受體拮抗劑后，維持靜脈輸液或口服劑量（取決于藥物）——比僅使用阿司匹林更有效地預防亞急性支架血栓形成,，并且不會增加顱內(nèi)出血的發(fā)病率,。術后的靜脈治療方案通常會轉為口服治療，通常在手術后24小時內(nèi),。其他研究者建議聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）,；對于已知對氯吡格雷有耐藥性的情況，可以使用其他P2Y12受體拮抗劑,，如依替格雷,。

推薦11：對于急性大血管閉塞缺血性卒中治療期間進行CAS的患者，可以合理地給予靜脈或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12受體拮抗劑的負荷劑量,，然后維持靜脈輸注或口服給藥,，以預防支架血栓形成，無論患者是否接受溶栓治療（IIb類,，C-LD）

腦靜脈血栓治療

腦靜脈血栓（CVT）可以涉及硬腦膜靜脈竇和/或腦靜脈,。然而，由于其易影響年輕患者,，沒有年齡組免受這種潛在毀滅性的病理影響,。CVT的多種表現(xiàn)形式和潛在原因可能導致最初的診斷困難?？鼓委熞殉蔀镃VT管理的主要措施。但需要注意的是,，關于CVT抗凝治療的建議來自有限的隨機試驗和觀察數(shù)據(jù),。在一項比較兩個主要隨機對照試驗（一個使用靜脈普通肝素，另一個使用皮下納肝素）的薈萃分析中,，抗凝治療減少了死亡和殘疾,，但這并沒有統(tǒng)計學意義。文獻不支持對CVT使用一線抗血小板治療。

如何處理合并顱內(nèi)出血的CVT患者的兩難選擇經(jīng)常出現(xiàn),?；陔S機試驗和觀察數(shù)據(jù)，推薦以體重調整的普通肝素或低分子肝素抗凝治療,。對于特殊情況下的妊娠,，推薦在懷孕期間以及懷孕結束后至少6周繼續(xù)使用低分子肝素抗凝治療。對于28天以上的兒童,，推薦至少使用3-6個月的低分子肝素抗凝治療,。最近，歐洲卒中組織推薦低分子肝素抗凝治療作為一線治療,，這與先前的建議不同,。關于抗凝治療的持續(xù)時間尚無明確共識。

在CVT治療中,，內(nèi)源性溶栓和溶栓治療的作用,，尤其是腦靜脈竇血栓（CVST）的作用存在爭議，通常僅適用于臨床惡化而標準醫(yī)療無效的患者,。關于CVT及血管內(nèi)治療的概述,，請參閱2018年的SNIS指南。在該指南之后,，TO-ACT（Cerebral Venous Thrombosis的溶栓或抗凝治療）試驗對至少有一項不良臨床結局風險因素的CVT患者進行了隨機分組,，接受血管內(nèi)治療（溶栓或抗凝治療）或標準醫(yī)療管理，或同時進行血管內(nèi)治療和標準醫(yī)療管理,。干預后1年的死亡率和神經(jīng)功能殘疾率沒有統(tǒng)計學差異,，試驗因劣效而提前終止，僅有67名患者入組,。在COVID-19大流行期間,，CVT和CVST的發(fā)病率增加，近來導致對于嚴重病例的血管內(nèi)治療興趣增加,。

推薦12：對于CVST患者,，抗凝治療以普通肝素為一線治療；盡管進行了內(nèi)科治療在臨床惡化的情況下,，可以考慮血管內(nèi)治療（IIa類,，B-R級）。

PS:關于靜脈竇取栓,，國內(nèi)不少中心都在開展,。筆者去年遇到一例兒童，靜脈竇取栓后出現(xiàn)罕見并發(fā)癥淋巴瘺,，后處理痊愈,。個案已發(fā)表,，歡迎感興趣同道指正交流。 

（完）

蔣金杉

西南醫(yī)科大學臨床學院大三學生                                                                                           

趙睛靈

西南醫(yī)科大學臨床學院大二學生                                                                                           

袁正洲 醫(yī)學博士

腦血管病大夫,。西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腦卒中辦公室副主任,。