腹腔鏡解剖性肝段切除治療肝癌技術(shù)要點探討

cqk360 2023-08-12 發(fā)布于廣東

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作者：蔡守旺, 陳繼業(yè), 韓駿
文章來源：中華肝膽外科雜志, 2023, 29(5)

摘要

隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)治療肝癌近年來不斷發(fā)展,，腹腔鏡解剖性肝段切除也日趨成熟，包括解剖性肝段切除,、亞段切除及聯(lián)合肝段切除等,。上述手術(shù)方式涉及多種技術(shù)手段，要求術(shù)者不僅熟知肝內(nèi)解剖,，還需具備豐富的腹腔鏡超聲技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗,。本文將結(jié)合臨床實踐體會，探討腹腔鏡下解剖性肝段切除治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù),。

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,，發(fā)病率排在第3位[1]。肝癌治療方法眾多,，肝切除,、肝移植是重要的治愈性手段[2,3]。肝切除分為局部切除和解剖性切除,。局部切除是沿著腫瘤邊緣一定距離切除腫瘤及周圍部分正常肝臟,。解剖性肝切除是按照門靜脈流域和解剖單位切除腫瘤及相應完整門靜脈流域，解剖性左半肝切除,、右半肝切除,、右前葉切除、右后葉切除,、左外葉切除,、左內(nèi)葉切除均為技術(shù)上比較成熟并被廣泛應用的肝切除，解剖性肝切除因符合腫瘤學和解剖學原則而具有更好的療效[4],。

一,、肝癌的腫瘤學特性

我國及東南亞肝癌絕大多數(shù)伴有肝炎,、肝硬化背景，大范圍的肝切除犧牲大量正常肝組織,，存在肝衰竭的風險[5],。20世紀80年代末、90年代初日本學者以及法國學者發(fā)展出不同技術(shù)特點的解剖性肝段切除術(shù)[6,7,8],。Couinaud將肝臟分為八段,，每一個肝段是一個基本功能單位，有供血動脈,、門靜脈,，引流的肝靜脈、膽管,，中央?yún)^(qū)域肝段(Ⅳ,、Ⅴ、Ⅷ段)可行亞肝段切除[9],。肝段切除既符合腫瘤的根治性原則又最大程度保留剩余肝臟體積和功能,，避免肝衰竭[10]。

肝癌具有易侵犯門靜脈形成癌栓及在該門靜脈屬支流域形成轉(zhuǎn)移病灶等生物學特性,。解剖性肝切除理論上能切除原發(fā)病灶及腫瘤所在門靜脈流域的轉(zhuǎn)移灶,，達到更好的根治效果[11,12]。近年來研究發(fā)現(xiàn),，肝癌的微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)非常普遍,，MVI是肝癌術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素，同樣解剖性肝切除能減少伴有MVI肝癌的術(shù)后復發(fā)[13],。

二、解剖性肝切除的技術(shù)要點

完成解剖性肝切除有以下幾個關(guān)鍵點：(1)腫瘤位于哪個門靜脈區(qū)段,；(2)該區(qū)段在肝表面的邊界,、肝實質(zhì)內(nèi)的邊界；(3)沿該區(qū)段邊界切除腫瘤,；(4)該區(qū)段肝蒂離斷及區(qū)段間走行肝靜脈的保護,。

腫瘤具體肝段位置以及有幾支肝蒂參與供血可以通過仔細閱讀增強CT或者MRI檢查結(jié)果即可明確，必要時可通過三維影像重建明確,。而術(shù)中明確肝臟區(qū)段肝表面,、肝實質(zhì)內(nèi)的邊界是解剖性肝切除的技術(shù)核心，確定肝實質(zhì)內(nèi)的邊界尤為重要,。20世紀80年代中期幕內(nèi)雅敏教授采用超聲引導下細針穿刺門靜脈注射染料方法明確肝段或亞肝段邊界,，門靜脈注射染料后該區(qū)段肝臟會被染色，但隨著血流持續(xù)沖洗,，染色會很快消失,。因此,，常常只能標記肝段的表面邊界，在切肝時肝實質(zhì)內(nèi)的邊界染色已經(jīng)消退,，在離斷肝實質(zhì)過程中還需以肝靜脈作為解剖標志,，而肝靜脈常常存在廣泛的變異，以肝靜脈作為解剖標志的解剖性肝切除往往不夠精準[14],。

另一種解剖性肝切除常用方法是Glisson蒂入路,，可分為鞘內(nèi)法和鞘外法。鞘內(nèi)法通過打開Glisson蒂,，逐一解剖肝動脈,、門靜脈、膽管,，適合左右半肝的切除,，不適合肝段切除，而且常常存在肝動脈,、膽管解剖變異,，有誤損傷的風險。Glisson蒂鞘外法解剖技術(shù)又分為肝外和肝內(nèi)法Glisson蒂入路技術(shù)[15,16],。肝外法是在不切肝的情況下沿Glisson蒂打開肝門板,、膽囊板、臍板,，解剖相應肝蒂,。最著名的是高崎健Glisson蒂橫斷技術(shù)：將肝臟分為左中右三區(qū)和背扇區(qū)，每個區(qū)又分為6~8個錐形單位,，Couinaud肝段由2~3個錐形單位組成,，在肝門部打開肝被膜，在肝門板,、膽囊板,、臍板等部位仔細探尋Laennec膜與Glisson蒂之間潛在間隙。在肝外可將三個區(qū)肝蒂游離出來,，阻斷相應肝蒂,，在肝臟表面會出現(xiàn)缺血改變，先沿正中裂或右側(cè)葉間裂劈開肝實質(zhì)(Ⅴ,、Ⅵ段切除,，從足側(cè)向頭側(cè)、背側(cè),；Ⅶ,、Ⅷ段切除則從頭側(cè)向足側(cè))，直至第一肝門,，并找到目標肝段Glisson蒂,，將相應肝段支逐一結(jié)扎,，松開阻斷后會出現(xiàn)相應肝段缺血界面，該缺血界面即是目標肝段[6,16],。法國人Launois和Jamieson[8]于1992年發(fā)表另外一種Glisson蒂入路即肝內(nèi)入路法,，切除肝門部少量肝組織顯露相應肝段肝蒂：在切除膽囊后，沿右前Glisson蒂切除其表面少量肝組織顯露出Ⅴ,、Ⅷ段肝蒂,；沿右后Glisson蒂切除其表面少量肝組織顯露Ⅵ、Ⅶ段肝蒂,；左肝外葉Ⅱ,、Ⅲ段肝蒂在打開左外葉、左內(nèi)葉之間的肝橋后從肝外即可看見相應肝蒂,，打開肝被膜后在臍板左側(cè)可以很容易將相應肝段肝蒂游離出來,；左內(nèi)葉肝蒂分支較多，部分在肝外顯露,，部分在肝實質(zhì)深面,，深面亞肝段肝蒂需在離斷表面亞肝段肝蒂后才能緊貼著臍板右側(cè)及頭側(cè)將其顯露出來。

上述兩種Glisson蒂入路均在肝門以上進行解剖,，無需關(guān)注肝動脈,、膽管解剖變異，因此不會出現(xiàn)鞘內(nèi)解剖誤損傷問題,。然而,，Glisson蒂入路同樣只能明確肝段肝表面邊界，在離斷過程中肝實質(zhì)內(nèi)的邊界仍然需要以肝靜脈作為標志,。自2008年筆者團隊將超聲引導下穿刺門靜脈染色方法和Glisson蒂入路結(jié)合,，先按照Launois技術(shù)找到目標肝段肝蒂，試阻斷并標記出缺血邊界后松開阻斷,，然后再穿刺門靜脈染色,，染色后迅速阻斷該肝蒂，讓染料持久停留在目標肝蒂,。這樣既能明確肝表面邊界，又能明確肝實質(zhì)內(nèi)的邊界,，實現(xiàn)精準肝段切除[17],。

三、腹腔鏡解剖性肝段切除

隨著腹腔鏡,、機器人輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,，腹腔鏡下或者機器人輔助下的肝段切除已無禁區(qū)。2012年Ishizawa等[18]報道了以Makuuchi的標準完成腹腔鏡下Ⅰ段至Ⅷ段解剖性肝切除,，標志著各肝段腹腔鏡解剖性切除成為可能,。腹腔鏡和機器人輔助下的肝段切除難點仍在于確定荷瘤肝段的表面邊界以及肝實質(zhì)內(nèi)的邊界[19],。腹腔鏡下由于視角的原因，斷肝平面更容易出現(xiàn)偏差,。目前確定肝段表面界限仍然采用超聲引導肝段門靜脈注射染料的技術(shù)以及循肝門Glisson蒂入路鞘外解剖法,。近些年來吲哚菁綠熒光引導的腹腔鏡肝段切除術(shù)已經(jīng)廣泛應用于臨床實踐，該技術(shù)不僅能在肝臟表面,，而且能在肝實質(zhì)內(nèi)清晰地顯示出肝段邊界,，解決了亞甲藍染色洗脫快且需要迅速阻斷肝蒂的問題，吲哚菁綠熒光染色在確定肝實質(zhì)離斷平面中顯示出獨特的優(yōu)勢[20,21],。

腹腔鏡吲哚菁綠熒光染色通常包括正染及反染,，正染即腹腔鏡超聲引導目標肝蒂門靜脈穿刺，常用于Ⅶ及Ⅷ段染色,，反染時應采用循Glisson蒂途徑鞘外解剖法尋找并阻斷目標肝蒂,，通過外周注射吲哚菁綠，目標肝蒂供血以外肝段熒光顯影,，通常用于Ⅰ到Ⅵ段[22],。然而，由于視角以及穿刺角度的原因,，腹腔鏡超聲引導肝段或亞肝段門靜脈穿刺較為困難,、技術(shù)要求高，而且腫瘤并非都局限于單一肝段內(nèi)部,，有時跨越多個肝段或者亞肝段,，荷瘤肝段的門靜脈也不止1支，有時候3~4支,，因此腹腔鏡下門靜脈穿刺染色成功率低是目前急需解決的問題[23],。

門靜脈穿刺染色技術(shù)從開腹到腹腔鏡需要更長的學習曲線，而循肝門Glisson蒂入路鞘外解剖肝段肝蒂的過渡則相對簡單,。首先,，腹腔鏡為足側(cè)視角，適合循Glisson蒂肝門解剖,；其次,，腹腔鏡的放大效應使肝門結(jié)構(gòu)更為清楚，只要找準Glisson鞘與肝臟Laennec膜的間隙,，循Glisson蒂尋找目標段的肝蒂就會比較容易,，出血少，也不容易損傷膽管,。對于大多數(shù)患者,，按照Launois肝內(nèi)Glisson蒂入路可以成功從肝門解剖出各個肝段或亞肝段肝蒂。如果肝段肝蒂共干較長，從肝門部解剖困難,，可以采用先解剖相應肝葉的肝蒂,，阻斷后在肝表面會出現(xiàn)相應缺血線，可離斷部分肝實質(zhì)再尋找相應肝蒂,。但腹腔鏡技術(shù)難點主要在于操作角度,、器械限制，加上肝門空間狹小,，即便術(shù)中已顯露出擬阻斷肝蒂,，仍難以通過腹腔鏡器械完成360°游離。此時如盲目夾閉可能會導致夾閉不全甚至誤損傷,，我們通常采用血管夾實行夾閉,，根據(jù)缺血邊界進一步離斷肝實質(zhì)，達到肝蒂360°游離后再予以外科夾夾閉或切割閉合器直接離斷,。但該技術(shù)僅可標記出肝段表面邊界,，肝實質(zhì)內(nèi)的邊界仍無法判定。目前,，可通過熒光反染法來實現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)邊界染色,，反染后雖然短時間內(nèi)可以看到理想的肝段顯色，但隨著肝實質(zhì)離斷過程中染料的彌散,，肝實質(zhì)內(nèi)的染色引導仍存在偏差,。因此，我們?nèi)栽谥鸩教剿鞑⑼晟聘骨荤R下循肝門肝蒂鞘外解剖出肝段肝蒂后穿刺注射吲哚菁綠結(jié)合亞甲藍正染技術(shù),，由于該肝蒂已解剖顯露出來,，直視下行超聲引導門靜脈穿刺或直接穿刺鞘外游離肝蒂注入染料變得相對容易，成功率較高,。我們在臨床中體會到在目前技術(shù)條件下腹腔鏡手術(shù)如達到開腹手術(shù)肝段持久染色的效果還有許多工作要做,，相應的技術(shù)手段還需進一步摸索。

解剖性肝段切除技術(shù)核心是明確目標肝段在肝表面和肝實質(zhì)內(nèi)的邊界,。經(jīng)過40年發(fā)展,，解剖性肝段切除技術(shù)已經(jīng)日趨成熟。但由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)復雜,，解剖變異繁雜,，一種技術(shù)常常不能適用于所有的患者。Glisson蒂入路,、超聲引導下染色技術(shù),、熒光染色技術(shù)都需要熟練掌握，有機結(jié)合,，做到真正的精準肝段持久立體染色。

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