作者：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 楊寧  李玉明

鹽是高血壓最重要的環(huán)境因素之一,。鹽敏感性是關(guān)聯(lián)鹽與高血壓的遺傳基礎(chǔ)，也是原發(fā)性高血壓的一種中間表型,。鹽負(fù)荷后,，鹽敏感者（salt sensitivity）血壓升高明顯，鹽不敏感者/鹽抵抗者（salt resistance）血壓升高不明顯甚至下降,。限鹽已成為國內(nèi)外高血壓防控的重要措施之一,。我國有高鹽飲食傳統(tǒng)，為加強(qiáng)我國高血壓防治,，積極推廣限鹽理念,，提高廣大臨床工作者對(duì)鹽敏感性高血壓的認(rèn)知,，CSC高血壓學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉懥吮竟沧R(shí)。

血壓的鹽敏感性受人種,、民族和社會(huì)環(huán)境因素等影響。在我國北方血壓正常人群,、高血壓人群中鹽敏感者的檢出率分別為28.57%和58%,。血壓的鹽敏感性隨年齡增長(zhǎng)而增加，特別在高血壓患者中,。我國是高鈉鹽飲食國家，國內(nèi)外大量觀察性研究和干預(yù)性研究均顯示了鹽與高血壓及心血管疾病之間的關(guān)聯(lián),。在我國,，減少鹽的攝入，重視鹽敏感性高血壓的防治,，意義重大?，F(xiàn)在學(xué)術(shù)界要討論的問題不再應(yīng)該是“限不限鹽”，而是如何限鹽的實(shí)際問題,。

需要強(qiáng)調(diào)的是,，減鹽是一個(gè)全生命周期的健康行為。鹽對(duì)血壓的影響可能在生命早期（嬰幼兒及兒童階段）更為明顯,。在生命的任何階段限鹽都能獲益,。

鹽敏感性高血壓的發(fā)生由遺傳性或獲得性因素所致,。遺傳性鹽敏感者有確定的遺傳缺陷和基因型,。多年來，鹽敏感性候選基因的篩選多集中在與鈉離子的膜轉(zhuǎn)運(yùn),、鈉代謝異常以及腎排鈉障礙等有關(guān)的基因上,。

獲得性因素包括增齡、高血壓腎損傷,、胰島素抵抗,、糖尿病、肥胖,、糖皮質(zhì)激素過量,、妊娠期高血壓、早產(chǎn)兒及低出生體重等,。腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害可能是其病理基礎(chǔ),。獲得性鹽敏感性或鹽敏感性高血壓是血壓調(diào)節(jié)機(jī)制在外部因素影響下發(fā)生紊亂，不能有效排出鈉離子時(shí)的一種病理生理現(xiàn)象,，可在誘發(fā)因素去除或病理生理機(jī)制被糾正后消失或減弱,。

鈉的排泄和潴留受多種因素調(diào)控，是鹽敏感性高血壓病理生理學(xué)的重要基礎(chǔ)。鹽敏感性高血壓由多因素（腎臟機(jī)制,、血管機(jī)制,、中樞機(jī)制、胃腸道機(jī)制及胰島素抵抗等）共同造成,，是一種通過升壓來降低鹽負(fù)荷的病理生理狀態(tài),。

（1）與鹽不敏感者相比，鹽敏感者腎臟近曲小管重吸收鈉增加,，腎臟排鈉延遲,；（2）鹽敏感者存在不同程度的胰島素抵抗現(xiàn)象；（3）鹽敏感者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng),，血壓的應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng),；（4）細(xì)胞膜鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣離子濃度增加,。這在鹽敏感性高血壓患者鹽負(fù)荷后尤為明顯,。（5）鹽敏感者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)，炎癥激活,；（6）存在內(nèi)皮功能受損,。

（1）鹽負(fù)荷后血壓明顯升高,，在給予低鹽飲食,、限制鹽的攝入量或利尿縮容后血壓可顯著降低；（2）血壓變異性大,。血壓的晝夜差值縮小,、夜間谷變淺，呈典型的“非杓型”變化,；（3）血壓控制難度大,；（4）更易出現(xiàn)血管、心,、腦,、腎等靶器官損害，且進(jìn)展較快,，程度更嚴(yán)重,；（6）血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)；（5）血管內(nèi)皮功能受損及胰島素抵抗表現(xiàn)等,。

在臨床中,，鹽敏感性的判斷試驗(yàn)操作往往復(fù)雜，不易實(shí)施,。臨床醫(yī)生可以通過以上臨床特征來主動(dòng)識(shí)別鹽敏感性高血壓,。進(jìn)行相應(yīng)的飲食建議和藥物治療,。

目前尚無統(tǒng)一,、規(guī)范的鹽敏感性評(píng)估方法和判斷標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)典的鹽敏感性的判斷方法包括急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)和慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)。在我國的臨床研究和臨床診斷中,，本共識(shí)推薦應(yīng)用基于我國人群的鹽敏感性試驗(yàn)方法,。

劉治全團(tuán)隊(duì)采用快速靜脈輸注生理鹽水與呋塞米排鈉縮容相結(jié)合的方法，建立了基于我國人群的改良急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)方法,。所有被檢對(duì)象于8：00 am測(cè)量血壓3次,，取其平均值作為基礎(chǔ)血壓，隨后于4 h內(nèi)靜脈滴注0.9%鹽水2000 ml,，輸注鹽水后馬上口服呋塞米片劑40 mg,。試驗(yàn)過程中每小時(shí)測(cè)量血壓1次，直至服呋塞米4 h后,。鹽敏感者判定標(biāo)準(zhǔn)為鹽負(fù)荷期末MAP升高≥5 mmHg,，或消減鈉量期末MAP下降≥10 mmHg,。

 限鹽是鹽敏感性高血壓防治的關(guān)鍵,。各國指南對(duì)鹽攝入量的建議集中在5~6 g/d,。我國居民75.8%的攝入鹽來自家庭烹調(diào)，其次為高鹽調(diào)味品,，如醬油和咸菜等,。針對(duì)我國膳食特征，應(yīng)采取綜合的干預(yù)措施進(jìn)行限鹽,。人群層面的減鹽策略應(yīng)倡導(dǎo)“限入促排,，多措并舉”原則。在遵循指南的前提下,，減鹽應(yīng)重點(diǎn)聚焦于攝鹽量>12 g/d的人群,，通過不斷實(shí)踐以建立符合國人的鹽攝入量達(dá)標(biāo)值。

補(bǔ)充鉀離子,、鈣離子攝入以及低鈉替代鹽的應(yīng)用也是行之有效的措施,。在日常生活中，可以適當(dāng)補(bǔ)充含鉀量,、鈣量高的食物,。含鉀量高的食物包括豆類制品、海產(chǎn)品,、堅(jiān)果類,、深綠色蔬菜等,。含鈣量高的食物包括奶類和奶制品、豆類和豆類制品,、深綠色蔬菜等,。

在臨床上，可以選擇適當(dāng)?shù)柠}攝入量測(cè)量方法評(píng)估限鹽效果,。24小時(shí)尿鈉測(cè)定法是評(píng)估鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn),。

臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行合理聯(lián)合及個(gè)體化治療,。

鈣通道阻滯劑和利尿劑對(duì)鹽敏感性高血壓具有良好治療效果,。鈣通道阻滯劑有助于對(duì)抗鹽介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)離子改變和升壓反應(yīng)，還可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率,，降低腎血管阻力,，產(chǎn)生排鈉、利尿作用,。RAAS抑制劑（ACEI/ARB）對(duì)靶器官具有保護(hù)作用,。充分阻斷組織中RAS活性在高鹽、鹽敏感性高血壓治療及其靶器官保護(hù)中具有重要意義,。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）具有排鈉利尿,、擴(kuò)張血管、抑制RAAS和交感神經(jīng)活動(dòng),，在降壓的同時(shí)對(duì)靶器官具有保護(hù)作用,，也適用于鹽敏感性高血壓。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑對(duì)伴有代謝異常和心腎功能損害的高血壓患者,，可與其他降壓藥聯(lián)用,。

對(duì)血壓≥140/90 mmHg或高于目標(biāo)值20/10 mmHg的心血管高危患者,，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的鹽敏感性高血壓患者,，可采用聯(lián)合降壓藥物治療。單片固定復(fù)方制劑（SPC）可有效提高患者依從性,。

減鹽是政府倡導(dǎo),、社會(huì)推動(dòng)、民眾依從的大健康行為,。廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于鹽敏感性高血壓的認(rèn)知,，從預(yù)防、治療等多維度入手,，著重提高我國高血壓患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率,。

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李玉明教授簡(jiǎn)介

          李玉明教授

教授,、主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師，

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 副院長(zhǎng),；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) 常委,、高血壓學(xué)組組長(zhǎng)；

《中華心血管病雜志》 副總編,；

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病內(nèi)科分會(huì) 常委,；

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 副主任委員、總干事,；

國家心血管病專家委員會(huì) 委員,；

全國心血管疾病管理能力評(píng)估與提升工程(CDQI)高血壓中心 主任；

天津市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) 名譽(yù)主任委員,；

天津市醫(yī)學(xué)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng),；

中國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì) 常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)；

FACC,；FESC

長(zhǎng)年從事心血管內(nèi)科臨床,、教學(xué)、科研工作,。進(jìn)行鹽敏感性高血壓,、妊娠期高血壓疾病、高血壓靶器官損害等基礎(chǔ),、臨床,、人群防治研究,。承擔(dān)多項(xiàng)國自然基金課題和國家,、省部級(jí)課題。發(fā)表多篇SCI文章,。