大膽猜測終于找到真兇——丹毒

前些天李醫(yī)生在出風(fēng)濕病門診時(shí),，遇到一例自稱為“痛風(fēng)”的患者令他感觸頗深～

病例簡介

患者是56歲男性,，肥胖體型?；颊咦栽V在7天前無明顯誘因出現(xiàn)左足背的紅腫疼痛,，伴體溫升高，曾在外院化驗(yàn),，提示白細(xì)胞偏高，血尿酸正常,，肝腎功能正常,。

自行服藥后癥狀卻未改善

“腳又腫又痛，一定是痛風(fēng)了,！”,，癥狀酷似患者所了解的表現(xiàn)，且患者也對自己飲食生活習(xí)慣稍有“心虛”,，認(rèn)定自己是痛風(fēng)了,，跟朋友借來了雙氯芬酸鈉按照足量應(yīng)用了7天，但是效果不佳,，仍有左足背的紅腫和體溫升高,，于是前往醫(yī)院就診,。

這個(gè)患者的臨床特征與痛風(fēng)有許多類似表現(xiàn)。

患者是一個(gè)肥胖的中年男性,，疼痛,、紅腫的發(fā)作的部位在足部，還伴有體溫升高,。這些表現(xiàn)與尋常痛風(fēng)患者疾病發(fā)作表現(xiàn)十分相似,，但想到患者說自己用了7天雙氯芬酸鈉都沒有任何效果，李醫(yī)生立刻對他進(jìn)行了更仔細(xì)的查體,。

后發(fā)現(xiàn),，患者左足背的紅腫起始于第1、2足趾縫隙,，扒開足趾縫隙可見足癬伴糜爛,，而當(dāng)李醫(yī)生按壓足背部紅腫部位時(shí)患者并沒有很劇烈的疼痛感，只是表示有一些輕微的壓痛,。

這些讓李醫(yī)生對他這個(gè)“痛風(fēng)”的診斷產(chǎn)生了懷疑,，且外院檢查報(bào)告示患者血尿酸指標(biāo)未有升高，何況,，患者應(yīng)用了7天的足量非甾類抗炎藥效果不佳,，仍有發(fā)熱，這在痛風(fēng)患者中是極其少見的,。

在回想患者體查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)時(shí),，注意到了白細(xì)胞明顯升高、持續(xù)發(fā)熱,，這讓李醫(yī)生回想曾常聽說的一種會(huì)與痛風(fēng)誤診的疾病,，丹毒！

這是否是一例酷似痛風(fēng)的丹毒患者呢,？于是李醫(yī)生推薦他去看了皮膚科,，皮膚科專家經(jīng)過問診、查體及抽取血培養(yǎng)等,，最終確診為丹毒,，經(jīng)規(guī)范的抗生素治療后患者痊愈。

李醫(yī)生在20年前剛剛參加工作時(shí)就聽說過痛風(fēng)誤診為丹毒的情況時(shí)有發(fā)生,。因?yàn)槟菚r(shí)丹毒相對于痛風(fēng)更常見,。而近些年隨著人民生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐步上升,，“知名度”也越來越高,，而且抗生素的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善使得丹毒的發(fā)病率在逐漸下。

痛風(fēng)該如何明確診斷？

要診斷為痛風(fēng),，1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）給出了分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)

（1）滑膜液中檢查到特異性尿酸鹽結(jié)晶,；

（2）痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查證實(shí)有尿酸鈉結(jié)晶；

（3）具備下列臨床,、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中的6項(xiàng)者：

1）1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,。

2）炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)高峰。

3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作,。

4）患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色,。

5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。

6）單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié),。

7）單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié),。

8）有可疑的痛風(fēng)石。

9）高尿酸血癥,。

10）X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹,。

11）X線顯示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨侵蝕。

12）關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,。

由于痛風(fēng)表現(xiàn)多樣化,，有時(shí)癥狀不夠典型，所以尚需與丹毒鑒別診斷,，主要因?yàn)樗麄冇袝r(shí)具有極其相似的臨床表現(xiàn),，即下肢的紅、腫,、熱,、痛。為了更好的區(qū)分這兩種疾病,，李醫(yī)生繼續(xù)查閱并學(xué)習(xí)了一些文獻(xiàn),，從幾個(gè)角度闡述痛風(fēng)與丹毒究竟有哪些不同。

丹毒VS痛風(fēng),，他們有何區(qū)別,？

發(fā)病機(jī)制差異

丹毒是一種可以累及真皮層的皮膚感染，它也可以累及淺表淋巴管,。主要導(dǎo)致丹毒的病原菌為鏈球菌,，大多數(shù)面部感染是由A組鏈球菌引起的，而非A組鏈球菌則主要導(dǎo)致下肢的丹毒,，而B組鏈球菌是產(chǎn)后丹毒的主要原因,。

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病,，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。

發(fā)病誘因差異

丹毒的發(fā)病誘因一般為皮膚的破損（如手術(shù)切口、昆蟲叮咬,、皮膚潰瘍,、足癬等），皮膚感染通過皮膚的破損部位進(jìn)行傳播,，直接侵入淋巴系統(tǒng),，導(dǎo)致丹毒的發(fā)生。面部丹毒可能是由近期鼻咽部感染引起的,。

急性痛風(fēng)發(fā)作的誘因則包括高嘌呤飲食,、脫水、寒冷,、劇烈運(yùn)動(dòng),、應(yīng)激狀態(tài)等。所以追問患者疾病發(fā)作前有何誘因,、查體時(shí)仔細(xì)查看有無足癬,、皮膚潰瘍等情況有助于鑒別這兩種疾病。

臨床表現(xiàn)差異

雖然兩種疾病在臨床表現(xiàn)上有類似之處,，但也有很多區(qū)別,。丹毒表現(xiàn)出的皮膚紅斑界限分明，邊緣凸起,。通?；颊邥?huì)有燒灼感，壓痛,，受累部位的瘙癢,，更嚴(yán)重的疾病可出現(xiàn)水泡、大皰,、甚至明顯壞死,。患者常常合并全身表現(xiàn),，如不適,、發(fā)熱、皮損出現(xiàn)前發(fā)冷,。

痛風(fēng)發(fā)作大多表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎,，常出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)部位的皮溫升高、皮膚發(fā)紅,，疼痛和壓痛的感覺會(huì)比較明顯,，甚至不能耐受輕輕的觸碰。通常為夜間起病,，疼痛很快達(dá)到高峰,，也不會(huì)伴有瘙癢,。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作時(shí)也可以伴有發(fā)熱，但疾病常呈自限性趨勢,。另外,，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)的患者可在查體時(shí)找到痛風(fēng)石，也有助于鑒別這兩種疾病,。

輔助檢查差異

丹毒與痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)均可以出現(xiàn)白細(xì)胞升高,、血沉和C反應(yīng)蛋白升高，但丹毒是細(xì)菌感染導(dǎo)致的,，有時(shí)候血培養(yǎng)可有陽性結(jié)果,。

而痛風(fēng)是晶體性關(guān)節(jié)炎，血培養(yǎng)為陰性,。另外,，痛風(fēng)患者通常血尿酸水平是高的，當(dāng)然不排除一些痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期時(shí)血尿酸呈現(xiàn)出正常的結(jié)果,。如果關(guān)節(jié)液中能夠找到尿酸鹽結(jié)晶對于診斷痛風(fēng)有高度的特異性,。關(guān)節(jié)超聲提示“雙軌征”、雙能CT可見尿酸鈉晶體沉積均支持痛風(fēng)的診斷,。

治療差異

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)對秋水仙堿,、非甾類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素都有很好的反應(yīng)，一般1周內(nèi)可緩解,。

而丹毒對抗生素有快速而良好的反應(yīng),。青霉素單藥仍然是治療丹毒的一線抗生素。推薦的抗生素療程是5天,，如感染無改善,，療程也可以延長至10天。

所以一個(gè)懷疑痛風(fēng)的患者如果應(yīng)用秋水仙堿,、非甾類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素效果欠佳,，一定要考慮是否為其他疾病的可能，其中就包括丹毒,。

通過這個(gè)病例,，李醫(yī)生體會(huì)到即便面對的是一些看似常見簡單的風(fēng)濕科疾病，仔細(xì)的詢問病史和規(guī)范的查體是絕對不能少的,。積累并擴(kuò)充其他科的醫(yī)學(xué)知識也有助于臨床做出正確的診斷,。