火鳳凰翻譯組作品

要點(diǎn)

液體復(fù)蘇是嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者復(fù)蘇的基石。

液體應(yīng)被視為藥物,，治療膿毒癥時(shí)要考慮它的類(lèi)型,，劑量，補(bǔ)液持續(xù)時(shí)間等問(wèn)題,。

晶體液仍然是膿毒癥復(fù)蘇中首選的液體,。平衡液可能優(yōu)于生理鹽水和膠體。

應(yīng)知道經(jīng)驗(yàn)性液體負(fù)荷和容量負(fù)荷試驗(yàn)（fluidchallenge）評(píng)估容量反應(yīng)性之間的區(qū)別,，這是非常重要的,。

過(guò)度和不加區(qū)別的液體輸注會(huì)增加器官功能障礙和嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克患者的死亡率。

序言
靜脈輸液治療開(kāi)始于1832年,，Thomas Latta 醫(yī)生把“2打蘭的氯化物,，2 scruples 的碳酸鹽和蘇打，6盎司的水”輸給倫敦6個(gè)霍亂引起低血容量性休克的患者,。Latta 醫(yī)生描述重復(fù)小劑量給于他的特殊液體后患者“脈搏立即恢復(fù),，呼吸改善”。自從 Latta博士的最初描述后,，液體復(fù)蘇已成為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的早期和積極治療的基石,。然而，最佳液體的組成,，劑量,，危重病人的液體給予率這些基本問(wèn)題仍然存在。

2001年,，Rivers與同事發(fā)表了具有里程碑意義的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）試驗(yàn),，試驗(yàn)中接受積極的靜脈輸液治療作為針對(duì)特定血流動(dòng)力學(xué)終點(diǎn)的復(fù)蘇的一個(gè)組成部分，在膿毒癥患者中表現(xiàn)出顯著的改善死亡率,。在EGDT試驗(yàn)中,，靜脈輸液治療以中心靜脈壓（CVP）的一個(gè)預(yù)定的值來(lái)管理。

自EGDT的發(fā)表以來(lái),，在膿毒癥患者中液體復(fù)蘇的方法已發(fā)生重大變化,。但是，積極的液體復(fù)蘇能導(dǎo)致容量超負(fù)荷和器官功能障礙并增加病人死亡率,。此外,，CVP已被證明是血管內(nèi)容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性不可靠的的標(biāo)志物,。在3個(gè)最近的隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較EGDT與現(xiàn)有常規(guī)治療，使用CVP指導(dǎo)液體治療沒(méi)有改善死亡率,，而且,，液體治療追求特定CVP作為目標(biāo)容易導(dǎo)致容量超負(fù)荷。

此外,，過(guò)度輸液的潛在危害,、選擇液體的組成可能會(huì)影響到以病人為中心的結(jié)局,。具體而言,，在0.9%生理鹽水中氯離子的超生理濃度對(duì)肺、循環(huán),、胃腸,、凝血和腎臟系統(tǒng)有不良影響。對(duì)這些不利影響的認(rèn)識(shí)提高了對(duì)膿毒癥復(fù)蘇階段的認(rèn)識(shí)并聚焦于適當(dāng)液體管理,。循環(huán)系統(tǒng)的生理學(xué),、感染性休克的發(fā)病機(jī)制、敗血癥復(fù)蘇的階段,，將在下面討論,。

循環(huán)系統(tǒng)生理學(xué)

Frank-Starling 曲線

平均動(dòng)脈壓（MAP）是由心臟輸出量（CO）和全身血管阻力（SVR）決定，并可以根據(jù)以下方程計(jì)算： MAP=CO*SVR

CO的主要決定因素是心率（HR）,、每搏量（SV）,。為了保持CO，血液從左心室（LV）射出,，橫貫循環(huán)系統(tǒng),，回到右心房和右心室，并通過(guò)肺循環(huán),。通過(guò)這種方式,，CO和靜脈回流（VR）密切相關(guān)。FrankStarling曲線（ Fig 1）說(shuō)明了在心臟舒張末期左心室的容積（前負(fù)荷）對(duì)SV的直接影響,。任何增加的前負(fù)荷導(dǎo)致SV的增加,，直到達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定平臺(tái)。.超過(guò)這一點(diǎn),，靜脈輸液形成任何額外的前負(fù)荷,，不僅不能顯著提高SV并會(huì)導(dǎo)致液體超負(fù)荷，而且心臟功能受損,，形成肺水腫,、間質(zhì)水腫。

Fig 1 Frank-Starling曲線,。Frank Starling和Marik Phillips曲線的疊加顯示增加前負(fù)荷對(duì)患者SV和肺水的影響,，a是前負(fù)荷有反應(yīng),，b無(wú)反應(yīng)。在膿毒癥,，血管外肺水（EVLW）曲線被轉(zhuǎn)移到左邊,。(FromMarik P, Lemson J. Fluidresponsiveness: an evolution of our understanding. Br J Anaesth 2014;112:618;with permission.)

靜脈回流

血液通過(guò)上、下腔靜脈回到右心房,。VR由體循環(huán)平均充盈壓（Pms）和右心房的壓力之間的梯度決定,，大致接近CVP。VR也受到任何能影響回流阻力（RVR）的條件影響,，如腹水,。VR可以根據(jù)以下方程計(jì)算：VR=(Pms-CVP)/RVR

靜脈循環(huán)包含約70%的總血容量，并可分為壓力性容量和和非壓力性容量,。壓力性容量為 Pms的主要決定因素,，直接影響到VR 和CO。非壓力性容量可以通過(guò)額外的容量擴(kuò)張（即液體快速輸注）和用血管加壓藥使靜脈收縮而轉(zhuǎn)換為壓力容量,。作為這些關(guān)系的結(jié)果,，如果增加Pms（平均體循環(huán)充盈壓）程度超過(guò)CVP（中心靜脈壓），靜脈液體輸注僅能增加 VR（靜脈回流）和CO（心輸出量）,。除了VR和CO,，器官血流依賴(lài)于灌注壓。灌注壓由MAP（平均動(dòng)脈壓）減去CVP決定,。在正常情況下,，在很寬的血壓范圍內(nèi)人體的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制保持恒定的器官血流量。然而,，當(dāng)病人低血壓,、自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗，器官血流更加依賴(lài) CVP,。這些關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)調(diào)為什么靜脈輸液管理會(huì)很困難,。為了液體負(fù)荷增加VR，Pms 必須增加比CVP多,。如果靜脈液體輸注Pms和CVP增加一致,，VR和CO保持不變。如果CVP增加超過(guò)Pms,VR減少,，器官灌注壓惡化,，靜脈充血，接著發(fā)生器官損害,。

多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物（糖萼）

血管內(nèi)皮在液體平衡中起著至關(guān)重要的作用,，它的功能對(duì)了解嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者液體管理的重要性有重要作用。1896，Ernest Starling描述了傳統(tǒng)觀點(diǎn),，液體在毛細(xì)血管動(dòng)脈末端濾過(guò)和在靜脈系統(tǒng)重吸收,，晶體和膠體滲透壓決定了濾過(guò)和重吸收。近年來(lái),，多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物層（EGL）的發(fā)現(xiàn)修正了傳統(tǒng)的Starling的描述,。EGL由膜結(jié)合蛋白多聚糖和糖蛋白組成，位于血管內(nèi)皮,。EGL有許多功能,，包括通過(guò)限制組織水腫調(diào)節(jié)血管通透性，通過(guò)預(yù)防白細(xì)胞和細(xì)胞因子粘附對(duì)炎癥起調(diào)節(jié)作用,。EGL也被證明承載了高達(dá)25%的血管內(nèi)容量,。膿毒癥損害EGL，導(dǎo)致?lián)p害血管的完整性,，毛細(xì)血管滲漏,，血管擴(kuò)張,，血容量不足,。此外，容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致利尿鈉肽的釋放,，這已被證明造成EGL脫落,，進(jìn)一步促使間質(zhì)水腫和抑制淋巴回流。

感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性

為了了解膿毒癥的液體復(fù)蘇目標(biāo),，應(yīng)該復(fù)習(xí)膿毒癥的病理生理學(xué),。膿毒癥最近被定義為“由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙”?；颊吒腥拘孕菘说亩x是盡管有足夠的液體復(fù)蘇但乳酸值仍大于2mmol/l并需要升壓藥維持MAP大于65mmHg,。雖然脫水可能伴隨感染性休克，但不是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主要因素.,。導(dǎo)致感染性休克循環(huán)平衡的主要機(jī)制包括全身血管擴(kuò)張,，血管通透性增加，心肌功能障礙,。

在感染性休克,，EGL和血管內(nèi)皮炎癥損傷并失去調(diào)節(jié)微血管血流量的能力。這種損傷的結(jié)果使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張,，血流分布不均勻,。一氧化氮和前列環(huán)素的釋放與血管舒張發(fā)病機(jī)制有關(guān)連。動(dòng)脈血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓,，而靜脈擴(kuò)張?jiān)黾恿朔菈毫θ萘坎⒔档蚔R,。此外, 內(nèi)皮和EGL損傷導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，白細(xì)胞粘附、血小板聚集,，降低紅細(xì)胞變形性,，破壞細(xì)胞間的連接、改變細(xì)胞間信號(hào)以及導(dǎo)致組織水腫,。所有這些過(guò)程都可以減少氧氣擴(kuò)散到細(xì)胞線粒體,，增加代謝廢物的積累。這些病理變化概括在圖2,。

 Fig 2感染性休克的發(fā)病機(jī)制,。膿毒癥微循環(huán)功能障礙。膿毒癥微循環(huán)在炎癥狀態(tài)下經(jīng)歷功能和結(jié)構(gòu)的改變,，可能在器官功能障礙中起關(guān)鍵作用,。改變包括擴(kuò)張小動(dòng)脈，微血管血栓形成,，小靜脈中白細(xì)胞粘附增加,，并增加血管通透性。這些變化導(dǎo)致微循環(huán)血流量和組織灌注損傷,，最終導(dǎo)致器官衰竭,。體內(nèi)微循環(huán)測(cè)量技術(shù)做了介紹，但這些工具在膿毒癥患者的應(yīng)用還沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的測(cè)試,。(AdaptedfromGupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, et al. Early goal-directedresuscitation of patients with septic shock: current evidence and futuredirections. Crit Care 2015;19:286; distributed under the terms of the CreativeCommons Attribution 4.0 International License (http:///licenses/by/4.0).)

除了病理性血管擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,，心肌功能障礙已被證明是感染患者休克中的一種常見(jiàn)現(xiàn)象。高達(dá)50%的感染性休克患者有左室收縮功能不全,。此外,，高達(dá)62%的左室舒張功能障礙，而多達(dá)31%的右心室功能不全,。舒張功能不全的特點(diǎn)是左心室僵硬,、低順應(yīng)性。這種情況損害充盈和SV,，已證明與感染性休克死亡率增加相關(guān),。在存在舒張功能不全時(shí)過(guò)多的液體不可避免地會(huì)導(dǎo)致肺水腫、肺動(dòng)脈高壓,、右心室功能不全,，并減少CO。在這些患者中適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷,，維持竇性心律,，避免心動(dòng)過(guò)速對(duì)左室充盈最大化和增加SV至關(guān)重要。

復(fù)蘇的階段

嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致很難推薦適合所有情況的液體復(fù)蘇方法,。重要的是,，嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者可以存在一系列的疾病并且對(duì)液體療法的需求每個(gè)病人可能會(huì)有所不同,。最近的循環(huán)休克的概念模型已經(jīng)公布，即識(shí)別復(fù)蘇的4個(gè)階段：營(yíng)救,、優(yōu)化,、穩(wěn)定和減退。這些階段的描述于Fig3和Table 1,。液體治療目標(biāo)依賴(lài)于病人的表現(xiàn)的疾病階段,。在一般情況下，患者營(yíng)救或優(yōu)化階段在急診完成,，而穩(wěn)定和減退階段通常在住院間,。

營(yíng)救階段

營(yíng)救階段代表最初的幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)的復(fù)蘇，其特點(diǎn)是深休克,，低血壓,，器官灌注受損?？焖僖后w給予需要預(yù)防心血管崩潰和死亡,。膿毒癥復(fù)蘇最佳MAP尚未確定。目前的指導(dǎo)方針建議靜脈輸液管理MAP目標(biāo)為65mmHg,。最近的一次實(shí)驗(yàn)沒(méi)有找到在感染性休克患者復(fù)蘇MAP80至85mmHg與MAP目標(biāo)60至65mmHg相比死亡率的差異,。值得注意的是，在較高目標(biāo)MAP患者中新發(fā)房顫比例更高,。在有慢性高血壓病史的患者中,，隨機(jī)選擇高M(jìn)AP目標(biāo)的患者需要進(jìn)行腎臟替代治療的比率更低.,。然而, 這一發(fā)現(xiàn)與死亡率的改善無(wú)關(guān),。

因?yàn)槲⒀h(huán)紊亂的發(fā)生在膿毒癥有最重要的位置，有針對(duì)性對(duì)微循環(huán)復(fù)蘇的方法是有吸引力的,。更重要的是,，微循環(huán)灌注受血流調(diào)節(jié)，而非動(dòng)脈血壓,。盡管MAP大于65mmHg,，微循環(huán)障礙仍可能存在。目前,，微循環(huán)引導(dǎo)復(fù)蘇仍是主要研究方向,。

雖然大多數(shù)急診科患者處于復(fù)蘇營(yíng)救階段，如果病人有較長(zhǎng)的停留時(shí)間在急診科,，醫(yī)生熟悉后續(xù)階段仍然是重要,。

優(yōu)化階段           

優(yōu)化階段的特點(diǎn)是仔細(xì)評(píng)估血管內(nèi)容量狀態(tài)和做出是否需要進(jìn)一步的液體輸注的決策。對(duì)于一些患者,，在這個(gè)時(shí)期需要使用并滴定血管活性藥物,。復(fù)蘇的最佳終點(diǎn)仍在爭(zhēng)論中。盡管如此，應(yīng)通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)和確定液體反應(yīng)性的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)額外的靜脈液體輸注,。容量負(fù)荷試驗(yàn)和液體反應(yīng)性將在后面討論,。

穩(wěn)定階段

復(fù)蘇的穩(wěn)定階段的目標(biāo)是維持血管內(nèi)容積，補(bǔ)充持續(xù)的液體損失,，對(duì)器官功能障礙的支持,，避免不必要和濫用靜脈輸液引起的醫(yī)源性危害。

減退階段

減退階段的特點(diǎn)是器官恢復(fù),，脫離機(jī)械通氣和升壓藥物的支持,。通過(guò)使用利尿劑或腎臟替代療法（即超濾），將復(fù)蘇的前一階段積累的多余液體被主動(dòng)移除,。

液體的選擇

在過(guò)去,，嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者選擇哪些液體在很大程度上是基于地理，營(yíng)銷(xiāo),，可用性,，成本和甚至醫(yī)生培訓(xùn)類(lèi)型（內(nèi)科對(duì)外科）。液體基本上可分為晶體和膠體溶液,。晶體液可以進(jìn)一步劃分不平衡和平衡的方案,，而膠體解決方案主要包括白蛋白、右旋糖酐,、羥乙基淀粉溶液,。常用成分用晶體液列出在Table 2

考慮液體對(duì)病人酸堿狀態(tài)的影響是重要的.. 靜脈輸液的強(qiáng)離子差（SID）、非揮發(fā)性弱酸濃度,、動(dòng)脈二氧化碳濃度決定最終的酸堿平衡,。其中，SID是酸堿平衡的最重要的決定因素. SID計(jì)算強(qiáng)離子（如鈉,、鉀,、鈣、鎂）和強(qiáng)陰離子（如氯,、乳酸,、酮酸）之間的差。細(xì)胞外液的正常SID是大約40mEq/L,。

生理鹽水

北美最常用的液體是0.9%生理鹽水,。注意0.9% 生理鹽水不是真正的生理溶液。它包含154 mEq/L鈉 154mEq/L的氯化物,。0.9% 生理鹽水的SID是零,。因此，大容量 0.9%生理鹽水可產(chǎn)生高氯性代謝性酸中毒,。此外,，在0.9%的生理鹽水超生理濃度的氯化物對(duì)腎,、內(nèi)臟、循環(huán),、肺,，凝血系統(tǒng)都有副作用。

在澳大利亞一個(gè)單中心前瞻性的1500多名患者的開(kāi)放研究中,，Yunos和他的同事們發(fā)現(xiàn)更少的使用高濃度氯離子靜脈輸液與更少增加肌酐水平,、腎損傷發(fā)生率減少有關(guān)。在最近的一次超過(guò)109000患者的回顧性調(diào)查中,，Shaw和同事顯示接受高氯離子濃度輸液的全身炎癥反應(yīng)綜合征患者中,，氯化物負(fù)荷和住院死亡率增高有關(guān)。在另一項(xiàng)觀察性研究中,，Shaw和他的同事表明需要接受大腹部手術(shù)患者輸注0.9%生理鹽水與輸注均衡血漿電解質(zhì)溶液的患者相比,，增加腎替代治療、輸血比例,，成人死亡率較高,。因此通過(guò)這些和其他觀察性研究，許多急診和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生減少使用0.9%的生理鹽水而更傾向于使用平衡的液體溶液,。

平衡液

平衡液（即血漿電解質(zhì),、乳酸林格氏液、哈特曼溶液）比 0.9%生理鹽水對(duì)酸堿平衡的影響更小,。許多平衡解的SID更接近于血漿,。此外，平衡液與0.9%生理鹽水相比,，氯離子濃度明顯降低,。這些平衡液包含有機(jī)陰離子（如乳酸、醋酸,、檸檬酸,、葡萄糖酸）作為產(chǎn)生碳酸氫鹽的緩沖區(qū)。平衡液還含有不同濃度的陽(yáng)離子（例如,，鉀，鈣）,。這些補(bǔ)充的陽(yáng)離子生理益處仍不清楚,。

最近的試驗(yàn)表明，對(duì)膿毒癥液體復(fù)蘇平衡液可能優(yōu)于0.9%生理鹽水,。在一個(gè)超過(guò)360家醫(yī)院大型數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究中,，Raghunathan和他的同事們顯示接受平衡液的膿毒癥患者與只接受生理鹽水患者相比具有較低的死亡率。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)回顧和薈萃分析中,，Rochwerg和同事報(bào)告在膿毒癥液體復(fù)蘇平衡液可能優(yōu)于0.9%生理鹽水,。

Young和同事最近發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較平衡液（血漿電解質(zhì)）與生理鹽水對(duì) ICU患者的影響,。在這項(xiàng)對(duì)將近2300名患者的大規(guī)模研究中，研究人員試圖確定液體溶液對(duì)腎臟并發(fā)癥的影響,?？傮w而言，研究者發(fā)現(xiàn)急性腎損傷患者的比例沒(méi)有差異,。此外,，對(duì)接受平衡液和接受生理鹽水在腎替代治療，ICU和醫(yī)院住院時(shí)間,、機(jī)械通氣需求或患者死亡率沒(méi)有顯著差異,。雖然研究表現(xiàn)良好，但仍應(yīng)注意幾個(gè)限制,。超過(guò)70%的患者包括在本試驗(yàn)是術(shù)后患者,，無(wú)危重病及急診患者.在試驗(yàn)期間靜脈輸液的體積小，平均兩組只需2升,。此外,，該研究是可行性研究。因此,，樣本大小和功率計(jì)算是不可能的,。

目前還沒(méi)有完全平衡的晶體溶液。盡管如此,，對(duì)復(fù)蘇嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者 0.9%生理鹽水的潛在負(fù)面影響必須考慮,。雖然目前的證據(jù)仍然主要限于觀察性研究，對(duì)膿毒癥復(fù)蘇中平衡液可能優(yōu)于生理鹽水,。

膠體液

目前的嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的管理指南建議對(duì)需要大量晶體保持MAP的患者使用白蛋白,。這個(gè)建議主要是基于SAFE研究（生理鹽水與白蛋白液體評(píng)估）的亞組分析，其中1218例重度膿毒癥患者接受4%白蛋白與接受0.9%生理鹽水的患者相比死亡率較低,。最近,，Caironi和他的同事們?cè)?800例嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者隨機(jī)分為20%白蛋白溶液中加晶體或單純晶體組，未能顯示出更多的死亡率差異,。然而,，這項(xiàng)研究的目的是糾正低蛋白血癥而不是對(duì)復(fù)蘇的患者使用高張白蛋白溶液。Patel和他的同事們進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析,，以確定白蛋白在作為任何嚴(yán)重程度的膿毒癥患者的復(fù)蘇一部分的全因死亡率,。然而，研究者無(wú)法發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重膿毒癥亞組白蛋白的生存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.,?；谶@些最近的研究中，白蛋白不應(yīng)該是急診重癥膿毒癥或感染性休克患者常規(guī)復(fù)蘇的一部分,。

 羥乙基淀粉（HES）仍每年都在世界各地給予數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的患者,。HES的特點(diǎn)是其分子量和羥乙基化程度,。新一代的HES使用較低的分子量和較低的替代率。盡管這些產(chǎn)品很普及,，近年來(lái)的許多研究表明接受這些液體的患者需要更多的腎臟替代治療和死亡率增加,。許多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生認(rèn)為HES產(chǎn)品不應(yīng)再用于危重病人。

液體管理

經(jīng)驗(yàn)性液體負(fù)荷

經(jīng)驗(yàn)性的液體負(fù)荷是用預(yù)定的液體容量意圖確保足夠的器官灌注,。在Rivers和同事的EGDT中,，難治性低血壓被定義為20至30ml/kg液體負(fù)荷后收縮壓仍低于90 mm Hg?；贓GDT實(shí)驗(yàn),，Surviving Sepsis Campaign guidelines推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者初始30ml/kg晶體負(fù)荷。

在最近評(píng)估EGDT的3項(xiàng)研究中,，研究入組之前患者平均接受30至35ml/kg的液體負(fù)荷,。請(qǐng)注意，建議給予30ml/kg作為初始液體負(fù)荷是基于有限的證據(jù),。最好的做法是個(gè)體化的液體治療和給于足夠的液體來(lái)糾正低血容量,。

液體反應(yīng)性     

液體反應(yīng)性定義為前負(fù)荷儲(chǔ)備的狀態(tài)，其中 VR增加使CO增加,，對(duì)應(yīng)Frank Starling曲線的上升部分,。前負(fù)荷的增加使SV和CO有約15%的的增加，表明病人有液體反應(yīng)性,，并會(huì)容忍額外的液體給予,。如果SV和CO小于10%到15%的變化，表明病人不可能受益于額外的液體給予,。在這些患者中,，急救醫(yī)生應(yīng)考慮應(yīng)用血管加壓藥物實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)。

然而,，只有50%的危重成人患者有液體反應(yīng)性,。體格檢查結(jié)果已被證明很少反應(yīng)液體反應(yīng)性。由于身體檢查和傳統(tǒng)的生命體征測(cè)量的限制,，許多方法和設(shè)備已被開(kāi)發(fā)以更好地評(píng)估液體反應(yīng)性. 這些方法和設(shè)備可以分為侵入性和非侵入性的技術(shù),，并可產(chǎn)生靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的測(cè)量結(jié)果。靜態(tài)測(cè)量間歇性測(cè)量液體的反應(yīng),，而動(dòng)態(tài)測(cè)量則連續(xù)測(cè)量,。兩種傳統(tǒng)的靜態(tài)測(cè)量液體反應(yīng)性方法是CVP和通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得肺動(dòng)脈楔壓（PAOP）。重要的是,，CVP、PAOP不準(zhǔn)確確定液體的反應(yīng)性,，不應(yīng)用于最危重患者,。此外,，3項(xiàng)最近的膿毒癥試驗(yàn)中，常規(guī)治療與使用cvp指導(dǎo)液體管理結(jié)果無(wú)差別,。液體反應(yīng)性動(dòng)態(tài)指標(biāo)已被證明是優(yōu)于靜態(tài)測(cè)量,。目前評(píng)估液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)措施見(jiàn)Table 3.

縮寫(xiě)： Cr、肌酐,；dVTI速度時(shí)間積分,；EEO，呼氣末閉塞,；IAH,，腹內(nèi)高壓；ICH,，顱內(nèi)出血,；IVC下腔靜脈；PPV,、脈壓變化,；RR，呼吸速率,；SVV,，每搏變異率; Vt,，潮氣量   

容量負(fù)荷試驗(yàn)（Fluid Challenge）

為了準(zhǔn)確測(cè)量液體的反應(yīng)性,，必須對(duì)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試。這個(gè)測(cè)試可以是容量負(fù)荷試驗(yàn)或被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn),。 與經(jīng)驗(yàn)性液體負(fù)荷對(duì)比（前面所述）,，容量負(fù)荷試驗(yàn)的特點(diǎn)是小容量的液體聯(lián)合客觀的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量,。容量負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估液體的反應(yīng)性可以防止過(guò)多的液體輸入帶來(lái)的危害。 執(zhí)行容量負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)先得到初始血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù),。接著在5-10分鐘給予100-250ml晶體液,。然后使用液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)方法測(cè)量容量負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)?；颊呷萘控?fù)荷表現(xiàn)出陽(yáng)性的反應(yīng)被認(rèn)為是具有液體反應(yīng)性,。    

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)可以替代容量負(fù)荷試驗(yàn)。 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)具有無(wú)創(chuàng),、可反復(fù)檢查評(píng)估液體反應(yīng)性而沒(méi)有額外的容量給予,。

液體復(fù)蘇的不良影響

過(guò)度和不加區(qū)別的液體輸注可以導(dǎo)致累積體液正平衡和對(duì)病人有潛在傷害。在危重患者中液體過(guò)負(fù)荷是指由增加液體輸注和減少腎臟排出導(dǎo)致的身體水過(guò)量狀態(tài),。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者由于前面描述的膿毒癥的發(fā)病機(jī)制易發(fā)生液體超負(fù)荷,。傳統(tǒng)上說(shuō)，晶體液輸注后大約有三分之一的體積保持在血管內(nèi)。最近的證據(jù)表明,，這一比例可能會(huì)低得多,，只有5%的輸液量留在膿毒癥患者的血管內(nèi)。液體超負(fù)荷由于增加了靜脈淤血,，間質(zhì)水腫和腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致腎外壓縮可引起急性腎功能損傷,。液體過(guò)負(fù)荷對(duì)其他器官系統(tǒng)的不利影響如Fig 4所示.。

Fig 4 液體過(guò)負(fù)荷的不利影響,。GFR,、腎小球?yàn)V過(guò)率；RBF,，腎血流,。(FromProwleJR, Echeverri JE, Ligabo EV, et al. Fluid balance and acute kidney injury.NatRev Nephrol 2010;6:110; with permission.

大量研究表明液體超負(fù)荷的潛在危害。在一項(xiàng)前瞻性歐洲重癥監(jiān)護(hù)單位的調(diào)查,，Vincent和他的同事們發(fā)現(xiàn)了體液正平衡是一個(gè)膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。同樣的，一個(gè)對(duì)800例膿毒癥患者的回顧性分析表明,，12小時(shí)和4天的液體正平衡增加了28天的死亡率,。這些研究強(qiáng)調(diào)了在優(yōu)化和穩(wěn)定復(fù)蘇階段準(zhǔn)確地確定液體反應(yīng)性的重要性。這些階段無(wú)液體反應(yīng)的患者額外液體最小化的管理方法應(yīng)予以考慮,。這些方法包括中止維持液體,，載體溶液的最小化，和用利尿劑或超濾除去液體,。

總結(jié)

液體療法是嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者復(fù)蘇和管理的基石,。膿毒癥復(fù)雜的病理生理過(guò)程和復(fù)蘇的各個(gè)階段，使適合所有患者的液體復(fù)蘇方法不切實(shí)際,。在搶救階段早期液體復(fù)蘇是必要的,，而在復(fù)蘇的后期階段液體體管理應(yīng)遵循用動(dòng)態(tài)測(cè)量液體反應(yīng)來(lái)指導(dǎo)。在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,，對(duì)大多數(shù)感染性患者平衡晶體可能優(yōu)于0.9%的生理鹽水,。.重要的是要避免過(guò)于激進(jìn)和不加區(qū)分的液體給予，因?yàn)檎w液體正平衡與增加膿毒癥患者的致病率和死亡率有關(guān),。

（參考文獻(xiàn)略）

編輯校對(duì)：杰瑞

獲取原文請(qǐng)留言！