管理

由于伴有心衰的孤立右心室梗死很少見,，下壁急性心肌梗死情況下的右心衰通常被認為是次要問題,，因此對急性缺血性右心衰的專門干預(yù)研究很少。管理建議主要基于動物實驗,、短期血流動力學研究,、觀察性證據(jù)和專家意見的推斷。治療應(yīng)解決潛在的心肌缺血,、右心室前負荷和后負荷,、冠狀動脈灌注壓和終末器官灌注以及潛在的快速性心律失常和緩慢性心律失常（圖1 ）,。

圖1 右室心肌梗死后心力衰竭的急性處理

血運重建

在急性右室心肌梗死中，通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)進行緊急血運重建非常重要,。在血流動力學穩(wěn)定的STEMI或高危NSTEMI 患者中,，血運重建不應(yīng)因心超等進一步診斷而延遲，而應(yīng)盡快進行（“時間就是心肌”）,。觀察性證據(jù)表明,，對于同時伴有右心衰或心源性休克的右室心肌梗死患者，急診PCI與更好的預(yù)后相關(guān),。

優(yōu)化前負荷

健康的右心室可以通過增加收縮性來適應(yīng)大幅度的容量（前負荷）變化,。然而在缺血期間，右心室擴張和舒張功能不全后心室易受容量耗竭和超負荷的影響,。因此,，仔細優(yōu)化前負荷對于右室心肌梗死相關(guān)的右心衰竭非常重要。低血壓和臨床低灌注伴低或正常CVP（和正常PCWP,，如果有的話）且沒有肺水腫跡象的患者,，應(yīng)考慮靜脈補液（即推注250 ml生理鹽水）。同時,，密切觀察血壓和CVP評估患者對擴容的反應(yīng),。如果CVP增加>12 mmHg（或 PCWP>15 mmHg）而血壓沒有相應(yīng)增加，應(yīng)立即停止擴容,。CVP升高伴充血體征的患者,，應(yīng)考慮使用袢利尿劑。在一項小型觀察性研究中,，患有急性右室心肌梗死和右心衰的患者,，仔細的袢利尿劑治療而非靜脈補液與24小時后的血壓升高有關(guān),。減少前負荷的藥物,，如常用于急性心肌梗死的硝酸鹽或阿片類藥物，應(yīng)避免用于伴有心衰的單純右室心肌梗死患者,。

降低后負荷

由于右心室室壁薄及適應(yīng)低壓系統(tǒng)的特點,，因此右心室對后負荷的急劇增加更加敏感。肺動脈收縮壓的急劇增加導致右心室每搏輸出量的下降比主動脈壓力增加對左心室每搏輸出量的影響更大（圖2） ,。在由孤立性右室心肌梗死引起的心衰中,，針對后負荷的藥物可能會誘發(fā)全身性低血壓。吸入一氧化氮或吸入前列環(huán)素可在特定病例中考慮使用,。一項針對右室心肌梗死和心源性休克患者的小型血流動力學研究表明,，吸入一氧化氮后右心房和肺動脈壓力降低，心排血指數(shù)改善而沒有全身性低血壓,。 當需要無創(chuàng)通氣時,，應(yīng)避免呼氣末正壓(PEEP)過高，因為過高的PEEP會增加右室后負荷。還應(yīng)該糾正缺氧狀態(tài),，因為缺氧會引起肺內(nèi)小動脈收縮,，從而導致肺動脈壓力和右室后負荷增加。當同時存在左心功能不全時,，左室充盈壓升高而導致的肺動脈壓力升高會通過增加后負荷進一步加重右心功能不全,。旨在降低左室后負荷的治療需謹慎使用，血管擴張劑或主動脈內(nèi)球囊反搏可能只對特定的病例有益,。

圖2 后負荷對左右室功能的影響,，右心室對后負荷增加更敏感性。

升壓藥和強心藥

只有非常有限的證據(jù)可以指導在右室心肌梗死伴有心衰時使用升壓藥和正性肌力藥,。由于可能增加心肌耗氧量和心律失常,，正性肌力藥應(yīng)僅限于終末器官灌注不足（即心源性休克）的患者，并應(yīng)嘗試盡快停藥,。優(yōu)化前負荷后,，去甲腎上腺素可作為低血壓和低灌注患者的一線治療。動物研究表明,，去甲腎上腺素可增加心排血量并降低右心衰時的雙心室充盈壓,，而不會顯著增加右室后負荷 。目標平均動脈壓應(yīng)根據(jù)伴隨的CVP升高,、受影響的器官和對治療的反應(yīng)進行個體化,。一般來說，65 mmHg的目標平均動脈壓是合理的,。如果優(yōu)化了前負荷和后負荷并使用了去甲腎上腺素,，仍存在持續(xù)低灌注的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用多巴酚丁胺,。值得注意的是,，在SOAPⅡ試驗中，與去甲腎上腺素相比,，多巴胺增加了心源性休克患者亞組的死亡率,。一項小型隨機研究發(fā)現(xiàn)，與其他正性肌力藥物相比,，使用腎上腺素使死亡風險增加了3倍,。

磷酸二酯酶3（PDE3）抑制劑

例如米力農(nóng)或左西孟旦（PDE3抑制劑和鈣增敏劑的組合），通過 cAMP介導的血管舒張作用降低全身血管阻力,，所以在伴有低血壓的右心衰患者中使用可能存在問題,。最近一項針對心源性休克的隨機試驗，與多巴酚丁胺相比,，米力農(nóng)并未顯示對臨床結(jié)果有益,，亞組分析并未表明對孤立性右心衰的患者有益,。在REVIVE試驗中，與安慰劑相比,，左西孟旦治療左心衰與基線低血壓患者的預(yù)后更差,。與多巴酚丁胺相比，左西孟旦對之前有β受體阻滯劑治療的患者可能更有益,，因為在β腎上腺素受體預(yù)激活較低的情況下,，鈣增敏作用對于收縮力可能比抑制PDE3更重要。

控制心律失常和心率

與前壁心肌梗死相比,，右室心肌梗死患者發(fā)生房顫或室速/室顫等快速性心律失常的風險更高,。可通過優(yōu)化電解質(zhì),、胺碘酮和（或）心臟復律,、及時血運重建來控制快速心律失常。由于右室心肌梗死中房室傳導阻滯和負性肌力的風險較高,，使用β受體阻滯劑要非常謹慎,。

右室心肌梗死患者對緩慢性心律失常的耐受性較差，應(yīng)及時控制,。下壁STEMI患者在梗死后的最初24小時內(nèi)對迷走神經(jīng)張力更敏感,，當有證據(jù)表明迷走神經(jīng)張力增加伴有明顯的竇性心動過緩或 Mobitz I型房室傳導阻滯時，應(yīng)首先使用阿托品,。

伴有心衰的右室心肌梗死情況下的高度房室傳導阻滯是臨時心臟起搏的指征,。如果及時實現(xiàn)血運重建的話，通?？赡?。在右心衰還合并存在持續(xù)的房室傳導阻滯時，應(yīng)首選房室同步起搏而不是單純的右心室起搏 ,。

機械循環(huán)支持（MCS）

盡管優(yōu)化了前負荷和后負荷并應(yīng)用了升壓藥和強心藥,，仍處于心源性休克的右心衰患者應(yīng)考慮MCS。應(yīng)根據(jù)年齡,、合并癥,、心肌恢復的可能性（如必要時長期輔助裝置或心臟移植）來選擇時機和患者,。有幾種不同的右心室支持設(shè)備,，但大多數(shù)設(shè)備缺乏隨機試驗的證據(jù)。

VA-ECMO是可用于右心衰竭,。通常右股靜脈插管,，通過從右心房引流血液，并通過股動脈置管將血液返回到降主動脈,。右心室被有效地旁路和減壓,，同時缺氧的情況下可提供氧合,。

逆向血流進入VA-ECMO主動脈會增加左室后負荷，在心肌梗死雙心室衰竭的情況下,，會通過后向衰竭和增加肺動脈壓而增加右心室后負荷,。因此，在右心室受累的雙心室或左心室衰竭的情況下,，可能需要額外的設(shè)備支持以允許左室排血,，比如使用Impella。當 VA-ECMO仍以右心衰竭為主時,，有時可增加一個頸靜脈插管（也稱為 VVA-ECMO）,，來改善右心室引流。

雖然在右心衰竭中使用VA-ECMO是可行的,，但系統(tǒng)特異性并發(fā)癥如差異性缺氧,、動脈插管引起的肢體缺血、出血或左室應(yīng)變限制了它的使用,?？蛇x擇專用的右心室支持系統(tǒng)，例如Impella RP,。該系統(tǒng)從下腔靜脈和右心房吸取血液,，并使用放置在股動脈的微軸泵將其噴射到主肺動脈中。有一項針對心臟手術(shù)后心源性休克和右心衰患者的小型研究中,，5例因心肌梗死導致心源性休克的患者,，Impella RP植入后有創(chuàng)血流動力學得到改善，該隊列的30天總生存率為73% ,。

右室心肌梗死后慢性右心衰的處理

右室心肌梗死后慢性右心衰很少見,，但一旦發(fā)生，與更差的預(yù)后相關(guān),。當伴有左室收縮功能不全時,，應(yīng)首先使用指南指導的藥物治療（即“新四聯(lián)”，包括ACE抑制劑或沙庫巴曲纈沙坦,、β受體阻滯劑,、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT-2抑制劑）。淤血是慢性右心衰的常見問題,，比如嚴重的外周水腫,、肝淤血、腹水和進行性腎功能不全等癥狀,。袢利尿劑是治療的主要藥物,。一開始可以靜脈利尿劑，同時限制液體和鈉,。之后,，在定期監(jiān)測容量狀態(tài),、腎功能和電解質(zhì)的情況下確定口服利尿劑的劑量。從患有繼發(fā)性心衰的肺動脈高壓患者中推斷出的證據(jù)表明,，右心衰患者中應(yīng)考慮添加螺內(nèi)酯,，尤其是糾正利尿劑引起的低鉀血癥。對于伴有反復失代償?shù)耐砥谟倚乃セ颊?，心臟移植是唯一的治療方法,，因為患者通常不適合使用心室輔助裝置。

預(yù)后

與無右心室受累的下壁心肌梗死患者相比,，存在基于心電圖右室心肌梗死表現(xiàn)（V4R中的ST抬高）的下壁心肌梗死患者的預(yù)后更差,。這種預(yù)后的差異不能用左心室梗死面積來解釋，而似乎只能用右心室受累來解釋,。超聲心動圖的研究反映了這一點,，反映右心室功能障礙的心超指標（即右心室FAC、TAPSE或右心室應(yīng)變）可預(yù)測急性心肌梗死的預(yù)后,。

然而,，與右冠梗死相比，前降支或回旋支區(qū)域的梗死通常在短期（30天）和長期隨訪（5年）中有更高的心衰和死亡率風險,，這可能是因為永久性左室功能障礙的風險更高,，而右心室的恢復潛力更大。

事實上,，當在第一次心肌梗死后連續(xù)測量右心功能時,，大多數(shù)右心功能降低的患者隨著時間的推移幾乎完全恢復。在沒有進行血運重建的患者中,，右心室的整體功能甚至可以快速恢復,，而早期的血運重建可以加速右心室功能的恢復 。只有少數(shù)患者出現(xiàn)右心室疤痕（心臟MRI的晚期釓增強）,。如果右室心肌梗死后右心功能障礙持續(xù)存在時,，長期生存率會降低 。

總結(jié)

心衰是右室心肌梗死的嚴重并發(fā)癥,，短期預(yù)后較差,，但恢復的可能性也比較大。早期血運重建可改善預(yù)后,，是最主要的治療手段,。仔細優(yōu)化前負荷和后負荷、維持足夠的灌注壓,、控制心律失常和保持房室同步,、根據(jù)需要及時使用正性肌力藥或機械循環(huán)支持處理心源性休克，直到右心室從缺血性損傷中恢復,。