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ANNUAL PERSPECTIVE Improving
Diagnostic Safety and Quality 編譯自：Jawad Al-Khafaji,，Merton Lee，Sarah Mossburg. Perspectives on Safety ,，Patient Safety Network April 26, 2023 圖片來自網(wǎng)絡(luò) 
在對美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）患者安全網(wǎng)絡(luò)（PSNet）收集的專題文章的年度編輯評審期間,，診斷安全被認(rèn)為是2022年度的熱門話題。在與PSNet技術(shù)專家小組協(xié)商后，該主題被選為年度回顧視角,。這一觀點(diǎn)包括Jawad Al-Khafaji博士的貢獻(xiàn),，他是密歇根大學(xué)的臨床助理教授，也是診斷安全方面的專家,。作者回顧了 2022 年收集到PSNet與臨床誤診和患者安全相關(guān)的文章,。主要結(jié)論和主題強(qiáng)調(diào)如下。 在臨床機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專業(yè)中,，診斷過程需要一系列復(fù)雜的行為活動來收集,、整合和解釋信息，因此可能導(dǎo)致漏診,、延遲診斷或誤診,。正確的診斷可能取決于一系列臨床技能：如獲取患者病史時的溝通能力、體格檢查時的觀察能力以及在診斷測試過程中的數(shù)據(jù)解釋能力等,。根據(jù)美國國家科學(xué)工程與醫(yī)學(xué)科學(xué)院（NASEM）關(guān)于提高診斷安全的開創(chuàng)性報告中的定義,，診斷錯誤（誤診）是“未能（a）對患者的健康問題進(jìn)行準(zhǔn)確及時的解釋，或（b）給患者解釋清楚,。雖然NASEM定義描述了診斷錯誤,，但它并沒有涉及診斷錯誤的多因素原因，其中包括患者和臨床醫(yī)生個人,、組織和系統(tǒng)層面的因素,。對診斷安全的多因素貢獻(xiàn)的認(rèn)識可以追溯到近20年前，Mark L. Graber博士在2005年對診斷錯誤的開創(chuàng)性工作,，其中包括對政策,、程序和低效過程的系統(tǒng)性問題的識別。誤診的發(fā)生率尚不明確,，有專家表明,，所有診斷中可能10-15%發(fā)生誤診，但文獻(xiàn)回顧顯示,，誤診率因疾病種類和癥狀表現(xiàn)而異,，從心肌梗死的2.2%到脊髓膿腫的62.1%。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,，一個錯誤可能導(dǎo)致死亡,，在入院的頭七天，誤診率約為6.2%,。更廣泛地說,，在兒科醫(yī)院，誤診率各不相同,，因?yàn)樵跀?shù)據(jù)收集方面有很大的異質(zhì)性,，同時也因不同醫(yī)院而有差異,。最近，研究人員和臨床醫(yī)生對計算誤診率的方法進(jìn)行了辯論,。其中,，AHRQ的一個循證實(shí)踐中心對急診科的診斷錯誤進(jìn)行了比較效果評價，促使人們討論從有限的數(shù)據(jù)中得出的診斷錯誤和危害率的準(zhǔn)確性,。
2022年對診斷安全性的研究表明,，診斷錯誤包括個人、組織和系統(tǒng)范圍的因素,，這些因素的協(xié)同作用與診斷錯誤有關(guān),。其他相關(guān)研究強(qiáng)調(diào)了這些因素或這些因素的相互作用在診斷錯誤中發(fā)揮作用的差異性。例如,，兒科研究表明,，臨床醫(yī)生個人因素對診斷錯誤的貢獻(xiàn)范圍為20~60%。這些估計數(shù)的巨大差異是由于缺乏關(guān)于診斷錯誤的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)造成的,，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)主要來自新生兒或兒科重癥監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu),。然而，這些數(shù)據(jù)與成人誤診率大致相同,。值得注意的是,，導(dǎo)致誤診的因素通常定義廣泛或不充分，并且主要根據(jù)臨床醫(yī)生調(diào)查或?qū)＜业亩x進(jìn)行分類,。一些研究可能會提到導(dǎo)致誤診的認(rèn)知,、個人、系統(tǒng)或組織因素,，但這些因素在不同的研究中往往沒有一致性,。此外，誤診的因果鏈橫跨多個因素,。例如,，個人層面的因素，如在做出診斷時很著急匆忙或走捷徑,，可能從處于分心的環(huán)境,、時間壓力或人員缺乏中連帶出來,。鑒于診斷過程的復(fù)雜性,，造成診斷錯誤的因素是多方面的，不僅僅是個人,，還包括組織和系統(tǒng)層面的因素,。 除了在確定錯誤原因方面的挑戰(zhàn)外，在了解造成誤診的因素和危害方面的可用數(shù)據(jù)類型方面也存在挑戰(zhàn),。一項(xiàng)關(guān)于兒科誤診的研究強(qiáng)調(diào),，需要更多的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步確定誤診的根本原因,，并提供臨床環(huán)境和患者群體是如何影響診斷的例子。該研究的作者指出,，目前關(guān)于誤診的數(shù)據(jù)過度依賴于尸檢研究,，這往往會高估成人和兒童誤診的傷害率。雖然影響兒童和成人診斷錯誤的因素可能因疾病頻率和類型的不同以及父母/照顧者的加入而不同,，但在兒童和成人中,，研究人員在確定根本原因時受到了數(shù)據(jù)的限制。
認(rèn)識到系統(tǒng)層面因素之后,，人們繼續(xù)研究由人為錯誤導(dǎo)致的誤診,。在一項(xiàng)研究中，研究人員分析了使用Safer Dx工具確定的嚴(yán)重不良事件報告,，發(fā)現(xiàn)超過一半的誤診發(fā)生在患者評估期間,。研究人員指出，彌補(bǔ)知識差距的培訓(xùn)和教育活動可能會減少誤診或基于知識的錯誤,，但不能解決全局問題,，也沒有表明這些錯誤可能是由工作或時間相關(guān)壓力引起的。因此,，需要在嚴(yán)重不良事件報告中收集更多的數(shù)據(jù),，以推動預(yù)防誤診的舉措，包括確定改善臨床診斷決策的策略,。 雖然對臨床決策的全面討論超出了本文的范圍,，但它是造成誤診的一個因素。因此,，我們在今年的研究中觸及了一些關(guān)于這個話題的問題,。臨床決策是一個復(fù)雜的過程，包括各種因素,。臨床醫(yī)生面臨著相當(dāng)多的不確定性,。在做出診斷和選擇治療方案時，臨床醫(yī)生可能需要平衡個人與群體的風(fēng)險和利益,，有關(guān)感染誤診的研究就是一個例子,。在這項(xiàng)研究中，研究人員認(rèn)為,，較高的誤診率可能反映了臨床醫(yī)生在面臨診斷不確定時對治療的偏見,，因?yàn)椴恢委煂θ巳旱娘L(fēng)險（即抗菌素耐藥性的風(fēng)險）超過了在這些情況下對個人進(jìn)行不必要治療的風(fēng)險（即在不需要抗菌藥物時開具抗菌藥物）。減少這些情況下的誤診可能會對患者安全產(chǎn)生更廣泛的,、群體層面的影響,。
臨床決策中的無意識思維會以認(rèn)知偏差的形式導(dǎo)致誤診。2015年NASEM報告確立了誤診的定義,，將臨床決策與雙重過程理論聯(lián)系起來,，這是心理學(xué)文獻(xiàn)中的一個概念,，描述了兩種決策類型，一種是非分析性的,、直覺的,、快速思考的（1型思維）；另一種是分析性的,、慎重的（2型思維）,。認(rèn)知偏差和啟發(fā)式（幫助決策的心理捷徑）是診斷過程中 1 型決策思維的例子。最近的一項(xiàng)研究調(diào)查了初級保健環(huán)境中與1型思維處理相關(guān)的啟發(fā)式方法,，指出初級保健中的癥狀表現(xiàn)通常定義不明確,，使患者容易被誤診。啟發(fā)式的使用很常見,，特別是,，啟發(fā)式方法的使用很普遍。臨床上醫(yī)生似乎經(jīng)常依賴（1）錨定偏見,，即醫(yī)生偏向于他們的第一印象,，以及（2）可得性偏見，即診斷的可能性被錯誤地與想出例子的難易程度聯(lián)系起來,。盡管研究人員發(fā)現(xiàn),，無意識思維經(jīng)常在診斷中起作用，并不總是與誤診有關(guān),。大約10%的誤診案例與啟發(fā)式思維沒有關(guān)聯(lián),。此外，告訴臨床醫(yī)生放慢速度,，表面上是為了從第一類思維轉(zhuǎn)換到第二類思維,，可能不會有效地減少錯誤。認(rèn)知捷徑和無意識思維對醫(yī)療決策的影響程度還沒有得到明確的描述,，關(guān)于無意識思維導(dǎo)致誤診的概率,，文獻(xiàn)也參差不齊。 在文獻(xiàn)中使用假設(shè)使這種不確定性進(jìn)一步復(fù)雜化,，因此已發(fā)表的關(guān)于誤診程度的研究可能無法反映現(xiàn)實(shí)世界的情況,。診斷的條件的確在誤診中起作用，臨床決策也是如此,。隨著這些根本原因的闡明,，人們正在制定和提出干預(yù)措施以改善診斷過程。 以臨床醫(yī)生為中心的誤診只是整個診斷安全中的一部分,，NASEM的定義還包括未能將患者健康問題給患者解釋清楚也是誤診,。盡管臨床醫(yī)生和研究人員認(rèn)可以患者為中心在評估誤診方面的重要性,，但未能準(zhǔn)確溝通構(gòu)成診斷錯誤的程度是有爭議的,。在以患者為中心的診斷錯誤分類工作中,，患者強(qiáng)調(diào)溝通障礙可能在誤診中起很大作用，影響了對癥狀的報告,。因此,，除了臨床醫(yī)生的專業(yè)知識或決策之外，人際溝通能力可能是一個可以減輕或促成誤診的個人層面的因素,。
診斷安全性是一個復(fù)雜且對環(huán)境敏感的問題,。為了處理這種復(fù)雜性，研究往往集中在單一類型的因素上,，如臨床醫(yī)生的認(rèn)知錯誤導(dǎo)致的誤診,。但是，隨著診斷安全的研究認(rèn)識到這種復(fù)雜性,，更多的研究增加了分析,，描述了多種非認(rèn)知因素和系統(tǒng)因素的作用。其中最近的一項(xiàng)研究提出了一個概念模型,，將工作條件（如時間壓力和患者數(shù)量負(fù)荷）與臨床醫(yī)生的壓力和誤診聯(lián)系起來,，將教育理論、臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠以及診斷安全的研究結(jié)果結(jié)合起來,。這種類型的整體分析是承認(rèn)誤診是復(fù)雜的,，對誤診的解釋會探索從臨床醫(yī)生與患者的互動到計費(fèi)結(jié)構(gòu)的一切的邏輯效果。 研究表明,，英語健康知識水平有限或社會經(jīng)濟(jì)地位低下的患者更有可能報告導(dǎo)致他們出現(xiàn)誤診的獨(dú)特因素,，如缺乏翻譯服務(wù)，這就是因素之間相互作用的一個例子,。系統(tǒng)性問題（即缺乏翻譯服務(wù)）和患者的人際因素（即有限的英語健康知識）之間的相互作用,，可能會降低這些患者的診斷安全。 由于誤診是由復(fù)雜的因素引起的,，減少誤診需要跨越各種背景的干預(yù),，從個別臨床醫(yī)生的培訓(xùn)到組織戰(zhàn)略來獲取和分析診斷錯誤。在個體從業(yè)者層面,，已經(jīng)開發(fā)了診斷記憶法,，用問題來提示臨床醫(yī)生，以減少認(rèn)知錯誤,，但這些結(jié)果時好時壞,。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，2018年健康研究和教育信托基金發(fā)布了一個工具包,，以確定可能出現(xiàn)診斷錯誤的情況,，稱為 '改善醫(yī)學(xué)診斷 '。最近,，為了促進(jìn)學(xué)習(xí)和改進(jìn),，AHRQ開發(fā)了Measure
DX資源,，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別和分析數(shù)據(jù)，以克服實(shí)施診斷安全計劃的障礙,。Measure
Dx資源擁有讓組織人員參與減少誤診的工具,，了解組織為減少診斷錯誤而實(shí)施變革的準(zhǔn)備情況的評估工具，以及減少誤診的數(shù)據(jù)驅(qū)動的解決方案,。 在AHRQ產(chǎn)生的資源之外,，2022年，幾位作者發(fā)表了關(guān)于減輕誤診和提高醫(yī)學(xué)診斷安全性的新方法的數(shù)據(jù),。對診斷安全檢查表的系統(tǒng)審查揭示了這些檢查表使用方式的差距,。盡管被廣泛使用，但該系統(tǒng)審查觀察到,，很少有檢查表包含人為因素原則,，而是傾向于強(qiáng)調(diào)診斷過程中涉及的認(rèn)知因素。由于誤診是多因素造成的,，使用行為和身體的子組成部分可以提高這些檢查表的效力,。很少有對認(rèn)知檢查表的研究發(fā)現(xiàn)診斷得到了改善，基于任務(wù)的檢查表更多的與改善診斷的安全性有關(guān),。另外,，在一家兒科醫(yī)院進(jìn)行的12個月的小型試點(diǎn)研究中，測試了診斷暫停的使用,，即有意暫?？紤]其他的診斷。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，超過一半的被選為診斷暫停的病例并沒有確認(rèn)最初的診斷,，而且實(shí)施暫停并沒有發(fā)現(xiàn)是一種負(fù)擔(dān)。 另一個有潛力但可能未被充分利用的減少人為錯誤的策略是使用臨床決策支持（CDS）工具,。一個例子是用于肺栓塞的CDS工具,，它是通過工作系統(tǒng)分析、迭代設(shè)計和可用性測試,，結(jié)合人的因素來創(chuàng)建的,。該工具是在一家學(xué)術(shù)醫(yī)療中心推出的，但盡管對可用性的評價很高,，并承認(rèn)診斷肺栓塞很困難,，但由于在真實(shí)的臨床環(huán)境中缺乏工作流程的整合，這個工具并沒有被廣泛使用,。在實(shí)際環(huán)境中實(shí)施CDS支持以改善診斷的挑戰(zhàn)與其他研究一致,，而且CDS工具可能對年輕、經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生最有用。研究作者指出,，缺乏CDS工具的使用似乎是由系統(tǒng)性,、組織性的問題造成的，這表明需要全面的各個層面的方法來實(shí)現(xiàn)更安全的診斷,。隨著研究繼續(xù)闡明導(dǎo)致診斷錯誤的因素，正在開發(fā)和測試尋求減少誤診的干預(yù)措施,。
臨床決策的其他因素可能尚未被描述,，可能會影響未來的診斷。例如,，洞察力,，或在最初的不確定性后得出正確診斷的能力，并不完全符合流行的雙重過程理論,，但可能在提高診斷安全性方面發(fā)揮重要作用,。洞察力不能被訓(xùn)練或教授，但可以通過個人教育和有意的系統(tǒng)設(shè)計來培養(yǎng),，以及通過使用現(xiàn)有的診斷安全策略,，臨床決策的其他要素還可能被描述出來，這可能會影響未來的診斷,。例如,，洞察力，或在最初的不確定性之后得出正確診斷的能力,，并不完全適合于流行的雙重過程理論,，但可能在改善診斷安全方面發(fā)揮重要作用。洞察力不能被訓(xùn)練或教授,，但可以通過個人教育和有意的系統(tǒng)設(shè)計來培養(yǎng),，也可以通過使用現(xiàn)有的診斷安全策略，如認(rèn)知強(qiáng)迫功能,，如讓臨床醫(yī)生問自己 '這看起來還像什么呢',，又或記憶法，同樣可以促使臨床醫(yī)生考慮可能不會首先想到的臨床背景,。洞察力可以通過加強(qiáng)病人和醫(yī)生的溝通來激發(fā),，如果參與提供診斷建議，病人的意見可能是臨床醫(yī)生頓悟的催化劑,，也就是他們的洞察力時刻,，可以避免誤診。 除此之外,，加強(qiáng)診斷安全的一個關(guān)鍵步驟是廣泛使用一個全面的框架,，即如何定義和識別導(dǎo)致誤診的因素。目前研究診斷安全的努力是零散的，主要源于調(diào)查和專家意見,。有了一個全面的框架,，診斷安全可以在多個層面得到加強(qiáng)。然而,，改變目前的護(hù)理實(shí)踐存在障礙,，即使這些實(shí)踐很容易出現(xiàn)診斷錯誤。這些障礙可能是難以改變的,，如基于病人數(shù)量的報銷模式,，也可能是更容易被干預(yù)的，如機(jī)構(gòu)對如何開始努力的不確定性,，這可以通過Measure Dx工具來解決,。重要的是通過強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)來提高對診斷安全的認(rèn)識：(a)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)領(lǐng)域，(b)作為研究需求,，特別是不基于模擬的真實(shí)研究,，以及(c)作為臨床醫(yī)生持續(xù)培訓(xùn)和教育的領(lǐng)域。 盡管有研究將人的行為與影響診斷安全的系統(tǒng)層面因素聯(lián)系起來,，但誤診仍然經(jīng)常被認(rèn)為是個別從業(yè)人員的問題,，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生害怕受到指責(zé)，對討論錯誤猶豫不決,。誤診主要是個別醫(yī)生的問題,，這種想法也阻礙了對診斷安全的更廣泛關(guān)注。誤診的原因往往來自于從個人到系統(tǒng)和組織層面的復(fù)雜因素,。使用一種更全面的方法來識別和定義導(dǎo)致誤診的因素,，如患者安全系統(tǒng)工程倡議（SEIPS 2.0），該倡議借鑒了人為因素研究,，有助于更好地理解誤診的根本原因,，并能讓研究人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決這些問題而共同努力。許多機(jī)構(gòu)都致力于通過同行的意見和使用各種技術(shù)來持續(xù)改進(jìn)診斷質(zhì)量,，然而這些努力應(yīng)該集中在預(yù)防診斷錯誤上,。應(yīng)用Measure Dx工具是各機(jī)構(gòu)可以采取的一個具體步驟，即從將診斷安全作為個別從業(yè)人員的問題轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵到y(tǒng)為基礎(chǔ)的方法,，關(guān)注改善診斷安全計劃的機(jī)會,。
【原文】 https://psnet./perspective/improving-diagnostic-safety-and-quality 【相關(guān)鏈接】 【患者安全】強(qiáng)化護(hù)士在診斷安全中的價值和作用：對護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者和教育者的實(shí)用建議 【患者安全】腸系膜缺血延誤診斷 翻譯：劉華云 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬泌尿外科研究生 審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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