經(jīng) 皮 球 囊 壓 迫 術(shù)（percutaneous balloon compression,， PBC）是由Mullan 及 Lichtor等人于1978年首創(chuàng)，并在1983年發(fā)表了采用PBC治療TN的首篇臨床研究報(bào)道,。PBC在中國(guó)的臨床應(yīng)用起步于 2000 年,，遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外科的馬逸教授等于2003 年首次報(bào)道。PBC 具有微創(chuàng),、高效,、簡(jiǎn)單及安全等優(yōu)勢(shì)，自問(wèn)世以來(lái)即獲得醫(yī)生與患者的青睞,。近二十年來(lái),，PBC 在國(guó)內(nèi)被廣泛認(rèn)同和快速普及，其良好的療效和安全性,，已得到來(lái)自世界各地多個(gè)醫(yī)療中心的大量臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí),，成為治療TN的主要外科手段之一。

本公眾號(hào)在前面的經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛中國(guó)專家共識(shí)（2022年神經(jīng)外科版）,，已經(jīng)將神經(jīng)外科,、疼痛科的相關(guān)專家共識(shí)進(jìn)行詳述，本次不再累述,。本文以此共識(shí)為基礎(chǔ),，主要針對(duì)經(jīng)皮球 囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression， PBC）的手術(shù)操作技術(shù)流程進(jìn)行逐步的敘述,，不足之處,，請(qǐng)多批評(píng)指正,。

（一）PBC術(shù)前準(zhǔn)備

1、知情同意

與患者及其家屬仔細(xì)講解 TN 的主要外科手術(shù)方法和各自的優(yōu)缺點(diǎn),，以及 PBC 的療效,、并發(fā)癥、手術(shù)后注意事項(xiàng),、無(wú)效或復(fù)發(fā)的后續(xù)處理措施,，患方確認(rèn)行PBC后簽署知情同意書。

（二）術(shù)前評(píng)估

1.影像學(xué)評(píng)估： MRI在TN患者PBC術(shù)前評(píng)估過(guò)程中具有重要意義,，是排除繼發(fā)性顱內(nèi)病變的首選工具,，推薦顱腦 MRI 薄層掃描，尤其注重觀察患側(cè)麥?zhǔn)夏抑車蜆蛐∧X角區(qū)解剖結(jié)構(gòu),。術(shù)前需要完善顱底CT掃描,，卵圓孔周圍的顱底骨性結(jié)構(gòu)以確認(rèn)骨性標(biāo)志沒(méi)有改變，有時(shí)骨化的翼棘或翼突韌帶或其它骨孔內(nèi)骨脊會(huì)妨礙穿刺成功,。特別是對(duì)于有嚴(yán)重面部骨折病史或顱面部畸形的患者,。

2.術(shù)前藥物管理：手術(shù)當(dāng)日停用止痛藥物以方便術(shù)后療效評(píng)估。參照抗血栓藥物圍術(shù)期管理多學(xué)科專家共識(shí)嚴(yán)格管控抗血小板或其他抗凝藥物使用,，建議患者術(shù)前停用抗凝藥物5-7天,。

3.心肺功能及其他基礎(chǔ)疾病的評(píng)估：對(duì)重要臟器功能進(jìn)行常規(guī)檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)評(píng)估。參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),，推薦術(shù)前為Ⅰ~Ⅲ級(jí)的患者行球囊壓迫術(shù)治療,。特別應(yīng)該高度重視心臟評(píng)估，因?yàn)橐坏┻M(jìn)行卵圓孔操作,，有相當(dāng)高比例患者會(huì)出現(xiàn)三叉神經(jīng)抑制反射/三叉神經(jīng)心反射（Trigemino-Cardiac Reflex,，TCR）后繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，甚至心臟停跳,，隨后會(huì)發(fā)生反射性血壓升高,。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)顯著的心率減慢，為此,，一些外科醫(yī)生主張?jiān)诼樽碚T導(dǎo)后進(jìn)行經(jīng)皮或經(jīng)食管放置心臟起搏器,。術(shù)前伴有重度房室傳導(dǎo)阻滯或心率器,。經(jīng)過(guò)阿托品試驗(yàn)心率不能提升至≥60次/min時(shí)，需考慮在術(shù)前使用或術(shù)中床旁備用臨時(shí)心臟起搏

4.精神心理狀態(tài)評(píng)估：對(duì)于手術(shù)前存在嚴(yán)重心理障礙的患者,，建議暫緩手術(shù),，進(jìn)行精神心理評(píng)估和相應(yīng)治療，待癥狀緩解后再行手術(shù)治療,。

5.三叉神經(jīng)功能評(píng)估：患者的神經(jīng)檢查應(yīng)集中于面部功能,，角膜反射和面部任何部位的麻痹都應(yīng)仔細(xì)記錄。此外,，三叉神經(jīng)支配的任何肌肉（咬肌和翼狀?。┕δ軠p弱也應(yīng)注意,。術(shù)前應(yīng)該取出義齒,。

（三）手術(shù)設(shè)備與材料準(zhǔn)備

PBC 手術(shù)通常在 C 型臂（或 G 臂）X 光機(jī)或 DSA 監(jiān)視下施行，亦可采用 3D 打印,、神經(jīng)導(dǎo)航或手術(shù)機(jī)器人輔助,。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)設(shè)備狀態(tài)以確保能夠正常使用。術(shù)前準(zhǔn)備PBC專用球囊導(dǎo)管和與之相匹配的穿刺針以及可鞘內(nèi)注射的造影劑,。確保球囊導(dǎo)管數(shù)量充足,，以備術(shù)中發(fā)生球囊破裂時(shí)使用。

PBC手術(shù)流程

（一）手術(shù)前安全核查

手術(shù)開始前常規(guī)再次確認(rèn)患者身份,、診斷,、過(guò)敏情況、手術(shù)側(cè)別,、體位和必要設(shè)備的準(zhǔn)備情況,。

手術(shù)室布置：

（二）麻醉

推薦在全身麻醉(general anesthesia,GA)下施行手術(shù),，在手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)痛苦，而且便于心肺功能管理,，這是 PBC 有別于其他所有經(jīng)皮技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),。麻醉師需要全程密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是術(shù)中極有可能發(fā)生的三叉神經(jīng)心血管反射所導(dǎo)致的急劇的心率和血壓變化,，及時(shí)調(diào)整用藥,，確保手術(shù)過(guò)程安全平穩(wěn)。

（三）體位

患者取仰臥位(supine),，頭部自然水平位,，略伸展（slightly extended），枕下置墊枕以限制其活動(dòng),。影像射線處于水平位,，其中心點(diǎn)位于外耳道前3cm、顴弓下緣水平,，與卵圓孔投影位置相對(duì)應(yīng),。開始穿刺前，拍頭顱側(cè)位片或透視確認(rèn)射線方向與頭部垂直,，雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)對(duì)稱重疊良好,。

（四）穿刺卵圓孔

關(guān)于卵圓孔穿刺的解剖學(xué)基礎(chǔ)，詳見(jiàn)本公眾號(hào)之前推文

經(jīng)皮穿刺卵圓孔路徑的顯微外科解剖（一）

經(jīng)皮穿刺卵圓孔路徑的顯微外科解剖（二）

1,、用乳膠貼覆蓋術(shù)側(cè)眼部以避免消毒液導(dǎo)致的術(shù)后眼部不適,。術(shù)側(cè)面部碘伏消毒。

2,、參照經(jīng)典的Hartel 路徑在患側(cè)臉頰上標(biāo)出3個(gè)皮膚標(biāo)志點(diǎn)：A：對(duì)應(yīng)于皮膚穿刺位置：唇角外側(cè)2.5 cm,；B：位于顴弓下緣，外耳道 前3.0 cm處,；C：A點(diǎn)至瞳孔連線與眼眶下緣的交點(diǎn),。

在經(jīng) A 點(diǎn)插入穿刺針之前，術(shù)者需要將食指放入患者口腔內(nèi),，保持緊貼臉頰內(nèi)側(cè)以避免穿刺針刺入口腔,。穿刺針進(jìn)一步向卵圓孔方向前行時(shí)需要參照2個(gè)平面的交點(diǎn)，一個(gè)是通過(guò)B點(diǎn)的冠狀面,，另一個(gè)是通過(guò)C點(diǎn)的矢狀面,。

3、側(cè)位影像上可以看到穿刺針指向由巖骨上緣與斜坡形成的夾角的平分線,。從皮膚表面至卵圓孔的距離約 6~8 cm,，穿刺針需要依次經(jīng)過(guò)3個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，即臉頰,、翼腭窩和卵圓孔,。

當(dāng)穿刺針到達(dá)中顱窩底卵圓孔附近時(shí),，用穿刺針前端探索卵圓孔輪廓，通常選擇卵圓孔內(nèi)下象限將穿刺針深入2-3 mm后不再前行,，以避免進(jìn)入顱內(nèi),。有時(shí)需要多次穿刺方可成功,。

多數(shù)醫(yī)生選擇C型臂X光機(jī)或 DSA側(cè)位影像輔助卵圓孔穿刺,，也有其他多種方法可供參考,，如有學(xué)者使用手術(shù)機(jī)器人或神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備輔助，還有學(xué)者選擇 DSA 下的 Dyna?CT 掃描后的三維重建輔助穿刺卵圓孔,。

（五）植入球囊導(dǎo)管

在植入球囊導(dǎo)管前,，建議使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，其目的在于置換出導(dǎo)管內(nèi)的空氣,，同時(shí)也可對(duì)球囊導(dǎo)管的質(zhì)量加以驗(yàn)證,。

撤出穿刺針針芯,，通過(guò)針鞘置入球囊導(dǎo)管,。球囊導(dǎo)管的正常軌跡是經(jīng)卵圓孔進(jìn)入麥?zhǔn)夏遥淝岸嗽俳?jīng)過(guò)麥?zhǔn)夏页隹谶M(jìn)入腦干前蛛網(wǎng)膜下腔,。此過(guò)程必須嚴(yán)格在側(cè)位X線影像監(jiān)視下進(jìn)行,，多數(shù)情況下，球囊導(dǎo)管呈現(xiàn)拱形向上的“魚竿樣”表現(xiàn),。

需要提醒的是,，當(dāng)球囊導(dǎo)管進(jìn)入麥?zhǔn)夏页隹诤螅淝靶凶枇ο?，術(shù)者需要嚴(yán)格控制進(jìn)入深度,，確保導(dǎo)管前端不得在側(cè)位影像上超過(guò)斜坡線 5 mm，否則可能導(dǎo)致腦干或其他重要結(jié)構(gòu)損傷,。

當(dāng)導(dǎo)管前行遇到較大阻力,、前端扭曲或向上反折時(shí)，提示路徑錯(cuò)誤,，切忌強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)管,，以免刺破硬膜進(jìn)入海綿竇或損傷顱內(nèi)血管等其他重要結(jié)構(gòu)；此時(shí)需要撤出導(dǎo)管,，并將穿刺針后撤少許距離,，選擇卵圓孔的其他位置和（或）以不同的角度重新穿刺卵圓孔，再次植入球囊導(dǎo)管,。由于麥?zhǔn)夏掖笮『望準(zhǔn)夏遗c卵圓孔的相對(duì)位置關(guān)系存在差異,，有時(shí)需要反復(fù)多次調(diào)整穿刺軌跡才能獲得滿意結(jié)果。完成卵圓孔穿刺撤出針芯時(shí),，有時(shí)會(huì)有腦脊液從套管內(nèi)溢出,，通常是由于穿刺針進(jìn)入過(guò)深或蛛網(wǎng)膜下腔的向下延伸所致，該現(xiàn)象并不能證明穿刺針已經(jīng)進(jìn)入麥?zhǔn)夏覂?nèi)。

（六）充盈擴(kuò)張球囊

當(dāng)球囊位于適當(dāng)位置后,，可先緩慢注入造影劑 0.3mL,，此時(shí)典型側(cè)位影像應(yīng)該表現(xiàn)為尖端指向后顱窩的三角形，提示球囊位置正確,，即其前端部分位于麥?zhǔn)夏页隹谔?，主體位于麥?zhǔn)夏覂?nèi)。

繼續(xù)充盈擴(kuò)張直至球囊呈現(xiàn)“梨形”,，有時(shí)因?yàn)辂準(zhǔn)夏逸^小和 （或）麥?zhǔn)夏页隹谳^大時(shí),，球囊亦可呈現(xiàn)出“啞鈴形”。

如果球囊前端在擴(kuò)張過(guò)程早期即呈現(xiàn)球形擴(kuò)張,，則提示球囊導(dǎo)管植入過(guò)深,，需要排空造影劑并將導(dǎo)管適當(dāng)回撤。

當(dāng)無(wú)法獲得滿意形狀時(shí),，需要撤出導(dǎo)管并調(diào)整穿刺軌跡重新穿刺,。通常需要注入造影劑 0.3-1.0 mL，平均約 0.6 mL,。當(dāng)1 mL 造影劑仍然無(wú)法獲得所期待的形狀時(shí),，需高度懷疑球囊位置是否正確。

針對(duì)首次接受 PBC 治療的患者,，目前推薦的球囊壓迫時(shí)間為 1-2 min,。壓迫結(jié)束后，抽空造影劑,，將導(dǎo)管與穿刺針同時(shí)拔出,，壓迫穿刺點(diǎn)后以無(wú)菌敷料覆蓋,，手術(shù)結(jié)束,。術(shù)中球囊導(dǎo)管破裂并不多見(jiàn)， 可能源于操作不當(dāng),、局部瘢痕或解剖異常等因素,。一旦發(fā)生，需要更換球囊導(dǎo)管重新植入,，切忌回抽造影劑,，以避免不必要損傷。

本次主要針對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行敘述,，PBC的手術(shù)禁忌癥及適應(yīng)癥,、手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)后并發(fā)癥等詳見(jiàn)經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛中國(guó)專家共識(shí),。

參考文獻(xiàn)：（略）

聲明： 本文內(nèi)容及圖片均來(lái)源文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò),，如有侵權(quán)或不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系微信Neurosurgery_spine刪除。

一日不讀書,，胸臆無(wú)佳想

一月不讀書,，耳目失清爽

一部經(jīng)典專著的無(wú)私分享

一個(gè)專業(yè)知識(shí)的摘錄學(xué)習(xí)

一次科普知識(shí)的宣講普及

豐富提升自我和造福患者