在急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者中,，機(jī)械通氣可通過容積損傷、氣壓損傷,、肺不張損傷,、肌損傷和生物損傷等多種機(jī)制引起呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷(VILI)。在最嚴(yán)重的ARDS中,，嬰兒肺越小,，不安全通氣的可能性越大，盡管機(jī)械通氣的容量和壓力有限,。為了進(jìn)一步限制機(jī)械呼吸機(jī)傳遞給肺部的能量,，已經(jīng)提出了“超肺保護(hù)”通氣，以降低潮氣量(≤4 ml/kg),、呼吸速率(< 20/min)和氣道壓力(平臺壓< 25 cmH2O和驅(qū)動壓≤15 cmH2O),。然而，這種策略在沒有使用體外生命支持(ECLS)設(shè)備進(jìn)行體外氣體交換的情況下會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸性酸中毒,。靜脈-靜脈體外膜氧合(VV-ECMO)是ECLS的一種形式,，提供充分的體外血液氧合和二氧化碳去除，可以替代肺功能,。VV-ECMO可顯著降低潮氣量,、呼吸速率、平臺壓和驅(qū)動壓,。在隨機(jī)對照試驗(RCT)和薈萃分析中,，它與生存益處有關(guān)。然而,，ECMO的最佳機(jī)械通氣設(shè)置仍存在爭議,。在這篇敘述性綜述中，我們總結(jié)了目前在接受VV-ECMO治療嚴(yán)重ARDS患者中機(jī)械通氣管理和監(jiān)測的知識,、原理和證據(jù),。

     關(guān)于ECLS期間最佳機(jī)械通氣設(shè)置的數(shù)據(jù)缺乏。因此,，目前的建議是基于專家意見和極少數(shù)具有里程碑意義的試驗結(jié)果,。ECLS期間肺休息的概念最早是由Gattinoni等人在一項非對照研究中提出的，在該研究中,，ARDS患者通氣時,，呼吸峰值壓力限制在35-45cmH2O以下，呼吸頻率低(< 5/min),，呼氣末正壓(PEEP)設(shè)定在15-25 cmH2O,。在CESAR試驗中，患者被隨機(jī)分為兩組,，一組在中心接受常規(guī)管理(90例),，另一組在ECMO中心考慮進(jìn)行ECMO(90例),，在ECMO下采用“肺休息”策略(壓力控制模式，吸氣峰值壓力限制在20-25 cmH2O, PEEP 10-15 cmH2O,，呼吸頻率10次/min,，吸入氧分?jǐn)?shù)[FiO2] 0.3)。盡管ECMO組在6個月時的死亡率或嚴(yán)重致殘率較低,，但該研究因幾種方法上的局限性而受到批評,。具體來說，只有75%的轉(zhuǎn)診患者接受了ECMO,，只有70%的對照組患者使用了保護(hù)性機(jī)械通氣,。在EOLIA試驗中，嚴(yán)重ARDS患者被隨機(jī)分配接受立即VV-ECMO或常規(guī)保護(hù)性機(jī)械通氣,。ECMO組采用輔助控制模式(潮氣量降低至平臺壓≤24 cmH2O, PEEP≥10 cmH2O,，呼吸頻率10-30次/min, FiO2 0.3)或氣道壓力釋放通氣(APRV;高壓≤24 cmH2O, PEEP≥10 cmH2O，吸氣與呼氣時間比1:2,FiO2 0.3),。隨機(jī)分組后的幾個小時內(nèi),，ECMO患者潮氣量(6.0±1.3 vs 3.5±1.0 ml/kg)、平臺壓(30±6 vs 24±3 cmH2O),、驅(qū)動壓(18±7vs13±2 cmH2O),、呼吸頻率(30±5 vs23±2次/min)，而PEEP(12±4vs11±3 cmH2O)保持不變,。ECMO組死亡率較低(35% vs. 46%),，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p = 0.07)。

     2013年對283家體外生命支持組織(ELSO)注冊中心的141名醫(yī)療主任和ECMO項目協(xié)調(diào)員進(jìn)行的一項國際橫斷面調(diào)查顯示,，只有27%的中心為VV-ECMO患者制定了明確的機(jī)械通氣方案,。這些中心中的大多數(shù)(77%)報告“肺休息”是機(jī)械通氣的主要目標(biāo)，而9%報告“肺補(bǔ)充”是他們的通氣策略,。76%的受訪者的目標(biāo)潮氣量為6ml/Kg體重或以下,，但只有34%的受訪者將潮氣量設(shè)定為低于6ml/Kg體重。77%的患者PEEP≤10 cmH2O,。最近，LIFEGARDS(體外膜氧合治療急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣管理)是第一個專門用于描述ECMO治療的ARDS患者通氣管理的前瞻性研究,。LIFEGARDS納入了一項國際多中心隊列研究,，在10個國家的23個中至大容量ECMO重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中接受ECMO支持的350名患者。它證實了在ECMO啟動后廣泛采用超保護(hù)通氣,，,潮氣量(6.4±2.0 vs 3.7±2.0ml/kg),、平臺壓力(32±7 vs 24±7 cmH2O)、驅(qū)動壓力(20±7 vs 14±4 cmH2O),、呼吸頻率(26±8 vs 14±6次/min)和機(jī)械功率(26.1±12.7 vs 6.6±4.8J/min)顯著降低,，而PEEP(12±4 vs 11±3 cmH2O)保持在10以上,。然而，在ECMO前2天的多變量分析中沒有發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)設(shè)置與生存率之間的聯(lián)系,。

     減少潮氣量是限制機(jī)械呼吸機(jī)對肺部施加的應(yīng)力和應(yīng)變以及由此產(chǎn)生的VILI的基礎(chǔ),。在酸致肺損傷大鼠模型中，在相同PEEP (10 cmH2O)水平下,，潮氣量從12降至6-3 ml/kg,，可減輕肺水腫和肺損傷，增強(qiáng)肺泡上皮的保護(hù)作用,。事實上,，體外二氧化碳去除裝置(extracorporeal carbon removal, ECCO2R)由于CO2去除不足以控制呼吸性酸中毒而導(dǎo)致的有限的潮氣量減少(6.3-4.5 ml/ kg)可能解釋了REST試驗未能改善ARDS患者預(yù)后的原因。相比之下,，在隨機(jī)分配到EOLIA試驗ECMO組和LIFEGARDS隊列的患者中,，ECMO使潮氣量減少(< 4 ml/kg)更大。體外生命支持組織(ELSO)的指南建議潮氣量低于4 ml/kg,。

     平臺壓力很容易在床邊測量,，并且在ARMA試驗發(fā)表后受到了相當(dāng)大的關(guān)注。關(guān)于H1N1流感相關(guān)ARDS的REVA網(wǎng)絡(luò)研究報告稱,，開始VV-ECMO后,，存活者的平均平臺壓顯著低于非存活者(25±3 vs29±5 cmH2O；p < 0.01) ,。在該研究中,，VVECMO第一天較高的平臺壓力(> 25 cmH2O)與死亡率顯著相關(guān)(優(yōu)勢比[OR] = 1.33，95%可信區(qū)間[CI] 1.14至1.59,，p < 0.01),。最新的VV-ECMO系列]的目標(biāo)是平臺壓力< 25 cmH2O，這也是ELSO的建議,。

     驅(qū)動壓力是平臺氣道壓力減去PEEP,。它也可以表示為潮氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的比值，表明在ARDS患者中觀察到的肺功能性大小的降低(即嬰兒肺),。驅(qū)動壓力是急性呼吸窘迫綜合征患者死亡率的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因素,，這一點已被之前的隨機(jī)對照試驗和后續(xù)研究的事后分析所證實]，驅(qū)動壓力> 14 cmH2O與較高的死亡風(fēng)險相關(guān),。對接受ECMO治療的成人急性呼吸窘迫綜合征患者的觀察性研究進(jìn)行的個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析報告稱,，驅(qū)動壓力是唯一顯示與住院死亡率獨立相關(guān)的通氣參數(shù)。在這種情況下,，VV-ECMO的目標(biāo)驅(qū)動壓力< 14 cmH2O似乎是可取的,，目前應(yīng)用于高ECMO容量的中心。

     肺塌陷和擴(kuò)張的頻率,，即呼吸頻率,，會導(dǎo)致VILI,。Grasso等人在ARDS豬模型中。評估了呼吸頻率降低與ECCO2R相結(jié)合的益處,。在固定潮氣量(6 ml/kg) 下,，較低的呼吸頻率與生物損傷的減少相關(guān)，同時肺通氣得以保留,。LUNG SAFE研究的二次分析也證實,，較高的呼吸頻率與院內(nèi)死亡率增加獨立相關(guān)。最近,，Costa等人,，在4549名ARDS患者的回顧性匯總數(shù)據(jù)庫中證明，只有驅(qū)動壓和呼吸頻率與死亡率具有顯著相關(guān)性,。在那項研究中,，駕駛壓力對死亡率的影響是呼吸頻率的四倍。雖然ELSO建議呼吸頻率為4-15次/分鐘,，但EOLIA (23 ± 2) 和LIFEGARDS研究(14 ± 6) 中報告的ECMO呼吸頻率更高,。然而，在超肺保護(hù)通氣期間,，可能需要最低呼吸頻率(4次/分鐘)來維持肺容量和避免損傷,。