得了高血壓,，鹽就吃得越少越好？

meihb 2019-09-03

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鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類型,，常見于老年,，黑人，糖尿病,，腎臟疾患史,，交感激活狀態(tài)以及高鹽攝入地區(qū)的高血壓病人，同時也是難治性高血壓的重要原因之一,。我國一般人群中鹽敏感者占15％～42％，而高血壓人群中50%-60％為鹽敏感者,。有高血壓家族史的成人中鹽敏感者為65％,，青少年中為45％。那么,，鹽到底與高血壓有什么關(guān)系呢,？許建忠醫(yī)生是這樣總結(jié)的。

氯化鈉的生理作用與計算

正常成人體內(nèi)鈉含量為45~50 mmol/kg體重（約1g/Kg體重）,，體重60Kg的人體內(nèi)鈉總量約60g,。血漿鈉含量為135~145mmol/L。

維持細胞外液的滲透壓
參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)
氯離子在體內(nèi)參與胃酸的生成
Na+維持神經(jīng)和肌肉的正常興奮性

鈉主要由腎排出,，少量由糞便及汗排出,。腎臟排鈉的特點是“多吃多排,，少吃少排，不吃不排”,。

一般將24小時尿鈉作為計量每日食鹽量的“金標準”,。100mmol尿鈉/24h相當于每日食用5.8g食鹽。

24尿鈉的計算方法：留24h尿直接測定法及點尿估算法（Kawasaka,，INTERSALT, Tanaka）,。

鹽與高血壓

鹽攝入與血壓的關(guān)系

鹽攝入升高最終導(dǎo)致水潴留，導(dǎo)致的高血壓為容量型高血壓

膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一,，隨著鹽攝入的增加,，血壓也隨之升高，當然鹽對血壓的影響存在個體差異性,。

鹽敏感性高血壓

指相對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高, 是存在于部分個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性,；是由于鹽攝入過多或者腎臟排鈉障礙所致，其基礎(chǔ)是Na+-K+-ATP酶活性下降,。

鹽敏感被認為是由于腎小球過濾能力減低和/或腎小管鈉再吸收比率增加所導(dǎo)致,。

如何確定鹽敏感性？目前尚無統(tǒng)一,、規(guī)范的測定方法和判定標準,。

急性鹽負荷試驗

4小時內(nèi)靜脈輸入2000mlNS，2h后再服用呋塞米40mg,，觀察血壓的反應(yīng),。鹽敏感性判定標準參考Weinberger法，凡鹽水負荷后平均動脈壓(MAP=舒張壓+1／3脈壓)較負荷前升高幅度和服呋塞米后平均血壓較服用前下降幅度二者之和≥10 mmHg判定為鹽敏感者,，<10 mmHg判定為鹽不敏感者,。

慢性鹽負荷試驗——難以實現(xiàn)

經(jīng)典的即為Sullivan采用的平衡飲食期——高鹽期——低鹽期的干預(yù)順序，以高鹽飲食期平均動脈壓較平衡飲食期血壓增幅≥5mmHg或與低鹽飲食期平均動脈減幅之和≥10mmHg為鹽敏感性（salt sensitivity）,余為鹽不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）,。

高鹽/鹽敏感高血壓特征

病理生理特征

Na代謝異常
交感神經(jīng)活性增強
胰島素抵抗
內(nèi)皮功能受損
氧化應(yīng)激增強,，炎癥激活
某些遺傳病，如liddle綜合征為典型鹽敏感高血壓

臨床特征

鹽負荷后血壓明顯升高
血壓變異表現(xiàn)為晝夜差異減小
血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強
靶器官損害出現(xiàn)較早
內(nèi)皮功能受損,，脈搏傳播速度增快
胰島素抵抗表現(xiàn)
發(fā)病率隨年齡增長而增加
多數(shù)病人血腎素水平降低

高鹽高血壓更多表現(xiàn)為非杓型及夜間血壓升高

鹽與心腦血管事件

鹽敏感性是心血管事件的一個獨立危險因子,。

薈萃分析顯示[1]：

高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風險
高鹽攝入顯著增加心血管事件發(fā)生風險

減鹽爭議

1. PURE研究[2]

△PURE研究：中國人攝入同量的鈉，血壓較國外人群高

每增加2.5g食鹽攝入,，高鈉飲食組（每日攝鹽超過12g）,，SBP增加2.58mmHg，中等攝鹽（7-12g）SBP增加1.74mmHg,，低鈉攝鹽（小于7g）,，SBP僅升高0.74mmHg。
攝鹽過高或者過低都會增加心血管事件，攝鹽量與心血管及死亡呈U型關(guān)系,。鹽攝入量與心血管疾病的風險是U型曲線,。對于高血壓患者而已過低，過高的攝入均會增加心血管風險,；而對于非高血壓人群而言,，高鹽攝入似乎不增加風險，而過低攝入反而增加風險,。
缺陷：未應(yīng)用24小時尿鈉,，而采用點尿法評估，且為觀察性研究,。

2. 一項關(guān)于老年人的10年隨訪研究[3]表明,，無論鈉攝入量多少最終10年生存率相差不大；

3. 4項研究的薈萃分析[4]提示鹽攝入增加血壓升高,，但無高血壓者血壓上升程度較高血壓患者趨勢更加緩和,；鹽攝入量與心血管疾病的風險是U型曲線。

4. DASH-sodium研究[5]：攝鹽減少,，血壓水平下降,。

5. TOHP研究[6]：著名的限鹽干預(yù)試驗，結(jié)果提示每日攝鹽量每減少4.5g,，可使收縮壓下降4.18mmHg,，舒張壓下降2.06mmHg。

高鹽/鹽敏感高血壓的治療

研究表明45%中國高血壓患者為低腎素型[7],，正常人或高血壓患者高鈉攝入均可顯著降低腎素活性,，而中國人食鹽攝入量明顯高于國外（北方：每人每天約 12-18g，南方：每人每天約 7-8g[8]）,，WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤6g[9],。

根據(jù)以上中國人群的飲食特點及現(xiàn)狀，選擇適合高鹽高血壓患者的特點的降壓方案：

生活方式干預(yù)

減少飲食中鈉鹽的攝入量,；
適當增加鉀和鈣的攝入量,；
增加蔬菜和水果的攝入量；
控制體重,；
不吸煙,；
限制飲酒；
體育運動,；

藥物治療

利尿劑及CCB是治療鹽敏感性高血壓的首選藥物。

小結(jié)

高鹽攝入與高血壓之間存在明確的因果聯(lián)系,；限鹽降低鈉負荷是降壓治療的基礎(chǔ),，減鹽后血壓下降。這點并無爭議。
過低鹽攝入增加心血管風險的研究多為觀察性的,，雖然出自知名機構(gòu),，發(fā)表在知名雜志，但證據(jù)并不充分,。
相反,，證據(jù)水平最高的RCT研究結(jié)果均證實減鹽可以減少心腦血管事件。
利尿劑及CCB是指南推薦的高鹽攝入高血壓患者的首選用藥,。

參考資料

1.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202
2.N Engl J Med.2014 Aug 14;371(7):601-11
3.JAMA Intern Med. 2015 March ; 175(3): 410–419
4.Lancet 2016; 388: 465–75
5.N Engl J Med.2001 Jan 4;344(1):3-10
6.BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):885-8. Epub 2007 Apr 20.
7.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107
8.《中國高血壓指南2005》
9.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France