陳學(xué)忠教授運用桂枝加附子湯合小柴胡湯臨證驗案兩則

qiuyz 2023-08-02 發(fā)布于四川

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1.王俊森 2.陳學(xué)忠

1.全國名中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室?guī)煶袑W(xué)員，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院,，規(guī)培醫(yī)師，E-mail：[email protected]

2.全國名中醫(yī)陳學(xué)忠傳承工作室指導(dǎo)老師,，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院,，主任醫(yī)師，E-mail：[email protected]

摘要：外感而傷陽出現(xiàn)怕冷,、出汗量大等表現(xiàn)的同時也要注意但因氣受損,，無力鼓邪外出而見口苦、咽干等邪氣未盡的表現(xiàn),，陳學(xué)忠教授在原辨證“桂枝加附子湯證”基礎(chǔ)上加用小柴胡湯以祛邪,，療效肯定，故擇2則驗案以饗同道,。

關(guān)鍵詞：桂枝加附子湯,、小柴胡湯、柴胡桂枝湯,、陳學(xué)忠

案例1：

龍某,，男，57歲,，2023年07月07日初診,。

主訴：怕冷、汗多7+月,，加重1月

現(xiàn)病史：7+月前,，患者因感染新冠病毒后出現(xiàn)怕冷、動則出汗量大,，白天明顯,，夜間稍緩解。5月前,，患者因至云南等天時較為暖和之地旅游,，自覺怕冷、出汗情況較前改善,，故患者未予以重視,，未進行相關(guān)診治。1月前,，患者因游泳先后出現(xiàn)感冒,、低熱2次，自行服用抗生素,、感冒靈等西藥后緩解,，但怕冷及出汗情況較前反復(fù)并程度加重,，為求診治遂于陳學(xué)忠教授門診就診。

診見：怕冷不適,，動則出汗量大,，前胸及后背部明顯，浸濕內(nèi)衣,，偶有口干,、口苦，無頭暈,、胸悶,、心慌，無惡寒發(fā)熱,、咳嗽,、咯痰等癥，舌體略胖大,，舌質(zhì)淡紅稍暗,，苔白稍黃膩，脈沉,。

中醫(yī)診斷：汗證

辨證：陽虛邪戀,，營衛(wèi)不和

治法：扶陽祛邪，調(diào)和營衛(wèi)

方藥：桂枝加附子湯合小柴胡湯

柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏15g

黃芩15g 炙甘草15g 大棗30g 南沙參30g

白附片30g 生姜3片

煎服法：3劑,，水煎服,，1日1劑，分3次餐后溫服,。

2023年07月10日二診

診見：出汗情況較前稍改善,，怕冷較前變化不明顯，口干苦較前稍改善,。

處理：前方加白附片至60g,，繼續(xù)予以4劑。

2023年07月17日三診

診見：出汗情況較前明顯緩解,，怕冷較前稍改善,，口苦較前好轉(zhuǎn)。

處理：前方易南沙參為黨參30g,，加白附片至90g,，繼續(xù)予以2劑。

2023年07月20日四診

診見：正常出汗,，怕冷明顯改善,，胃口較前佳，無其余特殊不適,。

處理：前方繼續(xù)予以3劑以鞏固療效,。

按語：

此案患者初起因感染新冠后而出現(xiàn)怕冷,、出汗，此為衛(wèi)陽受損,，營衛(wèi)失和,，證屬桂枝加附子湯證，后因受涼復(fù)感外邪,，自行服用“抗生素,、感冒靈”等西藥導(dǎo)致怕冷、出汗加重,，而抗生素類藥物可視作“苦寒”之品，陽氣進一步受損,，因診見口干,、口苦不適，考慮外邪未盡,，故選加用小柴胡湯轉(zhuǎn)邪外達而暢表里氣機,，兩方合用取其扶陽祛邪，調(diào)和營衛(wèi)之意,。

案例2：

李某,，女，25歲,，2023年07月13日初診,。

主訴：怕冷、惡風(fēng),、出汗3+年

現(xiàn)病史：3年前因感冒后,，出現(xiàn)怕冷、惡風(fēng),，動則易出汗明顯,，后感冒好轉(zhuǎn)但上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者曾各處求醫(yī),，予以相關(guān)中藥,、西藥后未見明顯改善，患者自患病以來體虛易感冒,，天氣轉(zhuǎn)涼時必感冒,，為求診治遂于陳學(xué)忠教授門診就診。

診見：就診時戴帽子著厚衣,，怕冷,、惡風(fēng)明顯，動則易出汗,，偶有口苦,，項背僵痛,，無惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥,，舌體略胖大,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈細,。

中醫(yī)診斷：汗證

辨證：陽虛邪戀，營衛(wèi)不和

治法：扶陽祛邪,，調(diào)和營衛(wèi)

方藥：桂枝加附子湯合小柴胡湯加味

柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏15g

黃芩15g 炙甘草15g 大棗30g 南沙參30g

葛根100g 白附片30g 黃芪30g 生姜3片

煎服法：6劑,，水煎服，1日1劑,，分3次餐后溫服,。

2023年07月10日二診

診見：惡風(fēng)及項背僵痛較前明顯好轉(zhuǎn)，就診時未穿戴帽子,，外套較前薄，出汗及怕冷情況較前改善,，口苦稍改善,。

處理：前方去葛根，黨參易南沙參30g,，加白附片至60g,，繼續(xù)予以6劑以鞏固療效。

按語：

此案患者起病與前案相似,，也是感受外邪后出現(xiàn)怕冷,、出汗，應(yīng)屬邪傷衛(wèi)陽之證,，方選桂枝加附子湯,；但此案患者夏令時節(jié)仍頭戴帽子，著厚外套,，惡風(fēng)等表現(xiàn)加之體虛易感的特征說明表虛存在,，故加用黃芪益氣固表，取其桂枝加黃芪湯之助陽祛邪,；患者項背僵痛,，加用葛根疏痛經(jīng)絡(luò)，則取桂枝加葛根湯之解肌舒筋,；平素體虛易感冒,，口苦的表現(xiàn)則說明正虛邪戀，則加用小柴胡湯轉(zhuǎn)邪外達,。

處方概論：

桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條“太陽病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風(fēng)，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”

桂枝加葛根湯出自《傷寒論》第14條：“太陽病,，項背強囗囗,，反汗出惡風(fēng)者,，桂枝加葛根湯主之”

桂枝加黃芪湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“黃汗之病,，兩脛自冷;假令發(fā)熱，此屬歷節(jié),。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者,，此勞氣也。若汗出已反發(fā)熱者,，久久其身必甲錯;發(fā)熱不止者，必生惡瘡,。若身重,，汗出已輒輕者，久久必身[插圖],，[插圖]即胸中痛,，又從腰以上必汗出，下無汗,，腰髖弛痛,，如有物在皮中狀，劇者不能食,，身疼重,，煩躁，小便不利,，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之,?！?/span>

小柴胡湯出自《傷寒論》第266條：“本太陽病不解,，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿,，干嘔不能食,，往來寒熱，尚未吐下,，脈沉緊者,，與小柴胡湯”

小柴胡湯合桂枝湯則為柴胡桂枝湯，出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日,，發(fā)熱,、微惡寒、肢節(jié)煩痛,、微嘔,、心下支結(jié)、外證未去者,，柴胡桂枝湯主之”,，其組成：桂枝（去皮）黃芩（一兩半）人參（一兩半）甘草（炙，一兩）半夏（洗,，二合半）芍藥（一兩半）大棗（擘,，六枚）生姜（切，一兩半）柴胡（四兩）,。二方合用則有外調(diào)營衛(wèi)內(nèi)和陰陽,，疏暢表里樞機之用。

小結(jié)：