黃褐斑(melasma)是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%,，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%,。此類疾病與機(jī)體的整個(gè)功能狀態(tài)密切相關(guān)，黃褐斑不但影響容貌,，并且大多數(shù)患者伴有不同程度的月經(jīng)失調(diào),、失眠、心煩易怒等內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,，具有難治性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn),。遺傳、紫外線輻射和性激素是影響黃褐斑的經(jīng)典因素,。近年研究發(fā)現(xiàn),，藍(lán)光、空氣污染,、精神心理因素,、劣質(zhì)化妝品、烹飪/職業(yè)熱暴露及甲狀腺疾病,、女性生殖系統(tǒng)疾病或服用光毒性藥物或抗癲癇藥物等也可誘發(fā)或加重黃褐斑,。遺傳：Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型膚色人種更易患病，40%～60%患者有家族史,，與發(fā)病年齡,、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。
紫外線和藍(lán)光輻射：既往黃褐斑色素研究主要集中在紫外線,，尤其是長波紫外線(ultraviolet A,，UVA)和中波紫外線 (ultravioletB，UVB),，可直接刺激黑素細(xì)胞合成黑色素,。最新研究發(fā)現(xiàn)，紫外線可刺激角質(zhì)形成細(xì)胞,、肥大細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等通過旁分泌調(diào)節(jié)黑素生成,，還參與炎癥反應(yīng)、血管增生,、光老化等過程,；藍(lán)光激活黑素細(xì)胞產(chǎn)生色素沉著，這種作用甚至比UVA更加明顯,。性激素：妊娠期,、月經(jīng)周期紊亂、性生活不協(xié)調(diào)及精神壓抑、口服避孕藥等人群黃褐斑患病率增加,。研究表明,，雌激素通過直接作用于黑素細(xì)胞或間接作用于角質(zhì)形成細(xì)胞和黑素轉(zhuǎn)移放大紫外線對黑色素生成的促進(jìn)作用，還可增加血管數(shù)量,、改變血管血流動力學(xué),，加重黃褐斑皮損。空氣污染：可能與空氣中的顆粒物和多環(huán)芳烴形式的污染物通過納米顆粒進(jìn)入皮膚,，產(chǎn)生過量活性氧(Reactive Oxygen Species,，ROS)，導(dǎo)致黑素生成增加有關(guān),。精神心理因素：黃褐斑患者表現(xiàn)出較高的焦慮評分,。可能與壓力誘導(dǎo)下丘腦產(chǎn)生α-黑素細(xì)胞刺激激素(ɑ-MSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)前體肽促進(jìn)黑素增加有關(guān),。劣質(zhì)化妝品：劣質(zhì)化妝品鉛,、汞離子可與銅離子競爭性抑制酪氨酸酶而使其失活，減少黑色素形成,。但長期使用劣質(zhì)化妝品,，過量的重金屬通過皮膚附屬器如毛囊,、皮脂腺等吸收沉積于真皮誘發(fā)色素沉著,，還可破壞皮膚屏障，誘發(fā)黃褐斑,。熱暴露：印度一項(xiàng)基于多中心的橫斷面調(diào)查顯示,，黃褐斑嚴(yán)重程度與烹飪、高強(qiáng)度燈光等熱暴露呈正相關(guān),。系統(tǒng)疾?。?/strong>一些慢性病患者(如女性生殖器疾病、痛經(jīng)及肝病,、慢性酒精中毒,、甲亢、結(jié)核病和內(nèi)臟腫瘤等)也常發(fā)生本病,，特別是甲狀腺功能異常等系統(tǒng)性疾病可能會導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)病,。以往曾認(rèn)為黑素細(xì)胞是唯一參與黃褐斑病程進(jìn)展的細(xì)胞。目前已證實(shí),，成纖維細(xì)胞,、皮脂腺細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞,、血管內(nèi)皮細(xì)胞,、肥大細(xì)胞等也起到一定作用，涉及色素合成增加與轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、基底膜破壞,、血管增生和血液瘀滯,、炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損,、 光老化等生物學(xué)過程,。黑素細(xì)胞活躍是黃褐斑最廣為認(rèn)知的生物學(xué)特征，參與黑素生成的基因,，如酪氨酸酶(tyrosinase,，TYR)、酪氨酸相關(guān)蛋白酶1(tyrosi-nase-related protein1,，TYRP1)小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microph-thalmia-associated transcription factor,，MITF)在皮損區(qū)上調(diào)，及黑素細(xì)胞樹突,、線粒體等增加都是有力的支撐證據(jù),。然而，近期研究發(fā)現(xiàn),，上述誘因特別是紫外線輻射后產(chǎn)生大量ROS可直接刺激黑素細(xì)胞氧化過程,，導(dǎo)致黑素合成增加；損傷基底膜帶,，黑素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,，進(jìn)入真皮引起持續(xù)性色素沉著；同時(shí)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞,、皮脂腺細(xì)胞等分泌ɑ-MSH,、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，BFGF),、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,，HGF)、干細(xì)胞因子(stem cell factor,，SCF)等促黑素生成因子,，激活TYR和TYRP1，促進(jìn)色素合成增多,；藍(lán)光誘導(dǎo)色素生成增加,，可能與視蛋白3激活后誘導(dǎo)多聚體TYR/TYRP相關(guān)蛋白復(fù)合物調(diào)節(jié)黑色素生成有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn),，黃褐斑患者皮損處血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor,，VEGF)和內(nèi)皮素1(endothelin1，ET-1)表達(dá)明顯升高,，真皮小血管數(shù)量及管徑較正常皮膚顯著增加,；紅細(xì)胞壓積,、還原血紅蛋白、血沉升高,，皮損區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張,，存在血流瘀滯。黃褐斑皮損區(qū)Toll樣受體(Toll-like receptor,，TLR)-2,、TLR-4表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)前列腺素E2(prosta-glandin E2,，PGE2),、SCF釋放，IL-1β,、IL-17,、干細(xì)胞因子受體(c-kit receptor，c-kit),、環(huán)氧合酶2(cy-clooxygenase-2,，COX-2)表達(dá)增多，激活MITF及TYR/TYRP1,，促進(jìn)黑素生成,。近期還有研究表明，UVB輻射通過刺激角質(zhì)形成細(xì)胞分泌IL-1β促進(jìn)PGE2,、SCF釋放,，上調(diào)TYR/TRP-1表達(dá)，誘導(dǎo)黑素生成增加,。黃褐斑患者皮損區(qū)角質(zhì)層含水量下降,，經(jīng)表皮水分流失(transepidermal water loss,，TEWL)值升高,， 角質(zhì)層變薄，屏障修復(fù)率延遲,；表皮角蛋白,、角化套膜蛋白及酸性神經(jīng)酰胺酶表達(dá)異常，皮膚屏障受到破壞,，進(jìn)一步通過P53/POMC(pro-opiomelanocor-tin,，阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原)/TRP1信號通路促進(jìn)紫外線誘導(dǎo)的色素增加。紫外線輻射使皮膚彈性纖維變性,，可見光能誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生ROS,、促炎細(xì)胞因子，并可能通過EGFR-ERK途徑誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(ma-trix metalloproteinase,，MMP)表達(dá),，促進(jìn)皮膚光老化,。因此，近年來有學(xué)者提出黃褐斑是一種光老化表現(xiàn),。黃褐斑患者皮損區(qū)肥大細(xì)胞數(shù)目增多及功能活躍,。紫外線輻射刺激肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，通過黑素細(xì)胞表面的H2受體結(jié)合誘導(dǎo)黑素生成增加,；釋放胰蛋白酶,，激活MMP降解細(xì)胞外基質(zhì)和破壞基底膜帶，參與皮膚光老化和色素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,；產(chǎn)生VEGF,、轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-beta，TGFβ)和成纖維細(xì)胞生長因子2,，促進(jìn)血管增生,。以減少黑素生成、抗炎,、抑制血管增生,、修復(fù)皮膚屏障、抗光老化為指導(dǎo)原則,。避免誘發(fā)因素,，注重防曬，配合使用修復(fù)皮膚屏障的功效性護(hù)膚品,、美白類護(hù)膚品,，結(jié)合臨床分期與分型，聯(lián)合系統(tǒng)及外用藥物,、化學(xué)剝脫,、激光和中醫(yī)藥治療。避免誘因： 避免過度日曬,；避免服用引起性激素水平變化的藥物,；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞,、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品,；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。 防曬： 應(yīng)貫穿黃褐斑的整個(gè)治療過程,。建議長期使用日光防護(hù)指數(shù)(sun protection factor,，SPF)≥30、UVA防曬指數(shù)(protection grade of UVA,，PA)+++的廣譜(UVA+,，UVB+，藍(lán)光)防曬劑,，在外用防曬劑的基礎(chǔ)上加強(qiáng)硬防曬,，如防曬傘,、防曬帽子、防曬口罩等,，有利于防治黃褐斑,，提高療效，減少復(fù)發(fā),。 治療相關(guān)疾?。?/strong> 積極治療可能誘發(fā)或加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病，如甲狀腺疾病,、女性生殖系統(tǒng)疾病等,。 祛斑美白類功效性護(hù)膚品： 根據(jù)黃褐斑最新發(fā)病機(jī)制，兼具抑制色素,、抗炎,、抗氧化、抑制血管增生及恢復(fù)皮膚屏障的祛斑美白類護(hù)膚品對黃褐斑治療效果顯著,，優(yōu)于單純外用祛色素制劑,，可單獨(dú)應(yīng)用，也可根據(jù)黃褐斑分期/分型聯(lián)合藥物,、化學(xué)剝脫或光電治療,。這類功效性護(hù)膚品在黃褐斑的維持治療中也發(fā)揮著不可替代的作用。皮膚科醫(yī)師應(yīng)了解其活性成分,、臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),。 活動期： 避免光電治療及復(fù)合酸煥膚,，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療,。 1、系統(tǒng)治療：①谷胱甘肽：分子中巰基可通過與酪氨酸酶中銅離子結(jié)合抑制其活性,，減少黑素生成,。常與維生素C聯(lián)用。②甘草酸苷：抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,，減少炎癥因子產(chǎn)生,，有抗炎作用,。③氨甲環(huán)酸：兼具減少黑素合成,、抑制黑素顆粒向表皮淺層轉(zhuǎn)運(yùn)和血管增生的作用。④維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化,，抑制黑素合成,，維生素E具有較強(qiáng)的抗氧化作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效,。 2,、外用治療：①氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸具有降低肥大細(xì)胞活性,，抗血管和黑色素生成的特性被認(rèn)為有助于黃褐斑的治療。②左旋VC：左旋維生素C能抑制酪氨酸酶的活性,，阻斷黑色素生成,，刺激氧化型色素(深顏色)轉(zhuǎn)化為還原性色素(淺顏色)，發(fā)揮祛斑效果,，對黃褐斑的治療頗有成效,，在使用時(shí)嚴(yán)格避光。③氫醌及其衍生物：競爭性抑制酪氨酸酶抑制多巴產(chǎn)生減少黑素生成,，為黃褐斑的一線外用治療藥物,。④維A酸類：促進(jìn)表皮剝脫加速黑色脫落。⑤復(fù)合酸：抑制酪氨酸酶活性減少黑素產(chǎn)生及阻止黑素向表皮轉(zhuǎn)運(yùn),。 穩(wěn)定期： 在系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)合酸煥膚,、光電等綜合治療。 1,、復(fù)合酸煥膚：促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞更替,，加速黑素顆粒排出，進(jìn)而減輕色沉,、提亮膚色,。 2、光電治療：①M(fèi)型：Q開關(guān)激光,、皮秒激光等可選擇性光熱作用爆破黑色素,、加速黑素代謝，其中皮秒激光還可刺激膠原蛋白合成,，同時(shí)改善光老化,。②M+V型：倍頻Nd：YAG/高能磷酸鈦氧鉀晶體(potassium titanyl phosphate，KTP)激光,、脈沖染料激光,、強(qiáng)脈沖光等針對色素的同時(shí)，選擇性作用于氧合血紅蛋白使其溫度升高而凝固,，使血管產(chǎn)生凝血和破壞血管,，改善血管增生。 3,、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑患者肝郁氣滯,、氣滯血瘀、脾胃虛弱,、肝腎不足,，治療以疏肝健脾補(bǔ)腎、理氣活血化瘀貫穿始終,，臨床上需辨證施治,。 4,、聯(lián)合治療：黃褐斑病因較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,，單一治療療效欠佳,，需避免黃褐斑誘發(fā)因素，將防曬和使用祛斑美白功效性護(hù)膚品貫穿于整個(gè)治療過程中,，并根據(jù)患者臨床分期及分型,，綜合考慮色素、血管,、炎癥,、皮膚屏障、光老化等因素,，采用多種治療手段聯(lián)合治療以期取得最佳效果,。 小結(jié) 隨著對黃褐斑發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的提高，黃褐斑不再是單純的色素問題,，多種細(xì)胞類型,、血管、炎癥,、皮膚屏障和光老化等過程均起到重要作用,，針對新靶點(diǎn)的治療手段逐漸普及，黃褐斑治療效果顯著提高,，應(yīng)進(jìn)一步加大指南解讀和推廣力度,，按照疾病分期、分型,，結(jié)合黃褐斑誘因及發(fā)病機(jī)制,，制定綜合治療方案，將防曬和使用祛斑美白功效性護(hù)膚品貫穿在黃褐斑治療始終,，是長期管理黃褐斑的有效策略,。 1. 唐文,陳愛軍.氨甲環(huán)酸在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2021,37(3):180-184. 2.劉英琦，任志鑫,，田妍等．左旋維生素C在皮膚美容領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)療美容,，2020，9（85）：148-151.3.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組,，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心,，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組. 中國黃褐斑診療專家共識(202版)[J].中華皮膚科雜志，2021, 54（2）:110-115. doi：10.35541/cjd.202009004.鄧圓圓,，何黎.黃褐斑國內(nèi)外指南解讀[J],，皮膚科學(xué)通報(bào)，2022,，39（5）：377-382.聲明：本文轉(zhuǎn)載，僅用于學(xué)習(xí)交流,，非營利性目的,，喜歡本文章可以關(guān)注原作者。版權(quán)歸原作者所有,。如若內(nèi)容或圖片涉及版權(quán)問題,，請聯(lián)系我們，我們會立即刪除,。
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