據(jù)估計(jì),，大約1/4的人一生中會出現(xiàn)房顫，而大約25%~35%的房顫患者合并冠心病,，近期進(jìn)行冠脈介入治療的患者中大約10%合并房顫,，部分患者會合并靜脈血栓栓塞癥。這些患者既需要抗凝治療,，也需要抗血小板治療,，但在臨床實(shí)踐中，如何選擇最佳的抗栓治療策略仍存在挑戰(zhàn),。

12月18日,，美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布專家共識決策路徑，為合并房顫或靜脈血栓栓塞的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者或接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者提供了最佳抗栓治療建議,。

該共識決策路徑著重對4種臨床情況提供了抗栓治療建議：（1）正接受抗凝治療的房顫患者需要進(jìn)行冠脈介入治療和抗血小板治療,；（2）正服用抗血小板藥物的冠心病患者因有新發(fā)房顫需用抗凝藥物；（3）有靜脈血栓栓塞病史的患者正用抗凝藥物,，目前需要冠脈介入治療和抗血小板治療,；（4）因動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病正服用抗血小板藥物，新出現(xiàn)靜脈血栓栓塞需要進(jìn)行抗凝治療,。

同時(shí)抗凝和抗血小板治療的總原則

1,、對于大多數(shù)需要同時(shí)抗凝和抗血小板治療的患者，該共識決策路徑反對常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（雙聯(lián)抗血小板治療+1種抗凝藥物）,，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)會顯著增加；強(qiáng)烈推薦雙聯(lián)抗栓,，即用1種抗凝藥物和1種P2Y₁₂抑制劑,。

2、如果確實(shí)需要三聯(lián)抗栓治療,，建議短程應(yīng)用,，例如不超過30天。

3,、對于大多數(shù)患者來說,，在雙聯(lián)抗栓治療時(shí)，建議選用氯吡格雷與1種抗凝藥物同時(shí)應(yīng)用,。如果正用阿司匹林,，其劑量必須<100 mg/d。

4,、對于至少服用兩種抗栓藥物的患者,，應(yīng)開始或繼續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,，同時(shí)避免使用其他抗炎藥物，以減少胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),。

正服用抗凝藥物,、需冠脈介入治療的房顫患者

1、對于正服用抗凝藥物,、需要進(jìn)行冠脈介入治療的房顫患者,，在合適的情況下，建議優(yōu)先選擇直接口服抗凝藥物,，而不是維生素K拮抗劑（華法林）,。

2、冠脈介入治療后,，建議應(yīng)用口服抗凝藥和 P2Y₁₂抑制劑6~12個(gè)月（穩(wěn)定性缺血性心臟病患者第6~12個(gè)月可將 P2Y₁₂抑制劑換為阿司匹林）,，12個(gè)月后單用抗凝藥物。

正服用抗血小板藥物,、新出現(xiàn)房顫的患者

1,、對于正服用抗血小板藥物、新出現(xiàn)房顫的患者,，臨床管理主要看抗血小板治療的適應(yīng)證,。

2、如果抗血小板治療是用于心血管病一級預(yù)防,，建議單用抗凝藥物,。

3、如果是穩(wěn)定性缺血性心臟病或急性冠脈綜合征患者冠脈介入術(shù)后接受抗血小板治療,，建議同時(shí)用1種口服抗凝藥物和1種P2Y₁₂抑制劑,，療程不超過12個(gè)月，此后單用口服抗凝藥,。

4,、對于未置入頸動(dòng)脈支架的腦血管病患者，建議單用抗凝藥物,。

5,、對于頸動(dòng)脈置入支架或有外周動(dòng)脈疾病的患者，建議可先短程應(yīng)用抗凝藥物和1種P2Y₁₂抑制劑,，然后單用抗凝藥物,。

有靜脈血栓栓塞史、需冠脈介入治療的患者

1,、對于有靜脈血栓栓塞史的患者,，抗栓治療主要視靜脈血栓栓塞出現(xiàn)時(shí)的臨床情況而定。

2,、如果靜脈血栓栓塞與可逆轉(zhuǎn)的,、強(qiáng)烈誘發(fā)危險(xiǎn)因素有關(guān),，延遲行冠脈介入治療可能是有益的，此時(shí)可停用抗凝藥物,。

3,、如果需要長期或不定期抗凝治療，建議冠脈介入治療后用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的抗凝藥物和P2Y₁₂抑制劑,。

4,、如果抗凝藥物劑量需要減少，比如靜脈血栓栓塞二級預(yù)防時(shí)用半劑量直接口服抗凝藥物,，繼續(xù)長期應(yīng)用單個(gè)抗血小板藥物,，如阿司匹林,。

正服用抗血小板藥物,、新出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的患者

1,、對于正服用抗血小板藥物,、新出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的患者，通常建議應(yīng)用抗凝藥物和單個(gè)抗血小板藥物,。

2,、應(yīng)用抗血小板藥物來進(jìn)行心血管病一級預(yù)防或最近一次冠脈介入治療或急性冠脈綜合征發(fā)作超過12個(gè)月的患者,，可單用抗凝藥物治療,。

正服用口服抗凝藥物,、需冠脈介入治療的患者圍術(shù)期管理

1、對于正服用直接口服抗凝藥物,、需要冠脈介入治療的患者,，冠脈介入治療前大多數(shù)直接口服抗凝藥可停用不超過36~48小時(shí)。

2,、如患者有中重度腎功能不全,，直接口服抗凝藥可能需要停用更長時(shí)間，尤其是達(dá)比加群,。

3,、對于應(yīng)用華法林、不需要緊急冠脈介入治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者,，在冠脈造影前可能需要用普通肝素或低分子量肝素橋接治療。

但如果患者服用的抗凝藥物是直接口服抗凝藥,，橋接治療很有可能是沒有價(jià)值的,，尤其是低分子量肝素。

與抗血小板藥物聯(lián)用時(shí),，直接口服抗凝藥的用量

1,、在與抗血小板藥物聯(lián)用時(shí)，直接口服抗凝藥的劑量可遵循FDA指導(dǎo)用于房顫患者中風(fēng)預(yù)防或靜脈血栓栓塞治療時(shí)的劑量,。

2,、但利伐沙班例外,，根據(jù)PIONEER-AF PCI研究結(jié)果，當(dāng)與P2Y₁₂抑制劑聯(lián)用時(shí),，利伐沙班劑量可能需要調(diào)整為15 mg/d,，肌酐清除率<50 ml/min時(shí)劑量減至10 mg/d。

其他注意事項(xiàng)

該共識決策路徑指出,，對比抗凝藥物和抗血小板治療后結(jié)局的臨床試驗(yàn)較少納入靜脈血栓栓塞患者,，大多數(shù)證據(jù)基于接受冠脈介入治療的房顫患者，該共識決策路徑將其外推用于靜脈血栓栓塞患者,。

某些建議可能不適用于所有靜脈血栓栓塞患者,，例如三陽性抗磷脂抗體綜合征，因?yàn)檫@種情況下,，至少有1種直接口服抗凝藥不如華法林,。

該共識決策路徑中針對房顫患者的建議特指非瓣膜性房顫患者，不能外推用于瓣膜性房顫患者,，包括有中重度二尖瓣狹窄（大多數(shù)是風(fēng)濕性的）或植入機(jī)械瓣的房顫患者,。

對于接受冠脈介入治療的冠心病患者，該共識決策路徑主要關(guān)注藥物洗脫支架置入術(shù)后的抗血小板治療,。即便在出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中,，裸金屬支架已不再是首選。

在置入裸金屬支架或單純行球囊成形術(shù)的患者中,，如果是穩(wěn)定性缺血性心臟病患者,，雙聯(lián)抗血小板治療可縮短至≤1個(gè)月。接受冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者,，雙聯(lián)抗血小板治療的療程也一樣,，無論置入的支架是何種類型。

該共識決策路徑還指出,，盡管一些風(fēng)險(xiǎn)評分模型可能有助于根據(jù)血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，但這些風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常是重疊的，而且隨時(shí)間推移而變化,，這些問題說明一種通用治療方法是存在局限的,。

來源：2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Dec 18, 2020.