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臨床醫(yī)生在病理報告中看到乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma,，SPC）這個診斷名稱，可能首先想到的是：好發(fā)于老年人,，生物學行為惰性,。接下來，需要思考得是：SPC應該按原位癌還是浸潤癌處理呢,？SPC是以組織結構特征命名的特殊類型乳腺癌,。顧名思義，癌細胞是在乳頭狀結構基礎之上,，繼續(xù)呈實性生長,，甚至可以將導管腔全部填滿（圖1）,。SPC可以累及乳腺中央?yún)^(qū)大導管，形成單發(fā)的囊實性腫物（圖2）,，也可累及周圍的中小導管,，形成散在分布的、導管原位癌樣的模式（圖3）,。圖1 乳腺原位SPC,。癌細胞是在乳頭狀結構（癌巢中的粉染結構）基礎之上，繼續(xù)實性生長,，填滿整個導管腔,。圖2 中央型SPC。SPC雖未充滿整個導管腔,，但細胞增生區(qū)仍呈實性乳頭狀生長,。
圖3 周圍型SPC。呈原位癌樣模式,，散在分布,。此外，SPC是從原位癌到浸潤癌的連續(xù)的形態(tài)學譜系,。原位SPC的乳頭軸心及導管周邊的肌上皮可以存在,，也可以不同程度減少（圖4）。原位SPC可被視為導管原位癌的特殊亞型,，因此,，臨床可以按導管原位癌處理。極端狀態(tài)下,，導管周邊的肌上皮可以完全缺失,，此時可被稱為膨脹性或推擠性浸潤（圖5），其形態(tài)與原位SPC高度相似,。研究顯示,，膨脹性浸潤的SPC通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-6]，因此仍可按導管原位癌處理,。當在原位SPC的背景上,，部分原位SPC輪廓變得不規(guī)則，或呈地圖,、鋸齒狀,，并出現(xiàn)促纖維反應,，或浸潤脂肪,，可稱為原位SPC伴浸潤（毀損性浸潤），這時需按浸潤癌處理,。浸潤成分可以為非特殊型乳腺癌,，浸潤性SPC,，也可以是富細胞黏液癌等。原位SPC被認為是富細胞黏液癌的前驅(qū)病變,。如果黏液分泌較多形成黏液湖,，漂浮腫瘤細胞，則可以歸為富細胞黏液癌（圖6）,。如果看不到原位SPC的背景,，或原位成分占比極低，應充分取材,，缺乏原位成分的浸潤性SPC比較罕見,。此外，浸潤性SPC可以不同程度表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記（Syn,，CgA等）,，如果形態(tài)符合SPC的標準：實性乳頭狀結構，細胞漿細胞樣或含黏液,，纖細的纖維血管軸心等,，即便彌漫表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，仍歸為SPC,，而不是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,。圖4 乳腺原位SPC P63免疫組化染色，提示乳頭軸心處及導管周邊肌上皮存在,，但疏密不均,。
圖5 SPC伴膨脹性浸潤。P63免疫組化染色顯示癌巢周圍肌上皮基本消失（僅在視野中央最小的細胞巢周圍見肌上皮殘留）,，但癌巢外觀與原位癌高度相似,。 
圖6 SPC伴毀損性浸潤。圖片右上角為原位SPC,，左側為浸潤區(qū),，浸潤癌表現(xiàn)為富細胞性黏液癌。 ③無論原位還是浸潤成分,，其免疫表型均呈Luminal A型（ER/PR強陽性表達，HER2陰性,，Ki67指數(shù)較低）,。如果不能同時滿足上述三個條件，即使呈實性乳頭狀生長,，也應審慎地診斷SPC,。此外，出現(xiàn)過高的T/N分期,，診斷原位SPC伴浸潤也應非常謹慎,，否則可能會誤導臨床醫(yī)生對癌低估或低治療,。 總之,，關于SPC，臨床醫(yī)生至少應明確以下三點：SPC是一大類從原位癌→伴膨脹性浸潤→伴毀損性浸潤的特殊類型乳腺癌,。因此病理報告中僅寫“實性乳頭狀癌”是不精確的,，臨床醫(yī)生應讓病理醫(yī)生進一步明確是純粹的原位癌,，還是伴有浸潤的SPC,。如有需要,，浸潤的模式也可以在病理報告中加以備注,。 原位SPC可被視為導管原位癌的特殊亞型，可沿乳腺導管蔓延,，因此無論其長在乳腺中央還是周邊,，均應參照相應部位的導管原位癌處理,。 當病理診斷了SPC,，但報告中的原位癌占比、核級別,、免疫表型或T/N分期任何一條與SPC的惰性生物學行為相左時,，臨床醫(yī)生應建議病理醫(yī)生復閱切片，以排除呈實性乳頭狀生長的其它類型,，特別是高級別的乳腺癌,。從而避免低診斷及低治療。 （審核 青島大學附屬醫(yī)院病理科 王成勤） 中國抗癌協(xié)會第六屆腫瘤病理專業(yè)委員會乳腺腫瘤學組委員 北京醫(yī)學會病理學分會第十屆委員會頭頸及甲狀腺病理學組委員 北京腫瘤病理精準診斷研究會委員 主攻乳腺病理及內(nèi)分泌病理（包括甲狀腺細針穿刺） 曾于美國哈佛大學附屬布里根婦女醫(yī)院?？七M修 長期參與國家級及地區(qū)級的病理醫(yī)師規(guī)范化專科培訓
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