三叉神經是第Ⅴ對顱神經,，為混合神經,，含有感覺纖維（一般軀體傳入纖維）和運動纖維（特殊內臟傳出纖維）。其中,，感覺纖維占大部分,，胞體位于三叉神經節(jié)內，其周圍突形成三叉神經的 3 個分支：眼神經,、上頜神經與下頜神經,，分別經眶上裂、圓孔與卵圓孔出顱腔,。三叉神經節(jié)的中樞突形成三叉神經感覺根,，由腦橋臂進入腦干，止于三叉神經的感覺核團,。傳導痛溫覺的纖維主要止于三叉神經脊束核,，傳導觸覺的纖維主要止于腦橋核，傳導本體感覺的纖維止于中腦核,，見圖 1,。

     三叉神經的運動纖維起源于腦橋中部的三叉神經運動核，其軸突形成三叉神經運動根,，由腦橋基底部與腦橋臂交界處出腦,。感覺根與運動根一起離開腦橋，運動根位于感覺根下內側,，通過三叉神經孔進入中顱窩的 Meckel 腔,。感覺根延伸至三叉神經節(jié)，分出眼神經 ,、上頜神經與下頜神經出顱腔,。在Meckel腔內，運動根位于三叉神經節(jié)下方,，不進入三叉神經節(jié),，跨過三叉神經節(jié)后經卵圓孔出顱，加入下頜神經（圖 2）,，支配面部咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內肌與翼外?。┑倪\動,。此外，還發(fā)出纖維至骨膜張肌,、腭帆張肌,、下頜舌骨肌及二腹肌前腹。

     在顱中窩,，三叉神經節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處,，被腦膜包繞的 Meckel 腔內。Meckel腔外層是包圍三叉神經根和三叉神經節(jié)的硬腦膜和蛛網膜鞘,，位于海綿竇外側,。在海綿竇外側壁，三叉神經眼支,、動眼神經,、滑車神經及外展神經與 Meckel腔相毗鄰，見圖 3,。

      PBC技術指球囊套管針經皮膚穿刺至卵圓孔,，從穿刺針內置入球囊導管（Fogarty 導管）到 Meckel 腔，向導管內注射對比劑,，使導管尖端的球囊在 Meckel腔充盈,，壓迫三叉神經節(jié)及神經根，損傷傳導痛覺的神經,，從而達到緩解疼痛的目的,，見圖 4。

      目前對該手術的鎮(zhèn)痛機制研究較少,，尚缺乏確切的循證醫(yī)學證據。對兔的基礎研究發(fā)現(xiàn),，PBC 術后三叉神經發(fā)生了不同程度的軸突損傷及脫髓鞘改變,。因此，一些學者認為,，該手術的鎮(zhèn)痛機制是選擇性地損傷傳導痛覺的神經,，而傳導觸覺的神經損傷輕微，后者負責傳導角膜反射,。前者主要傳導痛覺,。所以，PBC 在治療第Ⅰ支分布區(qū)域的疼痛具有獨特的優(yōu)勢,。但是另外一些文獻顯示,，如果術中壓迫程度較重，術后角膜反射也會減弱或消失,，甚至發(fā)生角膜炎,。

     1. 適應證

     (1) 原發(fā)性三叉神經痛

     原發(fā)性三叉神經痛在臨床上最為常見,，疼痛嚴格局限在三叉神經分布區(qū)域內，陣發(fā)性,、反復發(fā)作,，每次疼痛持續(xù)數秒至數分鐘，間歇期正常,。疼痛的誘發(fā)因素為說話,、進食、刷牙和洗臉等,，經常存在“扳機點”,。偶爾伴有同側面肌抽搐、流淚流涕,。PBC 對原發(fā)性三叉神經痛效果確切（A 級推薦）,。

     與微血管減壓術相比較，PBC 更適合應用于以下患者：① 年齡較大,；② 全身情況較差,；③ 微血管減壓術后或其他手術術后無效或者疼痛復發(fā)者；④拒絕開顱手術者,。與射頻熱凝術相比,，PBC 能取得較好的短期內疼痛緩解效果，更適合應用于累及三叉神經第Ⅰ,、Ⅱ支者,，或多支受累者。對各種術后復發(fā)的原發(fā)性三叉神經痛,，也有良好效果,。

     (2) 繼發(fā)性三叉神經痛

     繼發(fā)性三叉神經痛又稱癥狀性三叉神經痛，是指由顱內外各種器質性病變引起的三叉神經繼發(fā)性損害而致的三叉神經痛,。 

     ① 多 發(fā) 性 硬 化 癥（multiple sclerosis）對于多發(fā)性硬化癥相關的三叉神經痛,，PBC 的治療效果可靠，與射頻熱凝術和甘油注射術的疼痛即刻緩解率相似（A 級推薦）,。

     ② 三叉神經區(qū)域帶狀皰疹后神經痛 目前缺乏 PBC 對帶狀皰疹后神經痛治療效果的大規(guī)模相關研究,。對三叉神經區(qū)域急性期帶狀皰疹性疼痛患者，不推薦行 PBC 手術治療,。對病史較長的三叉神經區(qū)域重度頑固性帶狀皰疹后神經痛患者,，在其他方法無效的情況下，可行 PBC 治療用于減輕疼痛,。有個案報道,，采用 PBC 治療病史 5 年的額部帶狀皰疹后神經痛，術后出現(xiàn)多發(fā)性顱神經麻痹，涉及第Ⅸ,、Ⅹ,、Ⅺ和Ⅻ顱神經，考慮與水痘帶狀皰疹病毒（varicella?zoster virus）在手術后再次激活有關,。 

     ③ 腫瘤相關性三叉神經痛 腫瘤侵犯三叉神經導致的繼發(fā)性三叉神經痛,，如果患者拒絕開顱行腫瘤切除術，或切除腫瘤風險很大,，在 Meckel 腔結構完整,，治療收益大于風險情況下，可考慮行 PBC 手術緩解疼痛,。 

     ④ 腫瘤侵犯頭面部導致的三叉神經支配區(qū)域的頭面部疼痛對于經過正規(guī)藥物治療,，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反應而無法耐受藥物治療的患者,，如果通過試驗性三叉神經阻滯后可緩解疼痛,，可以考慮行 PBC 手術。術前需要對患者預后,、預期壽命,、感染,、凝血功能,、局部解剖結構破壞,、是否正在使用增加出血風險的藥物,，以及患者是否愿意進行評估。

     2. 禁忌證

     穿刺部位感染,，凝血功能異常,，患者對手術療效及可能出現(xiàn)的面部麻木,、咀嚼無力等并發(fā)癥理解不夠或拒絕手術,。

     1. 常規(guī)檢查 血常規(guī),、凝血功能、生化,、心電圖,、肺部影像學等檢查。 

     2. 頭顱影像學檢查 治療前應常規(guī)進行影像學檢查（頭顱 CT 或 MRI）,，用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性三叉神經痛,。頭顱 MRI檢查雖然可顯示三叉神經根與周圍血管的解剖關系 ,，但這對PBC手術并非必需,。

     3. 評估手術與麻醉的風險 術前詳細詢問病史并查體，明確診斷,。充分告知患者此治療方法的預期效果,、可能的并發(fā)癥及復發(fā)率等。

      1. 麻醉方法

      可采用全身麻醉、清醒區(qū)域麻醉或全麻復合區(qū)域麻醉,。建議全身麻醉過程中控制氣道,，采用氣管插管或置入喉罩。與經皮射頻熱凝術常采用的患者清醒下手術相比,，全身麻醉被認為患者具有更高舒適性,，但是對于不能耐受全身麻醉的患者，會喪失PBC 手術治療的機會,。近年來的一些研究顯示,，單獨采用三叉神經節(jié)阻滯麻醉是安全有效的麻醉方法，即將局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）,、羅哌卡因（ropivacaine）等］注射至三叉神經節(jié),，患者保持清醒狀態(tài)，自主呼吸,，不需要行氣道管理,。如果技術情況允許，也可以選擇全身麻醉復合三叉神經節(jié)阻滯麻醉,。 

      2. 影像學引導方法

     PBC 手術需要在影像學技術引導下完成,。球囊套管針進入卵圓孔、Fogarty 導管在顱內的位置及充盈形狀均需要影像學引導和確認,。常用的方法為 C型臂或 O 型臂 X 線引導,，而 CT 引導及神經導航等技術可以更準確地引導球囊導管進入卵圓孔與 Meckel腔。 

      3. 手術方法

     患者平臥位,，按照 Hartel 入路,，在患側面部口角外側旁開約 2～3 cm 處作標記為進針點，并標記瞳孔正中與耳屏前顴弓中點兩處位置,，引導進行卵圓孔穿刺,。球囊套管針冠狀面朝同側瞳孔方向，矢狀面朝向顴弓中點進針,，根據影像引導調整方向進入卵圓孔,。針尖可位于卵圓孔外口、中部或內口,，避免過深,。Fogarty 球囊導管沿套管針置入 Meckel 腔，深度超過套管針尖端 15～20 mm,，F(xiàn)ogarty 導管尖端的Mark 點在 X 線側位上一般不超過斜坡 5 mm,，見圖5；或 CT 三維成像精確放置在三叉神經孔水平,，見圖6,。一般向導管內注射非離子型對比劑 0.5～1.0 ml 使球囊充盈,，觀察球囊充盈的影像形狀與位置，注射至手感出現(xiàn)明顯阻力感或監(jiān)測球囊壓力,。

     Fogarty 球囊導管置入前進行排氣,，根據導管結構，排氣方式有經典的回吸式單管排氣,，或更便捷的直接推注式排氣法（圖 7）,。球囊排氣后注射對比劑壓迫會使三叉神經受力更均勻。

      4. 球囊形狀

    術中充盈的球囊在 X 線側位影像下,，可呈現(xiàn)“梨形 ”,、“ 啞鈴形 ”,、“ 類梨形 ”及“橢圓形 ”等 形狀 ,，見圖 8。

     眾多研究一致認為,，X 線側位下球囊出現(xiàn)乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術成功,。“梨形”提示球囊位于 Meckel 腔,，且充盈已達到一定程度 ,，其尖端突入三叉神經孔 ，此時球囊的體積與Meckel 腔的容量相匹配,，恰好壓迫 Meckel 腔的三叉神經根與神經節(jié),。球囊呈“啞鈴形”提示導管位置過深或已過分充盈，其中一部分球囊已穿過三叉神經孔向顱后窩橋小腦角上池擴展,，此時排空對比劑,，并稍后退導管，再次注射可獲得“梨形”,。球囊呈“橢圓形”,，表面無明顯的突起，表明球囊未進入或未完全進入 Meckel 腔,，無法有效地壓迫三叉神經節(jié),。球囊呈“ 類梨形 ”，此時不能完全肯定是否位于Meckel腔內,。

     術中球囊形狀呈“梨形”時,，手術效果遠好于非“梨形”形狀，術后疼痛緩解率接近 100%,，呈橢圓形者術后疼痛緩解率最低,，僅有 37%～53%。球囊形狀對疼痛復發(fā)時間有顯著影響,，“梨形”疼痛緩解時間更長 ,，復發(fā)率更低 ，5年復發(fā)率15.1%～19.2％,；“橢圓形者”術后無痛維持期明顯短于其他形狀,，僅數月至數年，但這些研究中球囊的容積,、壓力及壓迫時間等因素不完全一致,，所以無法排除這些因素對療效的影響。

      5. 球囊的容積與壓力

     球囊在Meckel腔內充盈的容積與壓力 ,，與Meckel腔的大小有關,，而 Meckel 腔的大小因人而異，一般球囊容積 0.4～1.0 ml即可產生足夠壓力,，此時注射對比劑可感受到較大的阻力感。當球囊位于Meckel 腔內,，球囊導管位置固定時,，注射對比劑的容積越大，球囊對三叉神經節(jié)造成的壓力會越大,。研究認為 ,，球囊位于 Meckel 腔內 ,，600～1200 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）的壓力可以產生確切的術后鎮(zhèn)痛作用（B 級推薦）,，當壓力小于600mmHg時 ，球囊不能有地壓迫三叉神經節(jié),。在臨床上，雖然在一定范圍內壓力會隨著注射容量的大小而改變,，但由于整個 Meckel 腔不是外殼堅硬的骨質結構，兩者并非線性關系,，術中球囊壓力是在一定范圍內變化的數值,。術中球囊容積及壓力對手術的遠期效果及并發(fā)癥的影響,，目前尚無循證醫(yī)學證據,。 

      6. 壓迫時間

     目前文獻中對壓迫時間并無絕對的標準。一些研究認為,，在球囊呈梨形的情況下,，如果壓力合適，1min 的壓迫時間即可產生確切效果,，并可明顯降低術后眼部并發(fā)癥的發(fā)生,；超過 3 min 的壓迫時間將有可能增加術后面部不適感,。壓迫時間過長可導致患者術后嚴重的面部感覺減退及麻木，甚至出現(xiàn)難以忍受的面部感覺異常,。術中要考慮患者的個體差異,，結合患者的全身情況、疼痛的程度,、Meckel 腔的結構等情況綜合判斷,，壓迫時間推薦小于3 min，特殊情況可適當延長,。 

      7. 手術器械及藥品

     早期的 PBC 手術,，采用尖頭的肝穿刺活檢針進行穿刺，血管損傷發(fā)生率較高,。目前推薦使用內含鈍頭針芯的穿刺套管進行穿刺,，可降低穿刺通道的重要結構損傷及球囊導管被劃損破裂的風險,。由于注射對比劑后球囊可能破裂導致對比劑在顱內泄露,，離子型對比劑（如泛影酸鹽及異泛影酸鹽）神經毒性較大，不推薦 PBC 術中使用,。推薦使用非離子型對比劑（如碘帕醇 ,、碘普羅胺 、碘海醇等）,。球囊破裂對比劑外泄較少發(fā)生,，且多項研究發(fā)現(xiàn)皮膚預防性試驗（過敏試驗）對于預測含碘對比劑過敏反應發(fā)生風險的價值極為有限，因此不建議進行對比劑過敏預試驗,。

     1. PBC 的療效

     許多研究認為 PBC 是治療三叉神經痛十分有效的首選微創(chuàng)治療手段,。與經皮射頻熱凝術及甘油注射術相比，PBC 能更持久地緩解疼痛,。原發(fā)性三叉神經痛患者,，PBC 術后即刻疼痛緩解率為85%～99.5％，5 年復發(fā)率為 15.1%～19.2％,。疼痛即刻緩解率及復發(fā)率與術者的手術技巧有關,。PBC 的療效與微血管減壓術相當，復發(fā)率不高于微血管減壓術,。而微血管減壓術重大并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高于PBC（病 死 率 ：0.2% 比 0.1‰）,；PBC術后面部麻木與咬肌無力發(fā)生率遠高于微血管減壓術［感覺減退：100% 比 7%；咬肌無力：（56%～98.5%）比 3%］,。由于 PBC 安全性更高,，對合并癥較多患者更有優(yōu)勢。

     球囊形狀是影響 PBC 治療三叉神經痛療效的主要因素,，在行 PBC 手術時,，應盡量調整球囊位置直至乳頭凸向后顱窩的“梨形”出現(xiàn),。此外，療效還與術中采用的不同球囊容積,、壓力,、壓迫時間以及球囊在Meckel 腔的具體施壓位置 、既往手術史等有關,。

     2. 手術療效評估

    參考巴羅神經病學研究所疼痛緩解程度評分（Barrow neurological institute pain intensity scale,BNI）方法，根據疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴重程度制定綜合評估方法,，具體方法如下,。

     (1) 疼痛緩解評分

     0 分：完全無痛； 

     1 分：偶爾輕度疼痛,，不需藥物止痛,； 

     2 分：中度疼痛，藥物可控制,； 

     3 分：藥物不可控制的疼痛,，無效。 

     (2) 手術并發(fā)癥評分

     0 分：無并發(fā)癥,； 

     1 分：輕微顱神經并發(fā)癥（復視等）,，日常生活無影響； 

     2分：中重度顱神經并發(fā)癥,，日常生活有影響,。

     (3) 總分（疼痛緩解評分+手術并發(fā)癥評分） 

     0 分：很好； 

     1 分：好,； 

     2 分：一般,；

     3～5 分：失敗。

      由于穿刺與球囊壓迫過程中三叉神經受損,，術后三叉神經支配區(qū)會發(fā)生感覺減退,。術后觀察患者疼痛是否緩解、面部與舌體麻木情況,，如出現(xiàn)口面部感覺減退,，囑患者避免燙傷或誤服異物。注意角膜反射是否減弱,，如出現(xiàn)減弱,，要預防角膜損傷。

      如果術中球囊形狀滿意,，但術后仍有疼痛,，可繼續(xù)口服術前所應用的抗驚厥類藥物，劑量比術前酌情減量,，疼痛一般可逐漸緩解,，稱為“延遲緩解”,，文獻報道延遲緩解率約 2.9%，有研究認為疼痛延遲緩解者易復發(fā),。對 PBC 術后殘余痛患者,，可行口服藥物、神經阻滯,、射頻等治療,。如果術中球囊形狀不滿意，術后仍有疼痛,，在無禁忌證情況下,，可考慮重復手術?；颊咝g前曾口服大劑量抗驚厥類藥物如卡馬西平（carbamazepine）者,，建議術后緩慢減量至停藥。

      1. 術中血液動力學劇烈波動

      血液動力學劇烈波動是 PBC 術中常見的并發(fā)癥,，發(fā)生率高達 97.3%,，穿刺針進入卵圓孔與球囊充盈加壓過程中最常見，有時術中甚至因為血壓,、心率劇烈波動導致球囊不能成功充盈加壓,，有的患者會發(fā)生心搏驟停，成為PBC手術的主要風險因素,。常見的血液動力學變化包括：① 血壓下降,，心率減慢，由于發(fā)生三叉神經?心反射引起,，三叉神經?心反射指牽拉或刺激三叉神經或其支配區(qū)域的組織而誘發(fā)的心率和/或平均動脈壓較基線值下降大于 20%,，與迷走神經反射有關；② 血壓升高,，心率增快,，這考慮由穿刺或壓迫三叉神經時的劇烈疼痛引起，與交感神經反射有關,；③ 血壓升高伴心率降低,，這在球囊充盈加壓過程中也很常見，考慮三叉神經?心反射與疼痛交感反射同時發(fā)生,。

      在全身麻醉下進行手術,，建議術中血壓采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以便實時觀察血壓變化,。一旦發(fā)生血壓心率劇烈波動,，須停止手術操作。一般去除手術刺激后，血壓心率會很快恢復,，無需進一步處理,。藥物預處理及對癥治療仍舊是目前處理血液動力學波動的主要方法。阿托品（atropine）被推薦用于預防和治療迷走神經反射導致的心率下降,，可以降低心動過緩和心搏驟停發(fā)生率,，但不能預防血壓突然升高。有研究認為當套管針穿刺開始時靜脈給予硝普鈉（sodium nitroprusside）是控制血壓突然升高的有效方法,，可根據血壓升高的程度調整注射劑量,。三叉神經節(jié)阻滯能夠預防和治療 PBC術中的血液動力學波動，在套管針穿刺前或穿刺至卵圓孔后均可進行,，可減輕疼痛,，阻斷迷走反射與交感反射（B 級推薦）。雖然血壓心率劇烈波動大多數情況下可以預防及治療,，但是仍然存在著心搏驟停而致死的風險,，應高度重視,。 

      2. 顱神經功能障礙PBC 術后三叉神經支配區(qū)域感覺減退發(fā)生率為98%～100%,，與穿刺及球囊壓迫三叉神經有關。PBC 術后角膜反射減弱發(fā)生率低于甘油注射術（4% 比 30%）,，如發(fā)生角膜反射減弱,，需要注意預防角膜炎。感覺減退程度隨時間會逐漸減輕,。PBC 術后咬肌力量下降發(fā)生率高于經皮射頻熱凝術與 Meckel 腔甘油注射術,，各研究中其發(fā)生率為 6.3%～100%。咬肌無力與穿刺及壓迫過程中損傷三叉神經運動支有關,，損傷程度差異較大,，一 般 2～12 個月后可逐漸恢復。

     PBC 術后復視的發(fā)生率為 2%～11％,，主要與第Ⅳ對顱神經（滑車神經）或第Ⅵ對顱神經（外展神經）損傷有關,，球囊在中顱窩向內側海綿竇區(qū)域過度充盈壓迫時容易發(fā)生，多為暫時性,。球囊導管進入后顱窩橋小腦腳區(qū)充盈后也會壓迫滑車或外展神經,，所以 PBC 術中在側位 X 線下要盡量避免球囊的主體超過斜坡，一旦發(fā)現(xiàn)宜立即調整,，當球囊呈啞鈴形也要小心,，不宜過度充盈。 

     3. 單純皰疹

     術后同側口唇部和（或）面頰單純皰疹發(fā)生率14.7%～35%,。多發(fā)生于術后 2～7 d,，與三叉神經內單純皰疹病毒被激活有關，一般皰疹1～2 周內可自愈。術前與術后是否需要預防性使用抗病毒藥物,，目前尚無循證醫(yī)學證據,。術后如發(fā)生單純皰疹，可考慮使用抗病毒藥物,。 

     4. 血管并發(fā)癥

     頸內動脈出血,、上頜動脈出血、蛛網膜下腔出血,、海綿竇出血等并發(fā)癥雖罕見但致命,。因此，應特注意,。卵圓孔穿刺時穿刺方向如果過于偏下,、偏內，可能刺穿頸動脈管外側壁損傷頸內動脈,，這是極其危險的,。蛛網膜下腔出血多發(fā)生于穿刺針或球囊導管進入過深損傷顱內血管導致。術中穿刺充分利用影像學精確引導,，避免反復穿刺,，能降低血管損傷的發(fā)生率。