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美國胸科協(xié)會（ATS）/歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）/重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）制定本指南,，其目的是分析成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者通氣策略和相關(guān)干預(yù)的證據(jù)，并基于這些干預(yù)提供治療推薦,。
問題1：接受機械通氣的ARDS患者應(yīng)該使用小潮氣量和吸氣壓力嗎,？ ARDS的機械通氣治療仍然是治療的基石。但是機械通氣可以引起或加重肺損傷和非肺組織的器官衰竭及ARDS患者死亡,。 推薦：ARDS患者接受限制潮氣量（4-8ml/kg 理想體重）和吸氣壓（平臺壓＜30 cmH2O）的通氣策略（強推薦,，療效評價為中等信度）。 雖然初步分析顯示死亡率無顯著差異,，但小潮氣量可能降低約30%死亡相對風(fēng)險,。此外，包括meta-回歸和敏感性分析的二次分析（包括9個研究,，1629名患者）支持小潮氣量可使臨床獲益,。ARDS患者自主呼吸的潛在利益和危害的平衡是未知的,。有人認為這些益處可能包括改善氧合，更均一的通氣,，降低鎮(zhèn)靜劑需要，降低呼吸機誘導(dǎo)膈肌功能障礙的風(fēng)險,。但是,，自主呼吸的ARDS患者可能不總是可以實現(xiàn)嚴格控制潮氣量和吸氣壓力。而且,，有些研究表明,，消除嚴重ARDS患者早期的自主呼吸可能會限制呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）的危險性和降低死亡率。該問題是ARDS治療的常見及挑戰(zhàn)性問題,。為解決此問題,，需要對自主呼吸的ARDS患者在部分輔助通氣及直接控制機械通氣進行RCT研究。另外,，需要通過RCT研究確定是否進一步減少潮氣量（例如,，目標(biāo)值低于6ml / kg 理想體重或更低限制，和＜4ml / kg 理想體重）或吸氣平臺壓力與患者重要預(yù)后改善相關(guān),。最后,，一項觀察性研究表明對于ARDS預(yù)后的判斷，驅(qū)動壓力（ΔP =平臺壓力 - PEEP）優(yōu)于潮氣量或者平臺壓,。而目標(biāo)導(dǎo)向降低ΔP是否較目標(biāo)導(dǎo)向限制潮氣量或平臺壓力更有益則需要更多的研究來評估,。
俯臥位通氣可用于增加ARDS患者氧合和肺復(fù)張,。俯臥位機制可能使正接受機械通氣的ARDS患者受益,，包括改善通氣血流比值，增加呼吸末肺容積和通過肺復(fù)張和胸壁力學(xué)改變達到更均一的潮氣量分布,，降低VILI,。早期試驗證明雖然氧合增加，但沒有降低死亡率,。亞組研究認為更嚴重的肺損傷（例如嚴重低氧血癥)可通過俯臥位獲益,。 推薦：我們推薦嚴重ARDS患者接受俯臥位通氣應(yīng)超過12h/天（強推薦，療效評價為中-高等信度）,。 但是,，不是所有的委員會成員同意“強”（而不是“條件”性）推薦嚴重ARDS患者使用俯臥位通氣。對中度ARDS患者（PaO2 / FIO2為101-150）俯臥位治療的推薦則缺乏共識,。未來,，需要就更高的PEEP是否可以增強俯臥位的肺保護效果做進一步研究。 問題3：ARDS患者應(yīng)該接受高頻振蕩通氣（HFOV）嗎,？ 高頻振蕩通氣（HFOV）使用全新的肺泡通氣機制,，允許在更高的平均氣道壓力下進行非常小潮氣量通氣,。復(fù)張塌陷肺單位的同時最小化潮氣量應(yīng)力和應(yīng)變，HFOV提供了理論上有吸引力的肺保護模式,。HFOV要求專業(yè)知識,，病人必須深鎮(zhèn)靜以防止吸氣做功。HFOV對ARDS患者預(yù)后的整體影響是有爭議的,。 推薦：我們不推薦HFOV常規(guī)用于中或重度ARDS患者（強推薦,，療效評價為中-高等信度）。 這個推薦主要基于最近兩項大型多中心RCTs研究,一項指出HFOV具有顯著性危害,，另一項則無獲益,。鑒于最近RCTs研究指出HFOV缺乏獲益并有潛在危害，因此未來研究將轉(zhuǎn)入如何使用HFOV,。使用較低平均氣道壓的方案避免肺過度伸張和血液動力學(xué)危害,，對患者實施滴定式個體化呼吸力學(xué)管理（例如，以跨肺壓為指導(dǎo)）,，或以不同頻率為導(dǎo)向,，可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。HFOV作為嚴重ARDS患者難治性低氧血癥的挽救性治療,，其作用尚待確定,。
雖然較高的PEEP可能改善肺復(fù)張,，減少肺應(yīng)力和應(yīng)變,，并防止一些ARDS患者肺萎陷，潛在的風(fēng)險包括吸氣末肺泡過度充氣損傷,，增加肺內(nèi)分流,，增加死腔，更高肺血管阻力導(dǎo)致肺心病,。 推薦：我們建議中度或重度ARDS的患者接受較高而不是較低水平的PEEP（條件性推薦,，療效評價為中等信度）。 重要的是,，PEEP的變化會影響吸氣平臺壓,，當(dāng)平臺壓大于或等于30cmH2O時臨床醫(yī)師應(yīng)針對患者評估PEEP增加的風(fēng)險和獲益。設(shè)置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未確定,。由于依據(jù)氧合調(diào)整PEEP缺乏一致性效果,，而其他依據(jù)肺力學(xué)或影像的方法有待研究進行評估。以跨肺壓為目標(biāo)對PEEP進行個體化滴定為替代策略,。RCT研究顯示以跨肺壓指導(dǎo)PEEP的選擇結(jié)果令人滿意,，且更大規(guī)模的多中心RCT目前正在進行中（EPVent2，ClinicalTrials,。gov NCT01681225）,。 評估肺復(fù)張的簡單有效工具,，如對PEEP的氧合反應(yīng)可能有助于確定最可能受益于更高的PEEP的ARDS患者和可能用于豐富關(guān)于更高PEEP策略的未來RCT研究人群。 問題5：ARDS患者應(yīng)接受肺復(fù)張（RMs）,？ ARDS患者因為肺間質(zhì)和肺泡水腫增加了肺的重量而出現(xiàn)肺不張,。機械通氣時肺不張增加了肺損傷，因為減少了通氣過程中有效肺通氣面積和增加了不張和充氣肺的交界面應(yīng)力,。更高PEEP和肺復(fù)張均可以減少肺不張并增加呼吸末肺容積,。RM涉及瞬態(tài)升高氣道壓力以打開（復(fù)張）萎縮肺并增加參與通氣的肺泡單位數(shù)。數(shù)種肺復(fù)張方法,，包括持續(xù)高氣道正壓（30-40cmH2O），驅(qū)動壓恒定或高驅(qū)動壓力下漸進式持續(xù)增加PEEP,，高驅(qū)動壓力,。RM通常與短期生理益處相關(guān)，包括減少肺內(nèi)分流并增加肺部順應(yīng)性,，但可能與并發(fā)癥有關(guān),，包括血液動力學(xué)危害和氣壓傷。 推薦：我們建議成人ARDS患者接受RMs（條件性推薦,，療效評價為低-中等信度） 雖然各試驗報告的血液動力學(xué)危害發(fā)生率差異較大（通常報告為短暫性低血壓）,，臨床醫(yī)生對預(yù)先存在血容量不足或休克患者進行RM需謹慎。 RM的最佳方法,，時機和目標(biāo)人群以及PEEP伴隨變化的角色仍不確定,，需要進一步研究。
問題6：ARDS患者應(yīng)該接受體外膜肺（ECMO）嗎,？ 靜脈-靜脈體外膜肺（VVECMO）通過從大中心靜脈引流血液泵入氣體交換裝置使血液充分氧合及去除二氧化碳,。然后血液再灌注回大中心靜脈。雖然初步結(jié)果令人失望,，但在2009年H1N1大流行期間更多令人鼓舞的報告后近年來體外支持技術(shù)得到了廣泛的改進和應(yīng)用,。盡管越來越多的ARDS患者使用VVECMO，但支持其使用的證據(jù)有限,，還有一些對它在嚴重ARDS的治療作用提出警告,。 推薦：目前需要附加證據(jù)來對嚴重ARDS患者推薦或反對使用vvECMO給出明確推薦意見。在過度時期,，我們推薦持續(xù)研究使用ECMO的嚴重的ARDS患者的臨床結(jié)局,。 沒有足夠的證據(jù)對關(guān)于ECMO在ARDS患者中的使用進行推薦。最近唯一的RCT研究有其局限性包括：（1）使用復(fù)合首要終點（即6個月無殘疾生存期）,，（2）不完全干預(yù)應(yīng)用（24％患者隨機分組為干預(yù)組,，沒有收到ECMO），（3）對照組缺乏標(biāo)準化的小潮氣量通氣,，（4）干預(yù)轉(zhuǎn)移到大容量轉(zhuǎn)診中心,。在此期間,，我們建議嚴重ARDS患者應(yīng)用ECMO前使用以證據(jù)為依據(jù)的肺保護通氣和早期醫(yī)療管理。 總結(jié) 最近幾十年ARDS通氣管理方面取得了重大進展,。預(yù)計未來指南的迭代將解決與藥物治療有關(guān)的問題以輔助機械通氣（例如,，神經(jīng)肌肉阻滯），輔助性措施（例如,，吸入血管擴張劑）,，和其他通氣模式（例如氣道壓力釋放通氣）。臨床醫(yī)生應(yīng)對ARDS患者進行個體化管理,，尤其是關(guān)于指南里的條件性推薦,，如果有相同的評級，在比較一個干預(yù)優(yōu)于另一個的相對好處時需謹慎,。 指南對聯(lián)合或序貫干預(yù)治療的潛在的好處或協(xié)同效應(yīng)沒有明確的研究,，因此沒有建議。然而,，最近的通氣干預(yù)研究,，已經(jīng)使用了小潮氣量通氣認可支持性臨床和實驗證據(jù)。新的分析策略（例如,，網(wǎng)絡(luò)薈萃分析）和未來的RCT可能對于重要的集束化或序貫的干預(yù)措施問題提供額外的見解,。且當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)的新證據(jù)時，指南應(yīng)該進行更新,。 原文請參閱 Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. |
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