甲狀腺功能亢進癥（甲亢）合并肝損害或者粒細胞減少,，在臨床上較為常見,，一方面甲狀腺激素會影響肝臟代謝和造血功能，另一方面抗甲狀腺藥物對于肝臟和血液系統(tǒng)的也有影響,。反之若甲亢患者合并嚴重的肝損害或粒細胞減少,，又會掣肘甲亢的治療。甲亢與其他自身免疫性疾病常相伴發(fā),，比如干燥綜合征,、自身免疫性肝病、溶血性貧血,、特發(fā)性血小板減少等等,，也會累及到肝臟或者血液系統(tǒng)出現(xiàn)異常改變，因此當甲亢合并肝損害或血象異常時,，我們應(yīng)詳細詢問患者的病史,、體征，甄別原因,，及時給予恰當?shù)闹委煛?/span>

患者張某,，女，32歲,，以“心慌,、手抖、乏力7年,，加重伴黃疸1年”為主訴入院,。

患者7年前在當?shù)卦\斷為甲亢，給予甲巰咪唑10mg日二次口服,，藥物劑量調(diào)整過程中,，反復(fù)出現(xiàn)FT₄降低，持續(xù)用藥近2年,。5年前患者自覺甲功控制不佳,，手抖,、乏力等癥狀無明顯改善，自行停藥,。2年前患者因癥狀加重,，行放射性碘（¹³¹I）治療，仍未見明顯緩解,。1年前再次行¹³¹I治療,，在行第二次¹³¹I治療前發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，血象異常（具體不詳）,。¹³¹I治療后患者出現(xiàn)鞏膜黃染及周身皮膚黃染,，膽紅素持續(xù)升高，血象三系均降低,。對癥予升白,，保肝降黃治療。此后反復(fù)出現(xiàn)全身浮腫,，但可自行緩解,。4月前因“感冒”,、全身浮腫就診于當?shù)睾粑?，診斷為肺炎、胸腔積液,、心衰,，化驗甲功提示甲亢，總膽紅素為200mmol/L,，對癥消炎,、保肝、降黃等治療后全身浮腫消退,，因黃疸,、總膽紅素仍高，無法治療甲亢,，為求進一步診治入我科,。

體格檢查：T：36.5℃，P：80次/分 ,，R：20次/分,，Bp：112/65mmHg。身高160cm,，體重42kg,，BMI 16 kg/m²。精神狀態(tài)欠佳,，萎靡不振,，查體合作,。皮膚黏膜黃染，雙眼球突出,，眼瞼無紅腫,，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜黃染,?？诖綗o發(fā)紺?？谇欢鄠€義齒,，牛肉舌改變（圖1）。左側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,，質(zhì)韌,、無壓痛。心率90次/分,，心律不齊,，第一心音強弱不等。腹軟,，無壓痛,，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度浮腫,。

圖1 患者舌部表現(xiàn)——“牛肉舌”

實驗室檢查：血清FT₄>64.35pmol/L,，F(xiàn)T₃ 23.26pmol/L，TSH 0.00 mIU/L,，TPOAb 165.72IU/mL,，TgAb 9.34 IU/mL；TRAb 6.2IU/L,；血白細胞 2.61×10⁹/L,，粒細胞 1.25×10⁹/L，血紅蛋白83g/L,，血小板89×10⁹/L,；血清堿性磷酸酶155U/L，血清白蛋白 29.4g/L,，血清總膽紅素79.8μmol/L,，血清直接膽紅素65μmol/L；腎功,、血離子,、血糖正常。

病情分析：患者為年輕女性,，甲亢經(jīng)過口服抗甲狀腺藥物和¹³¹I治療,，甲功仍未控制,，目前存在黃疸，三系減少,，口服抗甲狀腺藥物,、¹³¹I治療和手術(shù)治療目前狀況均受限，存在治療矛盾,，比較棘手,。進一步完善黃疸及三系減少病因檢查再決定甲亢治療方案。

進一步實驗室檢查：免疫球蛋白IgG 33.02g/L,，IgA 6.63g/L,，IgM 正常；血漿凝血酶原時間15.4s,，血漿凝血酶原活動度74%,，國際標準化比值PT 1.21，血漿活化部分凝血活酶時間48.9s,；血漿BNP 972 pg/mL,。病毒性肝炎抗體均正常；血清IgG4亞型正常,；C反應(yīng)蛋白6.2mg/L,，抗鏈球菌溶血素O  239IU/mL；血沉29mm/h,，抗SSA抗體++,，單項補體C3 0.51g/L,，抗心磷脂抗IgG 35.8 GPLU/mL,，抗核抗體ANA +1:100顆粒型；APTT糾正實驗正常,，狼瘡抗凝物質(zhì)檢測正常,，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體篩查正常，抗中性粒細胞胞漿抗體測定正常,，Coombs試驗正常,。

病情分析：患者甲亢明確，同時合并三系減少,，黃疸,，低蛋白血癥，凝血時間延長,，心功能不全,。風(fēng)濕抗體提示干燥綜合征可能，邀請血液科,、消化科和風(fēng)濕免疫科會診,，建議完善骨穿和骨活檢排除血液系統(tǒng)疾病,，完善膽管影像學(xué)檢查膽道疾病，完善唾液腺ECT等檢查排查干燥綜合征,。

輔助檢查：①膽胰管MR水成像（MRCP）提示膽囊信號改變,，多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎可能大。少量腹水,，右側(cè)胸腔積液,。②唾液腺動態(tài)顯像（ECT）提示雙側(cè)腮腺攝取功能未見異常，酸刺激后排泌功能降低,；雙側(cè)頜下腺攝取功能降低,，酸刺激后有排泌；唾液腺自主排泌功能降低,；甲狀腺雙葉外形增大,，攝取功能增強，請結(jié)合臨床,。③肺部CT平掃提示雙肺少許陳舊性病變,。心臟增大，右側(cè)胸腔積液,。④心電圖提示房顫伴快速心室率,。⑤經(jīng)胸超聲心動圖+心功能提示左房及右心大，二尖瓣返流（輕度）,，肺高壓（中度）,，三尖瓣返流（輕-中度），下腔靜脈內(nèi)徑增寬,，提示右房壓力增高,，主動脈瓣輕度返流，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常,。⑥骨密度正常,。⑦骨穿及骨活檢檢查：骨穿提示三系增生活躍，骨活檢未見明顯異常,。

診斷及治療：診斷Graves病,，甲亢；干燥綜合征,；肝功能損害,；三系減少；心律失常,，心房顫動,。予患者醋酸潑尼松片30mg每早一次口服，硫酸羥氯喹片200mg日二次口服，治療干燥綜合征,。同時予以控制心率,、利尿、擴血管等改善心臟癥狀,，予以升白,、保肝、利膽等對癥支持治療,。知情同意下予以丙硫氧嘧啶一次50mg,，日三次口服治療甲亢。治療1周后患者白細胞,、粒細胞,、血小板恢復(fù)正常，貧血明顯改善,，膽紅素水平明顯下降,，白蛋白水平提升（表1）。1個月后患者復(fù)查提示甲狀腺激素水平正常,，TSH較前有所回升,，血象正常，膽紅素恢復(fù)正常,，BNP輕度升高,，較前明顯緩解。治療1年后隨訪,，患者各項指標基本正常,。

表1 患者住院期間血常規(guī)和肝功變化情況

干燥綜合征患者大多數(shù)為40~60歲的女性，合并甲狀腺疾病大約為14%~24%,，包括自身免疫性甲狀腺炎,、甲減、甲亢等,。干燥綜合征除了累及唾液腺表現(xiàn)為口干舌燥局部癥狀外,，亦可多器官受累,，在血液系統(tǒng)可表現(xiàn)為白細胞減少,、血小板減少、貧血,，在消化系統(tǒng)可出現(xiàn)肝損害,。

該患者有口干癥狀，口腔有多個義齒,，明顯“牛肉舌”體征,，抗SSA抗體為陽性，唾液腺動態(tài)顯像示唾液流率異常,，干燥綜合征可能大,。通過骨穿,、自身抗體檢測、溶血實驗等可排除血液系統(tǒng)疾病所致三系減少,。通過肝炎病毒檢查,、膽管影像學(xué)、自身免疫性肝炎檢測等可排除肝膽自身疾病所致黃疸,?；颊呓谖从每辜谞钕偎幬锘蚱渌螕p害藥物，可排除藥物性肝損害,?；颊叽嬖谖纯刂频募卓海谞钕偌に剡^高可對骨髓發(fā)生抑制作用,，出現(xiàn)白細胞,、粒細胞減少，影響鐵的吸收,，出現(xiàn)貧血,，亦可影響血小板的生成和破壞，表現(xiàn)血小板減少,。故該患者三系減少和黃疸表現(xiàn),，與干燥綜合征和甲亢自身均相關(guān)，應(yīng)積極治療兩種疾病才能改善臨床癥狀,。

在甲亢治療方面,，因存在血象異常、肝損害,、心功能不全等問題,，抗甲狀腺藥物、¹³¹I和手術(shù)治療都是存在治療的矛盾,，但經(jīng)過上述分析,，甲亢是作為原發(fā)疾病必須要治療，既往患者應(yīng)用抗甲狀腺藥物過程中并未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),，目前考慮是甲亢自身和干燥綜合征所致繼發(fā)改變,，因此與患者交代并知情同意后嘗試應(yīng)用丙硫氧嘧啶對甲亢進行治療，密切監(jiān)測血常規(guī)和肝功情況,，隨著干燥綜合征和甲亢的改善,，三系減少、肝損害以及心功能不全等繼發(fā)問題亦隨之恢復(fù),。

甲亢作為內(nèi)分泌科比較常見的疾病,，常與其他自身免疫性疾病共存，在患者存在復(fù)雜病情時可能存在治療棘手情況，我們需要撥開迷霧,，層層剖析,，為患者找到一線生機。