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GLOBOCAN 最新數(shù)據(jù)顯示，2018 年全世界新發(fā) 85.1 萬例肝癌,，中國占 50.5%,；78.4 萬例死亡，中國占 51.3%1,。世衛(wèi)組織預計,，如不采取緊急行動提高治療的可及性，2015 至 2030 年間中國將有約 1000 萬人因肝硬化和肝癌死亡,。 外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法,，肝切除最早可以追溯到 1888 年，1992 年 Gagner 完成首例腹腔鏡切除術(shù),。 下面,，讓我們一起看看腹腔鏡肝切除手術(shù)的前世今生。 
解剖性肝切除術(shù)其定義是完整切除解剖上相對獨立的肝段,、亞段或聯(lián)合肝段的切肝技術(shù),。非解剖性肝切除術(shù)包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除術(shù),。解剖性肝切除在切除病灶的同時,，一并切除了相應(yīng)門靜脈分支流域的肝段，理論上可以降低腫瘤隨門靜脈血流在荷瘤肝段播散轉(zhuǎn)移的風險,，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,。解剖性肝切除具有根治性、出血少,、破壞性小及減少腫瘤播散等優(yōu)點,。基于 Couinaud 的解剖性肝切除 Couinaud 描述了三種 Glissonean 肝蒂入路的方法：鞘內(nèi),，鞘外，和經(jīng)裂隙入路,。鞘內(nèi)入路是指單個血管橫斷法,，而鞘外入路是指 Glissonean 肝蒂途徑，鞘外和經(jīng)裂隙入路是通過門靜脈主干或臍隙進行肝大部分切除術(shù),。根據(jù)是否有肝實質(zhì)的破壞,，分為肝內(nèi)途徑和肝外途徑。肝內(nèi)入路可能伴有門脈,、肝靜脈和膽管損傷的風險,。而肝外 Glissonean 肝蒂途徑無需破壞肝實質(zhì)即可實施目標肝段的血流控制，是較為理想的解剖性肝切除方法,。在技術(shù)上解剖性肝切除應(yīng)包括以下四個步驟：(1) 通過染色或血流阻斷法對肝臟表面的肝段邊界進行標記,；(2) 超聲引導下以該肝段標志性靜脈為邊界進行肝實質(zhì)切除；(3) 將肝斷面具有重要意義的靜脈均暴露出來,；(4) 結(jié)扎肝段根部附近的 Glisson 系統(tǒng),。基于門脈流域的解剖性肝切除門靜脈腫瘤侵襲和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是肝癌切除術(shù)后復發(fā)的重要原因，隨著現(xiàn)代外科學的發(fā)展,，基于 Couinaud 的解剖性肝切除已不能滿足肝臟外科及肝移植,，故在此基礎(chǔ)上基于門靜脈流域的解剖性肝切除術(shù)應(yīng)用產(chǎn)生。1985 年 Makuuchi 首先報道了通過術(shù)中超聲引導下門靜脈分支內(nèi)注射美藍標記肝段界限,，成功實施規(guī)則性解剖性肝段和亞肝段切除術(shù),。在目標肝蒂的穿刺以及主肝靜脈顯露時合理應(yīng)用超聲引導,，以 ICG 代替美藍進行肝段染色,，術(shù)中可獲得肝表面及實質(zhì)內(nèi)確切持久的熒光染色。分為正染和反染,， 「正染」是指通過 B 超引導下直接穿刺目標肝段的門靜脈,，ICG 用量一般為 0.125 mg-0.25 mg，可重復,，技術(shù)難度較「反染」大,。「反染」是指術(shù)中選擇性阻斷目標肝段的肝蒂血流后，從外周注射 ICG,，使目標肝段外的有血供肝段內(nèi)的 ICG 熒光染色,。ICG 一般用量 2.5 mg，相對簡單易行,、不可重復,、信號較弱，適用于易分離肝段,。2017 年,，Sugioka 等發(fā)表了基于 Laennec 囊的系統(tǒng)性肝外游離 Glissonean 肝蒂行解剖性肝切除術(shù),。Sugioka 明確了「四個解剖標志」分別為 Arantius 板、臍板,、膽囊板和尾狀突,，「六個門」。 上圖為基于 Laennec 囊的解剖圖,，紅線,、橘線為 Laennec 囊，覆蓋了肝臟裸露區(qū),、肝內(nèi),、Glissonean 鞘系統(tǒng)（綠線）、板狀系統(tǒng),；藍線為漿膜層,；黃線分別為：為 Arantius 板、臍板,、膽囊板和尾狀突,；在 Laennec 囊和 Glissonean 鞘（平板系統(tǒng)）之間存在間隙（灰色空間）使我們能夠分離出肝外 Glissonean 鞘系統(tǒng)；橘線覆蓋了上下腔靜脈,，考慮 Laennec 囊起源于隔膜,。基于 Laennec 囊的解剖性肝切除無需破壞肝實質(zhì)進入 Laennec 囊和 Glissonean 肝蒂之間的解剖間隙，使肝外 Glissonean 肝蒂的游離標準化,，從而完成腹腔鏡解剖性肝切除術(shù),。 初學者進行腹腔鏡肝切除應(yīng)遵循由易到難、由非解剖性到解剖性肝切除,。腹腔鏡肝切除術(shù)始于 1990 年代初,，已經(jīng)走過了漫長的道路，已經(jīng)成為許多中心的常規(guī)術(shù)式,。隨著經(jīng)驗的積累,，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)效果已經(jīng)被越來越多的證據(jù)證實。腹腔鏡肝切除手術(shù)應(yīng)用將會越來越廣泛,，為越來越多的肝病患者帶來良好的預后,。1 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No.11[EB/OL].[2018-05-25]. http://globacan. Iarc. fr. 2 Atsushi Sugioka，Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver,，2017） 普外時間 丁香園旗下資訊平臺,，助普外科醫(yī)生快速成長、展現(xiàn)自我的舞臺,，普外時間,，中國普外科醫(yī)生的家園。 834篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 |
