鄒大進 教授

一,、甲亢伴1型糖尿病是兩個病嗎？

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病例分享

患者女性,，35歲，因“間斷腹脹20余天”入院,?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹脹，伴排便困難,，大便2天1次,，大便呈羊糞球樣，量少,，無粘液膿血,，無腹痛,，無發(fā)熱，偶有反酸,、燒心,，惡心，無嘔吐,。自患病以來,，患者精神、飲食欠佳,，睡眠可,，近1周感雙下肢無力，大便同前所述,，小便正常,，體重下降約8 kg。既往有“甲狀腺功能亢進癥”,。

實驗室及輔助檢查：血氣分析：pH 7.01,；C肽（0h-1h-2h）：0.33-0.55-0.78 ng/ml；糖尿病自身抗體五項：GADA>2000 IU/ml,，酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）15.6 IU/ml,，胰島素細胞抗體（ICA）56.4 COI，胰島素自身抗體（IAA）0.54 COI,；HbA_1c 8.6%,；TRAb 8.47 IU/L。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性改變,。雙側(cè)腎上腺CT平掃未見異常,。

初步診斷：1型糖尿病，酮癥酸中毒,；Graves病,。

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自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）

定義：APS是指一組包括內(nèi)分泌和（或）非內(nèi)分泌器官的自身免疫性疾病的綜合征，包括同時或先后發(fā)生的兩個或兩個以上的自身免疫性內(nèi)分泌腺和（或）非內(nèi)分泌器官疾病,。

總結(jié)：APS易發(fā)生免疫重疊現(xiàn)象，可能會同時或先后發(fā)生2種以上疾病,。如發(fā)現(xiàn)單一內(nèi)分泌腺體自身免疫性疾病,，建議每2年篩查1次其他組分自身免疫性疾病。APS目前無法根治,，對內(nèi)分泌腺體功能損害者進行激素替代治療是主要治療方式,，慎用免疫抑制劑。

二,、甲亢伴血小板減少的背后

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病例分享

患者女性,，21歲，因“反復心悸5年,，加重1月”入院,。患者5年前因飼養(yǎng)寵物狗出現(xiàn)過敏性反應(yīng),，表現(xiàn)為顏面皮疹,，于當?shù)蒯t(yī)院就診確診“甲亢”，予甲巰咪唑片抗甲亢治療,，治療1年后自行停藥,，未定期隨診，平時感心悸不適,，未重視及就診,。1月前感心悸較前加重，無誘因出現(xiàn)怕熱,、多汗等不適,。曾查甲功七項提示“甲亢”，遂至門診,。既往體健,，否認家族甲狀腺疾病病史,。

治療過程：患者8月22日初次就診，予丙硫氧嘧啶抗甲亢治療,，9月10日復查血常規(guī)提示血小板低故停藥,。9月10日本院血液內(nèi)科予利可君片20 mg tid,、十一味參芪片1.2 ml tid治療,。9月29日復查血小板25×10⁹/L，當時建議血液內(nèi)科住院治療,，患者因個人原因未住院,。5年前就診治療甲亢時便發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)少，具體數(shù)值不詳,，當時未進一步治療,。

體格檢查：心率130次/分，血壓136/92 mmHg,，雙眼輕度突出,，顏面無紅斑，局部皮膚無瘀點,、瘀斑,，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟,，無壓痛,，未觸及腫大結(jié)節(jié)，心肺腹未見異常,。

實驗室檢查：血小板計數(shù)變化見表1,。尿常規(guī)、糞便常規(guī),、腎功能,、電解質(zhì)、免疫功能,、腫瘤五項,、自身免疫性肝病六項、乙肝六項未見明顯異常,。Coombs’直接抗人球蛋白試驗（C3d）（±）,。甲狀腺抗體三項：TPOAb>600.00 IU/ml↑，TRAb 22.07 IU/L↑,，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）>4000.0 IU/ml↑,。甲功五項：TT₃ 31.85 pmol/L↑，F(xiàn)T₃ 9.44 nmol/L↑,，TT₄ 70.40 pmol/L↑,，F(xiàn)T₄ 388.12 nmol/L↑,，TSH 0.00 mIU/L↓?？购丝贵w十七項：抗核小體抗體（+）,，抗dsDNA抗體（+），抗U1-snRNP抗體（+）,，余均（-）,。ANCA二項：p-ANCA（+）。風濕四項：尿酸488 μmol/L↑,，抗鏈球菌溶血素“O” 287.9 IU/ml↑,。抗β₂糖蛋白1抗體（IgA,、IgG,、IgM）定量、狼瘡樣抗凝物質(zhì)篩查（LA1+LA2）均未見異常,。

表1. 血小板計數(shù)變化

輔助檢查：泌尿系彩超,、消化系彩超未見異常。心臟彩超：三尖瓣反流,，提示肺動脈高壓（輕度）,；心動過速。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性病變,，提示毒性彌漫性甲狀腺腫可能,。胸部CT：雙肺多發(fā)小增殖灶；前縱隔間隙軟組織影,，待排未退化胸腺,；雙腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右心膈角小淋巴結(jié),；甲狀腺改變,，建議專科檢查,；脾大,，脾門脾靜脈曲張可能。

治療：11月8日查血小板11×10⁹/L,，抗心磷脂抗體IgG 31 GPLU/ml（+）,，且反復鼻出血，于11月10日至本院住院治療,。予以甲強龍,、羥氯喹、酚磺乙胺止血、輸血小板,，普萘洛爾控制心率等對癥支持治療,。

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文獻回顧

甲亢相關(guān)指南指出，在血液系統(tǒng)表現(xiàn)中,，部分患者有輕度貧血,，外周血白細胞和血小板計數(shù)可有輕度降低?？辜卓核幬铮讕€咪唑,、丙硫氧嘧啶）均有誘發(fā)藥物性狼瘡的報道，多發(fā)生于青年和老年,，很少出現(xiàn)顏面部的皮疹,、口腔潰瘍、光過敏,，可有皮疹、關(guān)節(jié)痛,，可累及腎臟,、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。甲巰咪唑可引起胰島素自身免疫綜合征,，但十分少見,，表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖、高水平胰島素和高滴度的胰島素自身抗體,。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為自身免疫性疾病,，甲亢也是一種免疫性疾病。甲狀腺疾病在SLE中很常見,，最常見的是甲減,，還有甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié),、甲狀腺癌正常甲狀腺病態(tài)綜合征等,。

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教訓及思考

對于甲亢伴血小板減少患者，診斷要明確,，用藥前要評估患者血常規(guī)及肝功能結(jié)果,，詳細詢問既往病史?；颊呷缂谞钕倏贵w三項均異常,，應(yīng)考慮是否存在其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病，完善風濕十七項,、風濕四項,、ANA二項、免疫球蛋白初步篩查，如有特殊異常應(yīng)收治入院明確病因,。注意抗甲亢藥物本身的少見不良反應(yīng),。在診治過程中，需考慮血小板減少時是否能用抗甲亢藥物,，抗甲亢藥對血小板的影響,，以及下一步治療甲亢的方案。

診斷和治療甲亢時應(yīng)拓寬思路,，不能僅注重甲狀腺功能正常與否,，還需觀察有無其他臟器和系統(tǒng)的自身免疫性損害。警惕全身性自身免疫性疾病尤其是干燥綜合征（SS）,、SLE的存在,，以避免漏診或誤診。