孕婦31歲,，停經(jīng)31+5周,，因“胎兒宮內(nèi)重度貧血”請(qǐng)求專家組會(huì)診。

?病史

孕婦平素月經(jīng)規(guī)則,，停經(jīng)無(wú)陰道出血,。葉酸補(bǔ)充孕前0月，孕后服用3月,。妊娠反應(yīng)輕,，孕期無(wú)病毒感染史，無(wú)放射線接觸史,，無(wú)煙酒接觸史,，無(wú)房屋裝修史，無(wú)化學(xué)品毒物接觸史,。NT正常,。唐篩低風(fēng)險(xiǎn)。孕婦血型為A型Rh陰性,，孕期未規(guī)律抗體滴度檢查,。

既往體健。1-0-1-1,，既往人流1次,，足月平產(chǎn)1子，健在,。

?輔助檢查

停經(jīng)23+4周外院三維超聲：雙頂徑5.8cm,，頭圍22.2cm，腹圍19.0cm,，股骨長(zhǎng)4.2cm,，臍動(dòng)脈S/D3.45，大腦中動(dòng)脈收縮期最大流速37.4cm/s,，PI：1.44,。

停經(jīng)27+5周外院Rh系統(tǒng)意外抗體抗D陽(yáng)性1:256。

停經(jīng)30+6周外院超聲：雙頂徑7.8cm,，股骨長(zhǎng)5.3cm,，頭圍27.1cm，腹圍25.3cm,。未測(cè)MCA-PSV,。

停經(jīng)31+5周本院Rh系統(tǒng)意外抗體抗D陽(yáng)性1:512。

經(jīng)31+5周超聲：雙頂徑7.9cm,，股骨長(zhǎng)5.8cm,，羊水指數(shù)9-10cm，大腦中動(dòng)脈多次測(cè)量PSV為65-72cm/s，MCV-PSV為1.49-1.64MOM,。少量心包積液,。

?MDT討論建議

根據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心MDT討論結(jié)果，目前診斷：1,、孕3產(chǎn)1 孕31+5周,；2、胎兒宮內(nèi)貧血（中重度）,；3,、母胎RH血型不合。考慮母胎Rh血型不合導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)中重度貧血,，由于目前胎兒宮內(nèi)狀況差,，處于慢性缺氧狀態(tài)，隨時(shí)可能出現(xiàn)心衰,、胎兒水腫,。甚至胎死宮內(nèi)等，可考慮緊急宮內(nèi)輸血改善胎兒貧血,。出生后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥,、核黃疸、腦癱等,，需入住NICU換血治療,。請(qǐng)?jiān)袐D及其家屬充分知情選擇。

目前人類紅細(xì)胞表面抗原主要為兩大系,，即ABO血型抗原和Rh血型抗原。Rh血型抗原有5種,，包括D、C和c,、E和e,，其中，D抗原的抗原性最強(qiáng),，是引起胎兒和新生兒的溶血性疾病最嚴(yán)重,、最常見(jiàn)的抗原。

Rh血型不合致溶血的機(jī)制：母胎Rh血型不合（母親Rh陰性,，胎兒Rh陽(yáng)性）時(shí),，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤入母胎循環(huán)，母體致敏并產(chǎn)生IgM抗體,，通常IgM抗體無(wú)法透過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),，但當(dāng)再次妊娠時(shí)，又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體,，母體會(huì)迅速產(chǎn)生大量抗D-IgG抗體,，抗D-IgG抗體可進(jìn)入胎兒循環(huán),，與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合發(fā)生溶血。導(dǎo)致母胎Rh血型不合發(fā)生的Rh陽(yáng)性血量非常少,，母胎輸血僅需不到0.1ml即可發(fā)生,。

對(duì)于有血型不合的備孕女性,，孕前門診咨詢時(shí)，需進(jìn)行妊娠相關(guān)血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查,，包括但不限于RhD血型和血型意外抗體篩查,，詳細(xì)詢問(wèn)既往史、家族史,、生育史,、輸血史和血型等情況，對(duì)備孕夫婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

①及時(shí)轉(zhuǎn)診：建立《孕婦健康手冊(cè)》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)孕婦為RhD陰性和（或）血型意外抗體篩查陽(yáng)性時(shí),，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,。

②復(fù)核血型：建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需復(fù)查孕婦血型、血清學(xué)抗體項(xiàng)目,。

③重點(diǎn)標(biāo)識(shí)：復(fù)核檢查提示有母胎血型不合風(fēng)險(xiǎn)者,，將血型結(jié)果填寫在《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》上，并重點(diǎn)標(biāo)識(shí),。

④加強(qiáng)宣教：提醒孕婦RhD陰性或（和）不規(guī)則抗體篩查結(jié)果陽(yáng)性孕婦應(yīng)高度重視,，告知可能風(fēng)險(xiǎn)，提高孕婦就醫(yī)的依從性,。

⑤生父檢測(cè)：建議胎兒生父做RhD血型抗原檢測(cè),，推測(cè)胎兒血型。

⑥關(guān)注致敏現(xiàn)象：密切關(guān)注妊娠期存在/新發(fā)的高危因素導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生RhD抗體的致敏現(xiàn)象,。導(dǎo)致致敏現(xiàn)象的原因：絨毛活檢,、羊膜腔穿刺術(shù)和臍帶穿刺術(shù)，產(chǎn)前出血（前置胎盤,、胎盤早剝,、陰道出血），腹膜外傷（尖銳傷/鈍器傷,、開(kāi)放傷/閉合傷）,，先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)，外倒轉(zhuǎn)術(shù),，胎死宮內(nèi),，宮內(nèi)治療干預(yù)（宮內(nèi)輸血、手術(shù),、雙胎輸血綜合征,、激光電凝治療等），治療性終止妊娠,，正常分娩,、器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，術(shù)中紅細(xì)胞回收式自身輸注等,。

⑦糾正貧血：及時(shí)糾正各類原因?qū)е碌脑袐D貧血現(xiàn)象,，使其血紅蛋白（Hb)≥110g/L。

⑧應(yīng)用抗D免疫球蛋白：出現(xiàn)致敏現(xiàn)象時(shí),，建議孕婦在＜72h進(jìn)行預(yù)防性抗D免疫球蛋白免疫治療,。

（1）RhD抗體陰性孕婦的監(jiān)測(cè)與處置

①關(guān)注致敏現(xiàn)象：若致敏,，在＜72h進(jìn)行預(yù)防性預(yù)防性抗D免疫球蛋白免疫治療,。

②免疫治療：如持續(xù)陰性，27w再次復(fù)查抗體,，28w免疫治療,。

③抗體監(jiān)測(cè)初孕婦：RhD陰性且抗-D陰性的初次妊娠孕婦，至少在孕18,、28,、36周分別進(jìn)行意外抗體篩查。

④抗體檢測(cè)經(jīng)產(chǎn)婦：對(duì)妊娠≥2次的孕婦,，每4周監(jiān)測(cè)1次意外抗體篩查,。

（2）RhD抗體陽(yáng)性孕婦的監(jiān)測(cè)與處置

①如果RhD抗體效價(jià)≤16，每4周做RhD抗體效價(jià)測(cè)定與胎兒大腦中動(dòng)脈的收縮期最大峰值(PSV)等超聲檢查,；如果未發(fā)現(xiàn)異常,，密切觀察直至分娩；如果發(fā)現(xiàn)異常,，應(yīng)高度重視予以相應(yīng)診治。

②如果RhD抗體效價(jià)≥32,，至少每2周做1次RhD抗體效價(jià)測(cè)定和胎兒PSV等超聲檢查,，評(píng)估胎兒是否存在貧血。

③如果一旦在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)RhD抗體效價(jià)≥64,，并出現(xiàn)胎兒PSV等超聲檢查異常,，應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦綜合評(píng)估情況，適時(shí)做血漿置換或(和)宮內(nèi)輸血等相應(yīng)治療。

（1）RhD抗體陰性孕婦

①孕28周再次進(jìn)行血型類型確認(rèn)試驗(yàn)檢查。

②若在孕28周未進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療,，初次妊娠且無(wú)致敏現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素,，建議在孕36周進(jìn)行血型意外抗體篩查；而妊娠次數(shù)≥2次的孕婦,，建議在孕32和(或)36周進(jìn)行意外抗體篩查,。

③若在孕28周已經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療，建議在孕32和(或)36周進(jìn)行血型意外抗體特異性鑒定和抗體效價(jià)檢測(cè),，抗體特異性檢測(cè)結(jié)果為抗-D,，其效價(jià)為1～2，則為治療有效,。

（2）RhD抗體陽(yáng)性孕婦

①如果抗體效價(jià)有逐漸增高趨勢(shì),、且具有胎兒水腫或/和貧血逐漸加重證據(jù)，應(yīng)每周1次監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)+MCA-PSV+胎心監(jiān)護(hù),，實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況,。

②若既往有因溶血導(dǎo)致死胎或分娩新生兒發(fā)生溶血，需在孕32周或上次妊娠出現(xiàn)死胎前1～2周入院,，做好分娩前的充分準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，擇期終止妊娠。

③抗-D效價(jià)＞64和(或)其他血型意外抗體效價(jià)＞8,，或抗體效價(jià)值逐漸增高，和(或)MCA-PSV＞1.5中位數(shù)倍數(shù),，建議考慮實(shí)施宮內(nèi)輸血治療和(或)血漿置換術(shù)等。

由于歐美地區(qū)的母胎Rh陰性血型不合的發(fā)生率較高，從1968年開(kāi)始,，隨著產(chǎn)后廣泛應(yīng)用抗D免疫球蛋白，減少了約90%的Rh（D）同種免疫,。隨著時(shí)間的推移，發(fā)現(xiàn)在28～29孕周預(yù)防性應(yīng)用Rh免疫球蛋白,，可將孕晚期Rh（D）同種免疫發(fā)生率從2%降至0.1%,。而兩者結(jié)合，將隨后發(fā)生的Rh相關(guān)胎兒和新生兒?jiǎn)栴}阻斷率從95%升高至99%,。此外,，宮內(nèi)輸血技術(shù)使單純嚴(yán)重貧血胎兒的存活率提高到90%以上。

目前,，ACOG,、FIGO、BCSH等國(guó)外指南對(duì)抗D免疫球蛋白預(yù)防時(shí)機(jī)及劑量的的建議基本為孕28周應(yīng)用300μg,，產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用300μg,。另有兩點(diǎn)需要注意：①Rh（D）同種免疫一旦發(fā)生,，使用抗D免疫球蛋白無(wú)效,；②已致敏的女性在再次妊娠的孕早期間接Coomb＇s試驗(yàn)陰性，前次妊娠原發(fā)免疫反應(yīng)已發(fā)生,，在本次妊娠后期可能產(chǎn)生抗D免疫球蛋白,，孕婦注射抗D免疫球蛋白不能預(yù)防此類免疫發(fā)生。

紅細(xì)胞抗D,、抗C和抗K抗體是最可能導(dǎo)致嚴(yán)重胎兒貧血的抗體，臨床應(yīng)關(guān)注,。診斷胎兒貧血的產(chǎn)前檢查方法中,，胎兒血液取樣有技術(shù)上的困難和風(fēng)險(xiǎn)，胎心監(jiān)護(hù)的假陽(yáng)性率高,。

近年來(lái),，臨床上運(yùn)用超聲多普勒檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（MCA-PSV）來(lái)診斷胎兒貧血，使70%以上貧血胎兒避免了有創(chuàng)性檢查,，被認(rèn)為可能是診斷胎兒貧血的最佳方法,。國(guó)內(nèi)外都有資料表明，大腦中動(dòng)脈多普勒最大血液流速的評(píng)估質(zhì)量最高,，超聲多普勒檢測(cè)MCA-PSV診斷胎兒重度貧血準(zhǔn)確性優(yōu)于傳統(tǒng)測(cè)定方法,。目前的判斷標(biāo)準(zhǔn)，使用MCA-PSV中位數(shù)的倍數(shù)（MOM）表示：MCA-PSV=1.0MOM,，為正常妊娠平均值,；＞1.29MOM，輕度貧血,；＞1.5MOM,，中度貧血；＞1.55MOM,，重度貧血,。臨床上，還可根據(jù)公式大腦中動(dòng)脈峰值流速＞2倍孕周時(shí),，應(yīng)該考慮貧血,。此外，超聲提示胎兒貧血后,，要進(jìn)一步觀察胎兒皮膚有無(wú)水腫,、心臟有無(wú)心衰等異常。

目前,，胎兒宮內(nèi)輸血已成為治療胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重貧血和新生兒血小板減少的常規(guī)措施。

胎兒宮內(nèi)輸血主要有腹腔內(nèi)輸血和臍靜脈輸血兩個(gè)途徑,。腹腔內(nèi)輸血是通過(guò)膈膜和腹膜表面的淋巴管吸收，而后通過(guò)胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán),，目前已經(jīng)很少應(yīng)用,。臍靜脈輸血是目前的臨床常規(guī)方法。

血型不合導(dǎo)致的胎兒免疫性貧血,；微小病毒B19急性感染；新生兒免疫性血小板減少,。

·儀器：實(shí)時(shí)超聲診斷儀、腹腔穿刺探頭,，20/22G穿刺針,；

·胎兒鎮(zhèn)靜藥：維庫(kù)溴銨/阿曲庫(kù)銨（主要胎盤后壁時(shí)應(yīng)用）；

·濃縮紅細(xì)胞：O型,，RhD陰性血,，CMV及HIV（-），新鮮配制,，去除白細(xì)胞,，經(jīng)γ放射性照射（防止移植物抗宿主反應(yīng)）；HCT在0.75-0.85,，以0.8最為合適,；

·術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素；

·輸血在產(chǎn)房/手術(shù)室進(jìn)行,，最好空腹6h,；

·知情簽字，做必要的解釋,，交代可能的預(yù)后,，可能會(huì)出現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)等,；

·術(shù)前排空膀胱，一般不需常規(guī)插導(dǎo)尿管,。

胎兒宮內(nèi)輸血基本操作方法同胎兒臍靜脈穿刺：首選近胎盤臍帶插入口（最佳穿刺點(diǎn)），保證輸血過(guò)程胎兒安靜,，穿刺針與臍帶之間有一定張力,，要輕輕下壓穿刺針；穿刺成功后回抽胎兒血1ml,，并在第一時(shí)間檢查血常規(guī),，明確是否存在胎兒中重度貧血，再開(kāi)始輸血,。

宮內(nèi)輸血速度保持在2-5ml/min,，過(guò)快可能導(dǎo)致穿刺針脫落，并有加重胎兒心衰風(fēng)險(xiǎn),。輸血的同時(shí)超聲下觀察胎心,，如果出現(xiàn)胎心過(guò)緩，要暫停輸血,。輸血量＝[（HCT3-HCT1/HCT2）]*胎兒體重*胎兒胎盤循環(huán)血量（150ml/kg）,，HCT1即輸血前HCT，HCT2即供血的HCT,，HCT3即擬達(dá)到的HCT（0.4-0.5）,，這個(gè)公式可能臨床應(yīng)用較為復(fù)雜，下表為更適合臨床應(yīng)用的公式,。

孕24周前,，嚴(yán)重貧血胎兒第一次輸血后HCT不應(yīng)超過(guò)0.25或HCT增加不超過(guò)4倍；孕28周后建議應(yīng)用DXM,。

胎兒宮內(nèi)輸血間隔為10-14天,，每周檢測(cè)MCA-PSV，通過(guò)MCV決定再次輸血時(shí)間,，當(dāng)MCA-PSV水平達(dá)到1.32MOM時(shí),，再次輸血。在32-34周進(jìn)行最后一次輸血,，輸血后2周若MCA-PSV水平上升,，終止妊娠。

胎兒宮內(nèi)輸血可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥：胎兒死亡,、胎兒心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)宮縮引發(fā)早產(chǎn),、羊膜破裂,、臍帶血腫和胎盤血腫,。

母胎RH血型不合分娩的新生兒的管理包括三個(gè)階段——產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí),、新生兒監(jiān)護(hù)室,、遠(yuǎn)期隨訪。

進(jìn)行多學(xué)科討論，了解胎兒情況,，隨時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急流程,，與輸血科及時(shí)溝通，提前備血,，與家屬充分知情,。

做好產(chǎn)時(shí)新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備好各項(xiàng)物品，包括氣管插管套件,、臍靜脈置管包,、腎上腺素、Rh陰性O(shè)型紅細(xì)胞等,；做好復(fù)蘇的評(píng)估,、決策、措施,，檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、血清膽紅素及血型等各項(xiàng)指標(biāo),，來(lái)判斷新生兒產(chǎn)前,、產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)缺氧情況、貧血程度,、貧血類型等,。

（1）呼吸循環(huán)管理

①心肺超聲聯(lián)合監(jiān)測(cè),，判斷新生兒有無(wú)心衰,、肺動(dòng)脈高壓等。

②輸注RH陰性0型紅細(xì)胞,，改善氧輸送,，降肺動(dòng)脈壓力、強(qiáng)心,。

③呼吸機(jī)支持,，合適壓力，避免影響右心功能,。

（2）第一時(shí)間建立血管通路,、盡早開(kāi)始換血治療

①臍動(dòng)靜脈置管,，或超聲指導(dǎo)下行股動(dòng)靜脈置管。

②備血,，嚴(yán)重溶血者需要數(shù)次換血,，每次換血量150～160ml/kg；

換血種類：Rh陰性ABO血型一致或RH陰性0型,，無(wú)抗D-IgG抗體的Rh陽(yáng)性ABO同型或無(wú)抗D-IgG抗體的Rh陽(yáng)性0型血,，同時(shí)輸注AB型血漿，紅細(xì)胞：血漿＝2～3:1,。

③換血期間監(jiān)測(cè)生命體征,、血壓、血?dú)?、血糖,、血培養(yǎng)及電解質(zhì)等。

①神經(jīng)發(fā)育評(píng)估：腦電圖,、頭顱MRI、全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估,、以及后期神經(jīng)評(píng)分,。

②聽(tīng)力評(píng)估：聽(tīng)力篩查、腦干誘發(fā)電位,。

③口腔評(píng)估：預(yù)防牙齒發(fā)育不全,。