Rh陰性孕婦的妊娠期母胎管理

本期主講：王子蓮 教授

中山大學附屬第一醫(yī)院，主任醫(yī)師,、教授,。在高危妊娠、母胎監(jiān)護,、多胎妊娠,、妊娠期糖尿病、妊娠合并內外科疾病的診治等方面具有深入的研究和豐富的臨床經驗,。

Rh血型抗原定位于第1號染色體上的3對緊密連鎖的等位基因,。其共有5種抗原，即C與c,；D與(d),；E與e,。D抗原最早被發(fā)現且抗原性最強，故具有DD/Dd為Rh陽性,，dd為Rh陰性,。Rh陰性的頻率具有種族差異。我國漢族婦女絕大多數均為Rh陽性,，Rh陰性者僅占0.34~0.5%,，但隨著孕期保健血型規(guī)范篩查的普及，越來越多的Rh陰性血型被檢出,。也對產科帶來越來越多的挑戰(zhàn)：血源稀缺導致高危Rh陰性孕婦發(fā)生嚴重出血時救治風險高,；母胎Rh血型不合引起胎兒或新生兒溶血，圍產兒不良結局增加,；對致敏的途徑和因素認識不足,；以及Rh陰性孕婦孕期的管理不規(guī)范。所以Rh陰性孕婦應視高危妊娠,。

母胎Rh血型不合致溶血的機制(經典理論)：母胎Rh血型不合→胎兒紅細胞經胎盤進入母體循環(huán)→母體致敏并產生IgM抗體→再次妊娠又有少量胎兒紅細胞進入母體→母體迅速產生大量抗D-IgG抗體,，可進入胎兒循環(huán)，與胎兒紅細胞結合破壞紅細胞發(fā)生溶血,。

發(fā)生溶血常見的致敏因素包括：生育過Rh陽性的胎兒,；既往接受過Rh不合血型的輸血或肌注血液史，分娩第一胎即易發(fā)生胎兒,、新生兒溶血,；既往有自然流產史或人工流產史；既往輸卵管妊娠破裂,、葡萄胎病史,；妊娠期間發(fā)生產前出血(多在妊娠4個月以后)有少量胎血進入母體；分娩前的各種介入性操作(胎兒手術等),、外倒轉術,；胎死宮內。

母胎Rh血型不合可導致不良的妊娠結局,，主要包括：胎兒Rh同種免疫性溶血--貧血,；出生后新生兒黃疸；宮內免疫性胎兒水腫,；死胎等,。其致溶血程度的影響因素包括ABO血型、妊娠胎次與父親的Rh分型,、抗原的量,、胎兒性別、母親免疫狀態(tài)等,。

一,、妊娠期母胎監(jiān)測

1,、父親及胎兒Rh血型的鑒定，如果母親為Rh陰性,，建議查父親的Rh血型的基因型(DD,、dd)，有條件者可做胎兒血型鑒定,，可通過絨毛活檢,、羊膜腔穿刺、臍帶血穿刺,、母血中富集的胎兒細胞---FISH血中游離的胎兒DNA(ccfDNA)等方法獲取胎兒組織進行檢測,。

2、母血不規(guī)則抗體監(jiān)測(抗D抗體)母親Rh陰性血型,，2次或多次妊娠者應篩查不規(guī)則抗體，動態(tài)監(jiān)測抗D抗體滴度,，于妊娠24周前每月1次,、妊娠24~36周每2周1次、妊娠36周后每周1次,?？笵抗體滴度大于1：2即有意義，≥1：16(也有學者認為1：32)胎兒溶血--貧血的風險增加,。如果孕婦已有嚴重的妊娠同種免疫性溶血病史,，此次妊娠抗體的滴度并不適用于預測胎兒溶血的嚴重程度?？笵水平≥4 IU/ml或抗-c≥7.5IU/ml時,，則需要每周進行一次超聲檢查，特別要測定MCA-PSV,。需注意的是初次妊娠預防注射抗D免疫球蛋白者不需檢測抗體,。

3、胎兒超聲監(jiān)測是臨床監(jiān)測和預測胎兒貧血及判斷溶血嚴重程度的重要手段,。超聲指標包括：生長發(fā)育指標,、血流頻譜、胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值(middle cerebral artery--peak systolic velocity,，MCA-PSV),。胎兒水腫的超聲征象：如胸腔積液、心包積液,、腹水,、皮膚水腫、胎盤增厚等,。

4,、胎兒臍靜脈穿刺可以準確了解胎兒的貧血程度,，是胎兒宮內治療的重要的診斷和治療技術。指征包括：羊水△A450檢測提示胎兒高危,、超聲探查提示胎兒水腫,、MCA-PSV≥1.5MOM、需行宮內輸血治療,。

5,、胎兒宮內安全性評估

①超聲：生物物理評分；羊水量,；臍動脈血流頻譜,、大腦中動脈血流頻譜、臍靜脈或靜脈導管血流頻譜,；生長發(fā)育的指標,；胎兒水腫的超聲征象；

②電子胎心監(jiān)護,，監(jiān)護的時機應依據孕周,、胎動計數、胎兒貧血的程度,、宮內治療時機等,；

③個體化處理，原則上孕周越大,、監(jiān)護越頻密,。

二、母胎Rh血型不合孕期管理包括未致敏以及已致敏Rh陰性孕婦

(一)未致敏Rh陰性孕婦的預防措施：

1,、對于以下情況需要采取預防措施：①初次妊娠(懷有Rh陽性胎兒的Rh陰性母親或無法確定胎兒血型時),；②曾發(fā)生致敏事件，但孕期監(jiān)測不規(guī)則抗體--抗D抗體滴度為陰性(孕28周時抗體仍為陰性的孕婦需預防注射),；③妊娠期間發(fā)生各種致敏事件包括分娩,；④胎兒為Rh陽性血型。上述情況可給予抗D免疫球蛋白預防致敏,。需注意如已發(fā)生RhD同種免疫反應,，抗D免疫球蛋白無預防作用。

2,、具體預防措施：

1)產前預防策略：無論致敏事件是否已預防,，常規(guī)的產前抗D預

防策略方案有2種，可根據具體情況選擇其中一種：①于28-30周肌注抗D抗體1500IU,；②于28周肌注抗D抗體至少500IU,，然后于34周再肌注抗D抗體至少500IU。

2)妊娠12周內：致敏事件發(fā)生后72h內,，應至少肌注抗D抗體250IU,；

3)妊娠12-20周內：致敏事件發(fā)生后72h內,，應至少給予肌注抗D抗體250IU；

4)妊娠20周至足月：致敏事件發(fā)生后72h內,，需要做Kleihauer Test(FMH Test),，并至少肌注抗D抗體500IU或根據檢驗結果追加。

5)持續(xù)陰道出血者：每6周肌注一次抗D抗體,，無論有無檢測到抗體,，每2周一次Kleihauer Test指導注射劑量。

6)分娩或20周后的死胎,，需要行Kleihauer Test,，根據檢驗結果指導用藥劑量；若果無法行Kleihauer Test,，應至少肌注抗D抗體500IU~1500IU/72h內,。

3、特殊情況

1)分娩Rh陽性胎兒后留臍帶血送檢,，查直接抗人球蛋白試驗及膽紅素水平等,。

2)抗-D免疫球蛋白的半衰期為24d，如果注射后3周內分娩,，產后可不必重復,，除非發(fā)生大量的母胎輸血,。

3)若以后不可能再要孩子或父親是Rh陰性或已知胎兒是Rh陰性則不需要給予預防措施

4)有條件者產前行胎兒Rh血型鑒定,。

4、輸注血制品時的預防致敏措施

2011年RCOG指南推薦：意外輸注了Rh陽性血,，應給予抗D免疫球蛋白,，劑量為500IU/4-5mlRh陽性血?；蛘咝袚Q血療法：減少循環(huán)中的Rh陽性紅細胞和所需抗D免疫球蛋白量,。無論哪種方法均需要監(jiān)測母體血中Rh陽性紅細胞量，在應用了抗D免疫球蛋白后≤48h,、≤72h內根據監(jiān)測結果指導抗D免疫球蛋白的使用劑量,，并需重復測量母體血中Rh陽性紅細胞的量，直至全部被清除,。意外輸注Rh陽性血小板,，需使用抗D免疫球蛋白預防致敏，劑量為250IU/3u血小板,，有明顯的血小板減少癥的婦女,，應皮下給予抗D免疫球蛋白，避免肌注后發(fā)生血腫,。

5,、對于已致敏的Rh陰性婦女不宜使用抗D免疫球蛋白預防,；對尚未致敏的Rh陰性婦女應常規(guī)使用抗-D免疫球蛋白預防；28周前致敏率僅0.18%,，故此前不必常規(guī)注射抗D免疫球蛋白,，孕28-29周常規(guī)注射則可使致敏率由2%降至0.1%。

(二)對已致敏Rh陰性孕婦的治療：

1,、宮內輸血,，是胎兒嚴重貧血的首選治療措施，宮內輸血途徑包括經胎兒腹腔輸血,、經臍靜脈輸血,，首選經臍靜脈輸血。輸血的時機：胎兒出現中-重度貧血(MCV-PSV,，HB等),、胎兒水腫。輸血成分：“O”型Rh陰性洗滌紅細胞,，紅細胞壓積0.75~0.85,，需篩查乙肝病毒、丙肝病毒,、巨細胞病毒,、HIV等；放射處理白細胞以避免胎兒移植物抗宿主反應,。

輸血的次數和間隔：根據胎兒貧血的程度,、紅細胞壓積下降情況和輸血后貧血、水腫的糾正效果以及孕周等決定,。宮內輸血治療最晚可至35周,。

2、宮內輸免疫球蛋白IVIG：有報道指宮內輸注免疫球蛋白可減少胎兒紅細胞的破壞,，使胎兒的血色素能夠較長時間維持在相對高的水平,，從而減少宮內輸血的次數。

3,、母親大劑量免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白可以反饋性抑制母體產生IgG,，并可阻止IgG通過胎盤進入胎兒體內，阻止胎兒紅細胞破壞,。妊娠20周后即可給予免疫球蛋白治療,，每次10g，間隔1~3周1次,。但這種治療的費用昂貴,，治療效果遠不如宮內輸血。

4、其他：因循證依據不足不推薦中藥治療,，也不推薦VitK,、vitC、吸氧,、vitE30mg等

5,、母親血漿置換：有一定的效果。但費用高,，在沒有宮內輸血條件的醫(yī)院可考慮應用,。

審校：王小芳

來源：中國婦產科網