隨著IV期寡轉(zhuǎn)移手術(shù),、IIIB-IIIC局部晚期新輔助治療降期后手術(shù)越來越被業(yè)內(nèi)接受,，患者對根治性機(jī)會的渴望進(jìn)一步擴(kuò)大，怎么判斷這個機(jī)會是否屬于自己變成了網(wǎng)上熱議的話題,。

特殊情況下的晚期手術(shù)并不罕見,，除了確診階段進(jìn)行的帶有活檢為主要目的性質(zhì)的姑息手術(shù),、寡轉(zhuǎn)移懷疑雙原發(fā)而分階段進(jìn)行的各自切除，還有病情進(jìn)展時不得不為緩解局部問題進(jìn)行的姑息切除等,，本文聚焦的是哪些患者能夠系統(tǒng)計劃自己的治療過程,，在每個階段達(dá)成什么條件可以過渡到獲得根治性手術(shù)機(jī)會，并且如何認(rèn)定這樣的機(jī)會是否值得積極爭取,。

在開始正文內(nèi)容之前,，先跟大家聊幾個概念性知識點，方便大家更好地理解后文內(nèi)容,，可以拿出小本本記起來啦,。

如果把晚期（IV期,、轉(zhuǎn)移性）,、局部晚期（IIIB-IIIC）的治療看做一盤圍棋，對手不是和你并肩作戰(zhàn)的病友,，不要去和別人比較預(yù)后,，對手是在進(jìn)展期消耗你的營養(yǎng)、擠壓你正常組織生存空間,、引起炎性反應(yīng)的痛苦等并發(fā)癥的惡性腫瘤,，勝利的獎勵則是獲得影像上不再有可見的腫瘤（CR）和/或長期生存機(jī)會（ALK、ROS1融合的標(biāo)準(zhǔn)在7年以上,，其余在5年以上）,，根治性手術(shù)就是圍棋里“屠大龍”的必勝機(jī)會，那么這個機(jī)會是有基礎(chǔ)條件的：我們可以克服一些困難,，去刻意創(chuàng)造有利于屠龍條件,，出現(xiàn)勝負(fù)手的關(guān)鍵時刻而錯失先機(jī)則很可能痛失好局，但是打鐵還需自身硬,，在條件不足的情況下冒然引戰(zhàn)很可能適得其反,。

在圍棋術(shù)語中，試應(yīng)手是一種試探性手段,，類似于成語投石問路,，并不直接舍命攻擊，而是以一種挑釁的態(tài)勢,，看對方的回應(yīng)態(tài)度與手段,，是強硬回懟、輾轉(zhuǎn)騰挪還是割地求和,，以此來決定自己下一階段的戰(zhàn)略計劃,。

對于可直接根治性手術(shù)切除的IV期寡轉(zhuǎn)移（兩位置分別手術(shù)），例如單發(fā)腦轉(zhuǎn)移可手術(shù),、單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移可手術(shù)等,，即使能夠獲得確診時根治性手術(shù)的機(jī)會，也要認(rèn)識到一個基本事實——病灶不是從傳送門瞬移到另一個位置的,，而是通過轉(zhuǎn)移路徑,，逃過免疫系統(tǒng)的監(jiān)視、經(jīng)受毛細(xì)血管擠壓摧殘,，大浪淘沙之后極少數(shù)活下來,、能適應(yīng)新環(huán)境的腫瘤細(xì)胞“開拓了新殖民地”。

那么,，這個或這一小撮腫瘤細(xì)胞是從多少腫瘤細(xì)胞中脫穎而出的呢,？在其他位置又有多少腫瘤細(xì)胞還沒有長到被發(fā)現(xiàn)的尺寸或找到適合自己生存、壯大的環(huán)境呢？

所以,，在意識到以上這個晚期肺癌在生物學(xué)方面的基礎(chǔ)特征,，大家就應(yīng)該清楚，在晚期寡轉(zhuǎn)移肺癌中,，能夠有效解決轉(zhuǎn)移（傾向）是治療的基礎(chǔ),，不能通過藥物解決這個問題，手術(shù)做得再漂亮,，成果也海市蜃樓,。因此，在寡轉(zhuǎn)移或局部晚期看似不排除獲得根治機(jī)會的患者中,，有計劃治療的第一步便是通過藥物試腫瘤的應(yīng)手,。

根治性手術(shù)后沒有可評估病灶，所有基于驅(qū)動基因的靶向治療,、基于病理類型的化療,、基于免疫表達(dá)程度的免疫治療，都不是百分之百有效,，那么,，在病灶存在的情況下先嘗試藥物治療，降低圍手術(shù)期的轉(zhuǎn)移風(fēng)險（后文詳說）,，同時根據(jù)已經(jīng)確定的藥效設(shè)計術(shù)后輔助治療,，是為有禮有節(jié)的系統(tǒng)治療。

這個規(guī)律同樣適用于有機(jī)會直接根治性手術(shù)或術(shù)后單放射野放療轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的IIIB-IIIC局部晚期,，早在十多年前,，《柳葉刀》就曾刊登一項可手術(shù)III期新輔助化療降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的文章。

我們說“試應(yīng)手”,，“試”的是對方的回應(yīng)強度,，要摸清對方的實力底線，對比自己的實力,，做到知己知彼,，纏斗機(jī)會的產(chǎn)生往往是雙方都選擇了剛正面，如果在“試應(yīng)手”階段腫瘤直接徹底服軟認(rèn)慫,，我們要選擇“沒有困難就創(chuàng)造困難來克服”嗎,？

例如經(jīng)過4~6個周期的化療+免疫或者3~4個月的靶向治療之后，腫瘤原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶幾乎都消失不見了或者完全鈣化了,。另外,，正如前文所說“長期生存”中,，本人認(rèn)為ALK融合,、ROS1融合的肺癌治療5年并不應(yīng)該是奢求目標(biāo)，除個別意外狀況，目標(biāo)應(yīng)該定在至少7年,，這種情況下,，考慮此類靶向藥普遍存在的心臟毒副作用和高概率長期有效的機(jī)會。

在手術(shù)機(jī)會出現(xiàn)的時候選擇將沒有消失的腫瘤病灶切除,、要向內(nèi)心問：我的目標(biāo)是什么,？

手術(shù)不應(yīng)是目標(biāo)，而是為達(dá)到長期生存的手段,。

那么,，哪些情況手術(shù)是可選手段？

至少有多個可選藥物且每一個中位有效時間都不短的融合變異,、免疫治療單獨有效,、化療直接CR或維持治療階段腫瘤仍能縮小等情況，藥物已經(jīng)解決的問題就不要輕易冒險,。

哪些情況手術(shù)很可能是獲得長期生存的唯一手段,？

藥物治療有一定的收獲，但腫瘤有縮小之后沒能體現(xiàn)藥物的必勝把握,，試應(yīng)手的階段得出第一個結(jié)論：腫瘤的態(tài)度是決定剛正面,；腫瘤的狀態(tài)可以根治性切除，自身的也有能力耐受根治性切除,，也就是說利用試應(yīng)手階段得到第二個結(jié)論：我的勢力剛正面能打贏,。

有此兩個條件，體現(xiàn)手術(shù)的價值和可行性,，我們便進(jìn)入下一個階段的戰(zhàn)斗,，注意，如果通過上一階段,，發(fā)現(xiàn)自己沒有成為被篩選出前線戰(zhàn)士,，就不要冒然重進(jìn)手術(shù)的“屠龍”戰(zhàn)場。

在圍棋術(shù)語中,，屠大龍是雙方蔓延棋盤很大范圍搏殺的結(jié)果,，其中一方最終失敗且大量的棋子成為死子。絕大多數(shù)屠龍結(jié)果的出現(xiàn)就意味著勝負(fù)已分,，而且如此重要的勝負(fù)節(jié)點,，必然伴隨著精心的鋪墊，屠龍成功的一方一如晚期或局部晚期肺癌患者在做了足夠的鋪墊之后獲得并成功完成根治性手術(shù),。

關(guān)于手術(shù)本身我們可討論的內(nèi)容少之又少,，畢竟患者在睡覺，醫(yī)生護(hù)士們在奮戰(zhàn),，只有兩點科普能夠給到大家：時間點的選擇,，手術(shù)方式的選擇,。

手術(shù)不宜進(jìn)行得過早，否則無法降低圍手術(shù)期的轉(zhuǎn)移風(fēng)險,，另外,，對尺寸較大腫瘤，新輔助治療有降低手術(shù)難度,、減少術(shù)中種植轉(zhuǎn)移機(jī)會的目的,。

同時，大多數(shù)局部晚期和少數(shù)晚期最初不能根治性手術(shù)還有可能是由于腫瘤的位置和尺寸導(dǎo)致無法根治性切除,，那么,，新輔助治療就有雙重目標(biāo)：降低圍手術(shù)期的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，同時讓不可根治向可根治轉(zhuǎn)化,，即降期,。

手術(shù)不宜進(jìn)行得過晚，否則可能因副作用失去根治性手術(shù),，靶向治療,、化療、免疫治療,，根據(jù)藥物和個人反應(yīng),、基礎(chǔ)疾病的互相影響等，新輔助治療時間過長,、周期過多,，或多或少有間質(zhì)性肺炎向肺纖維化轉(zhuǎn)化、圍手術(shù)期感染風(fēng)險加重的可能,。

因此,，從時間考慮，理想的新輔助治療在4~6周期化療或化療聯(lián)合免疫,、3~5個月靶向治療之后的關(guān)鍵評估點上決定是否有“屠龍”機(jī)會,，根據(jù)患者實際情況，外科醫(yī)生可能有更多細(xì)節(jié)把控,，所以這個階段拿到復(fù)查結(jié)果多看幾次胸外科還是值得的,。

與此同時，另一個設(shè)計“屠龍”時機(jī)的關(guān)鍵因素是原發(fā)灶還沒有耐藥,。由于原發(fā)灶普遍更容易有基因多樣性或帶有多種異質(zhì)性成分,，手術(shù)不宜進(jìn)行得過晚也是要考慮絕不要等到原發(fā)灶耐藥出現(xiàn)新增轉(zhuǎn)移灶才想起來要手術(shù)。

手術(shù)方式上,，微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡,，大家在病歷上常見縮寫VATS）由于刀口小、刀口疼痛輕,、住院時間短,、術(shù)后胸水少等等特性,，已經(jīng)普遍用于肺部手術(shù)，但是相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù),，胸腔鏡又存在高難度手術(shù)不便處理、較大腫瘤無法完整移除等等一系列固有劣勢,。

所以手術(shù)方式選擇是在滿足手術(shù)成功且風(fēng)險可控的前提之下降低手術(shù)刀口相關(guān)的損傷,、提升患者的接受度，絕對不要追求刀口小而舍本逐末,，晚期或局部晚期通過新輔助治療獲得手術(shù)機(jī)會的時候,，手術(shù)方式只聽主刀醫(yī)生的選擇，不要和醫(yī)生提手術(shù)方式的要求,。

回到我們最初的問題,，什么樣的機(jī)會是值得爭取根治性手術(shù)的？

俗話講,，“婚禮在自己家院里辦,，仗去別人家里打”。晚期手術(shù)猶如圍棋里的屠龍,，在雙方都沒有實際控制的地方纏斗,，賭的是不拼一把就不能獲利的部分，而不是自己已經(jīng)到手的實地,。

手術(shù)不能以犧牲原有試應(yīng)手階段的有效藥物治療為代價：如果為了手術(shù)而造成后續(xù)沒有辦法繼續(xù)治療,，甚至手術(shù)都是強行做的，這就是明知自己搏殺能力不及對方而非要爭斗,；如果不手術(shù)就已經(jīng)獲得絕好的長期生存機(jī)會而非要手術(shù),，這就是把戰(zhàn)火燒到自己的地盤，除非你是有絕對把握,，否則別輕易嘗試,。

圍棋始于先秦時期，也頗有禮樂之風(fēng),，即使屠龍成功也并不真的把所有子都提掉,，而是確定大龍的生死便不再糾纏，往往這一階段的勝負(fù)已分,，若腫瘤沒有“投子認(rèn)負(fù)”,，則還需完成收官階段，這就為腫瘤的翻盤留有稍許可能,。

收官是一場棋局的最后一個階段,，指雙方經(jīng)過中盤的戰(zhàn)斗，地盤及死活已經(jīng)大致確定之后,，確立邊界細(xì)節(jié)的階段,。

如果沒有搏殺,、屠龍，這一階段往往不會出什么大的差錯,，一如長期藥物治療而沒有手術(shù),，多久耐藥已經(jīng)注定，但是經(jīng)過根治性手術(shù)的患者最容易在腫瘤的診治方面懈怠,，尤其是術(shù)后的復(fù)查中經(jīng)常忽略時間和項目的重要性,，這就給到腫瘤的翻盤機(jī)會。

所以,，完成手術(shù)只是經(jīng)歷了最驚心動魄的階段,，取得了對腫瘤的絕對優(yōu)勢，把優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為勝勢還需要完成后續(xù)的治療并且按時復(fù)查,，尤其不要忽視很多藥物無法預(yù)防腦轉(zhuǎn)移而忽略了定期查腦增強核磁,。

在局部晚期和寡轉(zhuǎn)移晚期的肺癌根治性術(shù)后，沒有停藥的絕對標(biāo)準(zhǔn),，尤其是靶向治療,，除了MRD相關(guān)研究主動停藥，副作用不能耐受或耐藥后被迫停藥,，化療可以仿照晚期非手術(shù)的維持治療,，免疫治療也可類似的考慮。

隨著診治的發(fā)展,，晚期手術(shù)這一議題還有很多待討論,、證實、完善的地方,，關(guān)于晚期手術(shù)的爭議肯定還會長期存在下去,。

希望大家能清醒認(rèn)識到以下幾點：

1. 手術(shù)是治療方法而非治療目的；

2. 長期生存才是治療的目的,；

3. 在一些特殊情況下,，手術(shù)是達(dá)到根治的唯一機(jī)會，出現(xiàn)的時候要積極把握,；

4. 藥物治療在晚期肺癌治療中始終是主角,。