重癥行者翻譯組

摘要

在膿毒性休克期間,，液體治療的目的是增加心輸出量和改善組織氧合,，但它有兩個問題：它具有不一致性和短暫的療效，并且它有許多有據(jù)可查的有害影響,。我們建議,，在循環(huán)衰竭的各個階段，根據(jù)患者特征和臨床情況實(shí)行個性化治療,。關(guān)于擴(kuò)容液體的選擇,，等滲鹽水會誘發(fā)高氯性酸中毒，所以僅適用于非常大容量的給藥,。我們建議平衡溶液應(yīng)保留給已經(jīng)接受大量治療且高氯血癥正在上升的患者,。最初的容量擴(kuò)張旨在補(bǔ)償感膿毒性休克初始階段持續(xù)的低血容量，不能像 拯救膿毒癥運(yùn)動所建議的那樣僅考慮患者的體重,，還應(yīng)考慮液體丟失引起的潛在絕對低血容量,。初始液體輸注后，前負(fù)荷反應(yīng)性可能會迅速消失,，應(yīng)對其進(jìn)行評估,。用于此目的的測試之間的選擇取決于是否存在機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和液體積聚的風(fēng)險,。對于非插管患者,，被動抬腿試驗(yàn)和迷你補(bǔ)液試驗(yàn)是合適的。在沒有心輸出量監(jiān)測的患者中,，可以使用潮氣量挑戰(zhàn),、被動抬腿試驗(yàn)和迷你補(bǔ)液試驗(yàn)等測試，因?yàn)樗鼈兛梢酝ㄟ^測量脈壓變異率（PPV）的變化來執(zhí)行,，并通過動脈波形基線進(jìn)行評估,。不應(yīng)在已經(jīng)接受大量液體治療的患者中重復(fù)迷你補(bǔ)液試驗(yàn),。評估液體積聚的變量取決于臨床情況， 在急性呼吸窘迫綜合征中,，肺動脈閉塞壓,、血管外肺水和肺血管通透性指數(shù)比動脈氧合更能評估肺泡水腫惡化的風(fēng)險。如果出現(xiàn)腹部問題,，應(yīng)考慮腹內(nèi)壓,。最后，對于有明顯液體積聚的患者,，考慮降階梯階段的液體清除。液體清除可以通過前負(fù)荷反應(yīng)性測試來指導(dǎo),，因?yàn)檠鲃恿W(xué)惡化很可能發(fā)生在具有前負(fù)荷依賴狀態(tài)的患者中,。

背景

膿毒性休克的第一個治療措施，容量擴(kuò)張,，似乎很簡單：在幾分鐘內(nèi)靜脈注射幾百毫升液體,。然而，在膿毒癥患者中使用液體的策略并不簡單,。目前有幾種不同類型的液體可供選擇,。液體推注的效果是不一致的和瞬時的。液體是危險的治療方法,，尤其是在膿毒性休克期間,。然后，在實(shí)踐中提出了許多問題,。選擇哪種液體,？應(yīng)該輸液嗎？如何評估其風(fēng)險并避免輸液,？如何預(yù)測其影響,？如何評估它們？

對于這些問題,，我們可以提供一個標(biāo)準(zhǔn)而明確的答案,。這就是目前的指南所做的，沒有根據(jù)臨床情況和患者特征進(jìn)行區(qū)分,。其目的可能是使其具有足夠的通用性,，以便廣泛應(yīng)用，這無疑是值得稱贊的,。另一個原因是,，這些指南是基于現(xiàn)有的隨機(jī)對照試驗(yàn)，而這些試驗(yàn)往往很少關(guān)注它們所包括的患者的特殊性,。因此,，雖然這些建議很有價值，但可能還有更個性化的液體管理空間。與“通用”策略相反,，多年來,，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中的幾種策略一直在為“一刀切”的觀點(diǎn)辯護(hù)。個性化治療的需求已經(jīng)成為一個值得追求的目標(biāo),，尤其是在膿毒性休克中,。液體和任何其他治療都是如此。

在這篇綜述中,，我們將描述膿毒性休克的個體化體液策略,，不僅基于現(xiàn)有的出版物，還基于液體影響的病理生理學(xué)概念,。從液體類型的選擇到清除過量液體的決定,，我們將努力表明，在每個階段,，選擇都可以合理地個體化,。

如何選擇液體類型？

沒有膠體,，但有平衡的晶體…

在膿毒性休克中,，晶體液是 SSC的首要目標(biāo)。然而,，盡管很少有證據(jù)支持這種選擇,，但對于低白蛋白血癥和可能有液體積聚的住院患者，可以選擇等滲白蛋白來增加血漿滲透壓,。

目前的爭論主要是使用平衡晶體還是不平衡晶體,。以生理鹽水為主要液源可誘發(fā)高氯酸中毒，這可能會降低腎皮質(zhì)灌注,，并可能導(dǎo)致腎功能衰竭,。幾項(xiàng)研究表明，與富含氯化物的溶液相比,，平衡的溶液可以降低腎功能衰竭的發(fā)生率,，并可能降低死亡率。

因此,，2021 SSC指南建議所有膿毒性休克患者首選平衡晶體,。這一弱建議主要基于SMART研究，該研究有其自身的局限性（單一中心,，沒有個體化,、隨機(jī)化和膿毒癥的可疑識別）。

平衡晶體液是否適用于所有患者,？

我們是否應(yīng)該將這些平衡的解決方案作為所有膿毒性休克患者的首選方案,？和其他作者一樣,，我們認(rèn)為這種選擇應(yīng)該是個性化的。生理鹽水可能會導(dǎo)致高氯血癥,，但前提是要大量使用,。對于70公斤的患者，必須輸注12升,，使血液中的碳酸氫鹽水平下降10毫摩爾/升,。在邏輯上，平衡鹽晶體應(yīng)保留給需要大量液體且氯血癥顯著升高的患者（圖1）,。此外,，在創(chuàng)傷性腦損傷和低氯血癥的情況下，必須首選不平衡晶體液,。在任何情況下,，都應(yīng)該測量血氯水平，以調(diào)整液體的類型,。

PLUS 研究的結(jié)果間接地強(qiáng)化了這一觀點(diǎn),。先前的研究表明,，與 0.9% 鹽水相比,，平衡晶體液具有有益或中性的作用。PLUS 研究比較了 PlasmaLyte 與生理鹽水在危重病人（不僅是膿毒癥）中的療效,。研究結(jié)果是否定的：平衡晶體液的死亡率和急性腎功能衰竭風(fēng)險并未降低,，包括膿毒癥患者。但這是否令人驚訝,？該研究包括重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 患者的模糊人群,，他們在頭2天內(nèi)每天接受 <2 升液體。然后,，高氯血癥最終在各組之間幾乎沒有差異,，因此平衡溶液無法對治療組產(chǎn)生任何益處。如果平衡溶液的使用以輸注量和高氯血癥為條件,，則該研究可能是陽性的,。

我們必須個體化膿毒性休克患者的體液平衡！

液體有害,。,。。對于液體限制的研究表明對死亡率沒有影響

一方面,，重癥監(jiān)護(hù)室的液體積聚是有害的,。大量研究表明，累積液體平衡獨(dú)立影響ICU患者的死亡率,，尤其是在膿毒性休克和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）期間,。

另一方面,，幾項(xiàng)比較“自由”與“保守”或“限制”液體策略的干預(yù)研究提供了一致的結(jié)果：這些策略降低了液體平衡，沒有有害影響,，尤其是對腎臟,，但沒有降低死亡率，即使這不是一些研究的主要目標(biāo),。一些研究表明,，液體平衡的減少減少了機(jī)械通氣的持續(xù)時間和ICU的住院時間。

……但它們有兩個主要缺陷

首先,，只有為此目的使用所有可能的方法,，才能最大限度地減少體液平衡（圖 2）。然而,，研究即限制了復(fù)蘇液,、維持液或置換液的清除，也限制了膠體液的液體清除,，但從未同時限制這三者,。在 CLASSIC 研究中，液體限制僅限于液體推注,。然后,，給藥總量在各組之間幾乎沒有差異（在第 5 天，限制組僅節(jié)省了 700 毫升）,，減少了觀察到結(jié)果差異的機(jī)會,。相反，在 RADAR-2 研究中,，基于限制維持液體和去除液體的策略在更大程度上減少了累積液體平衡（第 5 天為 3300 mL）,。

第二個缺點(diǎn)是這些研究沒有根據(jù)患者特征個體化策略。有些研究包括特別有體液積聚風(fēng)險的患者,，例如 ARDS 患者,；其他研究是在不明確的人群中進(jìn)行的，包括預(yù)期獲益的患者 保守策略的數(shù)量必然更少,。此外,，還沒有研究測試過個體化液體限制對患者生理狀態(tài)的影響。例如,，雖然已知這會降低體液平衡,，但并未考慮前負(fù)荷反應(yīng)。

因此,，如果減少累積液體平衡似乎是膿毒性休克患者追求的目標(biāo),，那么實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的策略就不應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。我們提出了一種考慮所有復(fù)蘇階段的方法（圖2）,，并且是個性化的（圖1）,。

如何制定初始液體容量,？

最新的SSC指南指出，低血壓或血乳酸升高的膿毒癥患者應(yīng)在出現(xiàn)后3小時內(nèi)接受≥30 mL/kg的晶體治療,。本卷僅基于一項(xiàng)觀察性研究,，旨在補(bǔ)償初始膿毒性休克期間的相對和絕對低血容量?；颊叩捏w重是個體化的唯一參數(shù),。然而，不同患者的初始體積不足程度明顯不同,。首先,，根據(jù)休克的嚴(yán)重程度，相對低血容量與靜脈血管舒張有關(guān),。其次,，在一些患者中，液體損失可能是絕對低血容量的原因,，這也必須得到補(bǔ)償,。例如，腹膜炎期間的液體不足必須比肺炎期間更大,。30mL/kg的任意容量的建議不可避免地會導(dǎo)致一些患者復(fù)蘇不足,，而另一些患者則會出現(xiàn)液體過載。此外,，對液體給藥的耐受性也取決于心臟功能,。最初的液體治療應(yīng)該是個體化的,。例如,，僅根據(jù)患者情況決定減少初始輸注量可能會增加死亡率。

在最開始的階段,，由于低血容量是恒定的,，因此測試前負(fù)荷反應(yīng)性是沒有必要的，并且可能會延遲復(fù)蘇,。之后,，應(yīng)根據(jù)前負(fù)荷反應(yīng)程度個體化擴(kuò)容，以避免不必要的液體輸注（圖 1）,。這是 SSC 推薦的,，在這一點(diǎn)上，建議個體化治療,。評估前負(fù)荷反應(yīng)性不應(yīng)延遲,，因?yàn)樗谀摱拘孕菘税l(fā)作后迅速消失。在 ANDROMEDA-SHOCK 研究中,，在接受 27 mL/kg 的液體后,，70% 的患者在納入時仍有前負(fù)荷反應(yīng),，其中，不到 20% 的患者在 4 小時后仍然如此,。通過評估膿毒性休克期間的前負(fù)荷反應(yīng)性來指導(dǎo)初始液體治療可以降低液體平衡,。

如何自定義前負(fù)荷反應(yīng)性的測試或指標(biāo)選擇？

可以在其他地方找到詳細(xì)說明指標(biāo)和檢測前負(fù)荷響應(yīng)性的測試,。我們在這里的目標(biāo)是描述導(dǎo)致選擇一個而不是另一個的原因,。這個選擇取決于三個問題（圖 1）。

患者插管了嗎,？

被動抬腿 (PLR) 測試和迷你補(bǔ)液試驗(yàn)不需要機(jī)械通氣,。這使得它們可以對例如急診室尚未插管患者使用。當(dāng)然,，基于心肺相互作用的測試只能用于插管和通氣的患者,。脈壓變異度（PPV）和每搏量變異度（SVV）（絕對值）只能用于無腹腔內(nèi)高壓，竇性心律,，心率與呼吸頻率之比≥3.6,、無自主呼吸、潮氣量（Vt）≥8 mL/kg,、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性≥30 mL/cmH2O的患者即少數(shù)休克患者,。下腔靜脈和上腔靜脈直徑的變化具有相同的局限性（除了心律失常和上腔靜脈，高呼吸頻率）,。即使在最佳使用條件下,，它的診斷價值也較低，尤其是對于下腔靜脈的擴(kuò)張性 ,。

即使在心律失常的情況下,，，無論 Vt 和呼氣末正壓 壓力水平如何,，呼氣末閉塞 (EEXPO) 測試（呼氣末暫停 15 秒,，在出現(xiàn)前負(fù)荷反應(yīng)時會增加心輸出量 (CO)）也可用于通氣患者。當(dāng)然,，患者必須忍受這種相當(dāng)長的呼吸中斷,。在Vt為6 mL/kg的通氣患者中，Vt挑戰(zhàn)（Vt暫時增加到8 mL/kg,，在預(yù)負(fù)荷反應(yīng)的情況下會增加PPV）對自主呼吸有效,，這使其廣泛可用，它的有效性越來越好地得到證明,。復(fù)張操作僅適用于 ARDS 患者而不是常規(guī)操作,，這極大地限制了它們的使用。最后,，在俯臥位時,，Trendelenburg 動作可用于將血液輸送到心腔并檢測前負(fù)荷反應(yīng)性,。目前它幾乎沒有得到驗(yàn)證。在俯臥位,，Vt 挑戰(zhàn)也是有效的（圖 1）,。

進(jìn)行了哪些血液動力學(xué)監(jiān)測？

Vt 挑戰(zhàn),、PLR 測試和迷你補(bǔ)液試驗(yàn)的巨大優(yōu)勢在于它們可以使用簡單的 PPV 進(jìn)行,，即只需要一根動脈管路。對于 PLR 測試,，許多其他變量可以代替 CO,，例如通氣患者的呼氣末二氧化碳，或體積描記法的灌注指數(shù),。

EEXPO 測試需要精確測量 CO,，因?yàn)檎T發(fā)的每搏輸出量變化很小。如果使用超聲心動圖,，應(yīng)結(jié)合呼氣末和吸氣末暫停,，以放大速度時間積分的變化，使其更符合超聲心動圖的精度,。

液體積聚的風(fēng)險是多少,？

迷你補(bǔ)液試驗(yàn)需要注射100-150毫升的液體，如果無效,，則無法取出,。如果液體積聚的風(fēng)險很高，那么重復(fù)試驗(yàn)是不合理的,。從這個角度來看,，在手術(shù)室使用比重癥監(jiān)護(hù)室更適合（圖1）。

如何個體化決定在液體中添加血管升壓藥,？

血管加壓藥可能與液體有協(xié)同作用一旦液體推注不再發(fā)揮任何益處,，通常會開始使用去甲腎上腺素來增加動脈壓,。然而,，它對全身靜脈回流的影響不容忽視，因?yàn)樗鼈兛赡苡兄谙拗颇摱拘孕菘似陂g的液體平衡（圖 2）,。通過與靜脈 α-腎上腺素能受體結(jié)合,，去甲腎上腺素誘導(dǎo)血管收縮，從而增加應(yīng)激血容量的一部分,。它增加平均全身壓力,，發(fā)揮類似液體的作用。此外,，在血管加壓藥下進(jìn)行的擴(kuò)容可能對心臟前負(fù)荷產(chǎn)生更大的影響,，因?yàn)樗l(fā)生在收縮的靜脈區(qū)域,。

血管加壓藥可能在某些患者早期使用

去甲腎上腺素的這些靜脈作用與補(bǔ)液有協(xié)同作用，這可能會減少復(fù)蘇時補(bǔ)液的量（圖 2）,。對膿毒癥患者的觀察性研究表明,，盡早開始使用去甲腎上腺素可以降低體液平衡，其中之一 他們將患者與傾向評分相匹配,，表明在早期給予去甲腎上腺素時存活率更高,。然而，已經(jīng)報(bào)道了相反的觀察結(jié)果,。CLOVERS 研究將患者隨機(jī)分為限制性策略（優(yōu)先考慮較低的靜脈輸液量和血管加壓藥）和自由性策略（在開始使用血管加壓藥之前優(yōu)先考慮較高的液體量）,。

盡管在前 24 小時內(nèi)給予的液體較少，但第 90 天的死亡率在各組之間沒有差異,。然而,，干預(yù)組將早期去甲腎上腺素給藥與限制性液體策略相結(jié)合，存在上述研究的缺陷,，因此無法從這些結(jié)果中推斷出僅早期去甲腎上腺素給藥對預(yù)后的影響,。

此外，在這項(xiàng)研究中,，沒有選擇較早使用去甲腎上腺素的患者,。對于大多數(shù)低血壓的膿毒癥患者，應(yīng)該考慮早期給予去甲腎上腺素,，以促進(jìn)血壓恢復(fù),。此外，去甲腎上腺素可能對血管顯著擴(kuò)張的患者最有效,，如低舒張壓（例如 <40mmHg）所示（圖 1）,。舒張期休克指數(shù)（心率除以舒張動脈壓）比單獨(dú)使用每個變量更能預(yù)測死亡，也可以考慮用于此目的,。

此外,，液體推注對 CO 的有效性是短暫的。在圍手術(shù)期,，250 mL 晶體液對 CO 的影響在 10 分鐘后消失,。由于血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，膿毒癥患者的持續(xù)時間可能更短,。即使尚未進(jìn)行調(diào)查,，液體推注對微循環(huán)的影響也可能是短暫的。因此,，在膿毒癥患者中,，用去甲腎上腺素恢復(fù)血液動力學(xué)可能會產(chǎn)生更持久的效果，盡管這尚未得到證實(shí)。

如何自定義停止輸液的標(biāo)準(zhǔn),？

良好的液體管理應(yīng)包括安全標(biāo)準(zhǔn),，表明液體輸注的風(fēng)險超過預(yù)期的益處。這些標(biāo)準(zhǔn)在糾正初始低血容量后的穩(wěn)定階段尤為重要（圖 2）,。兩種臨床情況可能證明監(jiān)測特定指標(biāo)是合理的,。

ARDS 患者

在這些患者中，為了警惕額外輸液的風(fēng)險,，人們通常使用動脈氧分壓 (PaO2) 與氧氣濃度 (FiO2) 的比值,。然而，它也可以通過肺實(shí)變,、與微血栓相關(guān)的分流等而降低,，這些不受額外液體輸注的影響?！跋冗M(jìn)”的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)更直接地估計(jì)液體復(fù)蘇的肺部風(fēng)險,。肺動脈導(dǎo)管估計(jì)肺毛細(xì)血管壓力，推動液體進(jìn)入間質(zhì),。通過超聲心動圖估計(jì)這種壓力在危重病人中的可靠性很差,。

經(jīng)肺熱稀釋法測量的血管外肺水和肺血管通透性直接反映了液體向間質(zhì)和肺泡滲漏的風(fēng)險。肺,、水的最大值影響 ARDS 患者的預(yù)后,，獨(dú)立于其他嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)。

肺部超聲通過 B 線證明間質(zhì)性肺水腫,。雖然診斷間質(zhì)性水腫可靠,，但其量化肺水腫總量的價值只能通過繁瑣的 B 線數(shù)計(jì)數(shù)。此外,，它忽略了肺泡水腫,，因此它不能很好地反映肺水總量。

腹內(nèi)高壓患者

尤其是在有腹部問題的患者中,，應(yīng)考慮腹內(nèi)壓 (IAP) 來估計(jì)液體積聚的風(fēng)險,，液體積聚通過內(nèi)臟和壁層水腫增加 IAP。腹腔內(nèi)高壓會損害腹部器官（主要是腎臟）的灌注,，并獨(dú)立影響 ICU 患者的預(yù)后,。在決定在穩(wěn)定階段進(jìn)行液體推注之前，必須考慮這個變量,。

不要忘記CVP,！

無論患者如何，即使 CVP 不能預(yù)測前負(fù)荷反應(yīng)性,，其測量也提供了大量經(jīng)常被忽視的信息。CVP 是器官血流的反向壓力，CVP 水平升高與器官功能障礙有關(guān),。限制 CVP 的增加可能是一個合理的目標(biāo),，并且可能有理由對 CVP 升高的患者設(shè)定更高的平均動脈壓目標(biāo)。

如何個性化治療靶點(diǎn),？

液體推注旨在增加平均全身壓力,、心臟前負(fù)荷，從而增加每搏輸出量和 CO,，并最終改善組織氧合,。但是，治療目標(biāo)必須適應(yīng)可用的血液動力學(xué)監(jiān)測和環(huán)境,。

重癥醫(yī)學(xué)科病房外

當(dāng)在病房,、院前或急診科進(jìn)行液體治療時，臨床檢查必須尋找組織灌注改善的臨床跡象：皮膚斑點(diǎn)消失,，毛細(xì)血管充盈時間縮短,，這種情況消失得更快，甚至在單次液體推注后也可能發(fā)生變化,。由于觀察時間很短,，很少能改善器官功能，尤其是增加利尿作用（圖1）,。盡管應(yīng)該一直尋找這些跡象,，但它們很難反映CO的變化。

大量液體的主要作用是增加CO,，而動脈壓只是偶然增加,。值得注意的是，平均動脈壓的目標(biāo)可能會適應(yīng)既往高血壓的存在,。然而,，脈壓是監(jiān)測 CO 變化時應(yīng)該觀察的，因?yàn)樗亲钅芊从趁坎敵隽康膲毫χ?。平均動脈壓的變化減弱,，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)系統(tǒng)傾向于在 CO 變化時保持恒定。令人驚訝的是,，恢復(fù)平均動脈壓可被視為液體治療的目標(biāo),。

然而，即使是脈壓的變化也不能完全反映 CO,，通過無創(chuàng)血壓監(jiān)測進(jìn)行評估時可能更是如此,。同樣，心率的降低對于檢測液體引起的 CO 增加是不可靠的,。這就是在可能的情況下直接測量 CO 以更好地評估液體影響的理由,。

在重癥病房

更多變量可用于估計(jì)液體功效,。CO 很容易測量，可以通過經(jīng)肺熱稀釋,、肺動脈導(dǎo)管（推薦用于最嚴(yán)重的患者）,，也可以通過超聲心動圖測量。如果無法直接測量 CO 但有動脈管路,，則 PPV 的降低反映了前負(fù)荷反應(yīng)性的降低,，并證明了對液體的反應(yīng)。在插管和完全穩(wěn)定通氣的患者中,，呼氣末二氧化碳的增加與 CO 的增加平行,。通過灌注指數(shù)量化的體積描記信號的振幅，正如一些研究所表明的那樣,，也可以反映流體引起的 CO 增加,。

此外，必須評估對組織氧合的影響,，因?yàn)镃O的增加并不總是導(dǎo)致氧氣消耗的改善,，或者因?yàn)檠鯕庀暮洼斔褪仟?dú)立的，或者因?yàn)槲⒀h(huán)紊亂,。在重癥監(jiān)護(hù)室中,，有幾個變量可用于此目的。乳酸的減少與良好的預(yù)后有關(guān),，是一個有效的治療目標(biāo),。通過經(jīng)常插入的中心靜脈導(dǎo)管，靜脈血氧飽和度和二氧化碳衍生的變量顯示組織氧合得到改善,。如果有肺動脈導(dǎo)管,，這些變量可以從混合靜脈血中更可靠地測量。在靜脈血氧飽和度正常的情況下,，靜脈-動脈二氧化碳分壓差與動靜脈含氧量差的比值,，呼吸商的估計(jì)被認(rèn)為是厭氧代謝的標(biāo)志，其反應(yīng)比乳酸更快,，假陽性更少,。其正常值已被報(bào)告為<1.4，盡管已經(jīng)報(bào)告了不同的閾值,。

如何自定義液體消耗,？

減少總液體平衡的方法之一是在復(fù)蘇-優(yōu)化-穩(wěn)定-撤離（ROSE）概念的“撤離”階段進(jìn)行主動液體消耗（圖2）。事實(shí)上,，僅僅減少復(fù)蘇液是不夠的,，因?yàn)榫S持液和置換液在重癥監(jiān)護(hù)室輸注的液體中占很大比例。這種降級的方式是可變的,，應(yīng)該通過考慮有用性和安全性來個性化,。

哪些患者應(yīng)該進(jìn)行液體清除,？

如上文提到的變量所示，對于液體積聚最多的患者,，液體消耗應(yīng)該是最有益的：高左心室充盈壓,、高CVP,、非常多的肺水,、CT掃描上的肺充血跡象和IAP升高。軟組織水腫的存在并不一定是必需的,，因?yàn)橄喾?，它們可能伴隨著血管內(nèi)部分的衰竭。

相反,，如果液體積聚較少,，例如在容易解決膿毒性休克時，液體消耗的好處就不那么明顯了,。因此,，必須權(quán)衡進(jìn)行這項(xiàng)工作的風(fēng)險和可能帶來的好處。

如何去除積液,？

首先使用利尿劑,。然而，在少尿或無尿的情況下,，腎臟替代治療期間的超濾是替代解決方案,。在低白蛋白的情況下，20% 的高滲白蛋白可以對液體去除產(chǎn)生協(xié)同作用,。在因急性肺損傷通氣的患者中,，將呼氣末正壓調(diào)整為 IAP，然后輸注高滲白蛋白和呋塞米的策略導(dǎo)致累積液體負(fù)平衡并減少肺水和 IAP,。

如何選擇清除的液體劑量,？

清除過多液體的風(fēng)險在于改變血流動力學(xué)狀態(tài)。為了確保液體消耗的安全性,，必須考慮生理?xiàng)l件,，這在實(shí)踐中很少做到。首先,，血流動力學(xué)狀態(tài)必須穩(wěn)定,，血管升壓藥必須低劑量或停止使用。

然后,，通過去除液體來降低心臟前負(fù)荷只能在前負(fù)荷反應(yīng)性的情況下改變血流動力學(xué)狀況,。相反，如果心室前負(fù)荷無反應(yīng),，則必須很好地耐受液體清除,。

應(yīng)將清除液體的決定視為存在前負(fù)荷無反應(yīng)性,。在一項(xiàng)針對處于休克穩(wěn)定期的危重患者的研究中，超濾清除液體不會在沒有前負(fù)荷反應(yīng)性的患者中引發(fā)透析時低血壓,，并且在容量損失前PLR測試呈陰性也證明了這一點(diǎn)（圖1）,。即使在體外回路啟動時，在前負(fù)荷反應(yīng)性的情況下CO的降低比在前負(fù)荷無反應(yīng)的情況下要頻繁得多,，其他因素也可能導(dǎo)致透析內(nèi)低血壓,。然而，事實(shí)仍然是,，前負(fù)荷反應(yīng)性的存在必須促使不要清除額外的液體,。

結(jié)論

盡管液體療法看起來很簡單，但它很復(fù)雜,。液體是藥物,，效果不一致會具有顯著的有害影響。就像任何藥物一樣,，它們必須以正確的劑量給藥,，并且只給需要的患者服用。為了指導(dǎo)液體治療,，而不是依賴于所有患者的相同策略,，可以進(jìn)行個性化決策?？紤]患者的特征（血管舒張的嚴(yán)重程度,、液體積聚的重要性）、他/她的臨床病史（評估初始低血容量的程度）,、他的/她的生理狀況（特別是前負(fù)荷反應(yīng)性）,，應(yīng)在邏輯上確保有效和安全的液體輸送和排出。如果不考慮這些單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn),，研究各種液體治療策略的臨床研究現(xiàn)在和將來都是負(fù)面的,。