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勇敢的心1120 2022-07-14 發(fā)布于內蒙古

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感謝各位老師和戰(zhàn)友的積極討論和發(fā)言,，現(xiàn)公布答案如下：

慢-慢型房室結折返型心動過速（慢-慢型AVNRT）；房室的門是開著的,，但小偷很守本分,，并沒有進門和爬窗偷主人的東西，只是路過而已,。

這個窄QRS波心動過速難度確實大,，沒有老師完全答對。但?@?cardic?? ,、?@?未央年華123?? 兩位老師都考慮到AVNRT可能,，確實厲害。?@?女施主不要怕?? 老師已經想到慢-慢型AVNRT的可能,，相當厲害,。

我們今天把心房到心室的房室門His稱為房子的大門，把旁道稱為房子的窗,。

今天我們就先來來聊His（希氏束）這道門的事情,。

我們都知道,，竇房結發(fā)出沖動后，經心房到房室結,，再到希氏束,，再到左右束支傳導系統(tǒng)，再到心室肌,。

如果是有旁道,，那么就是竇房結發(fā)出沖動后，經心房,，經旁道而可以不需經房室結也可以到達心室肌,。

從上往下傳是這樣，如果是逆回來傳,，就是說如果心室肌開始有沖動往上傳,，也是只有可能這兩條路，一條是經His（希氏束）,，經房室結逆回去激動心房,；一條也有可能是旁道，經旁道直接到心房,，不經His（希氏束）和房室結,。

所以我們電生理醫(yī)生在做電生理程序刺激時，就是運用了這一點,，鑒別有無旁道的存在,。這時候就是利用到了His（希氏束）這道門。比如當His這道門是關的時候,，這時候做心室期前刺激（RS2刺激,，就是相當于人為來一個室早），如果這時候還能有電活動逆?zhèn)骷有姆?，產生逆P,，那么就證明肯定存在旁道的可能,。因為如果沒有旁道,，而His是室房逆?zhèn)鞅亟浿罚@時候His這道門正好是關著的,，就不可能室房逆?zhèn)鳟a生逆P,。

那如何知道His的門是關著還是開著呢？

電生理程序刺激時,，見下圖,，當H電位不清時，確認RS2（心室期前刺激）處于His不應期的方法一個簡單方法,，就是與下一個RS2的QRS波相比,，此次QRS波較窄,，就是心室融合波，表現(xiàn)的S2處于His不應期,。道理很簡單,，融合波就是竇下傳經His產生一部分的QRS波和RS2產生的QRS波的融合波，既然竇下傳經His,，那就是His剛剛激動過,，就會有一個不應期，那么RS2產生的激動就不可能再經His逆?zhèn)骰匦姆?，這就是RS2時產生的室性融合波就可以判斷His這道門是關著的道理,。

RS2刺激時有幾個重要觀察指標：

1、當His處于不應期時,，不伴有逆?zhèn)鰽波,，能終止窄QRS波心動過速，可以確診AVRT,。意思就是RS2這個小偷并沒有偷房子的東西,，并未從His這個門干擾到房室結和心房而終止心動過速，那只能是旁道了,。

2,、RS2刺激不在His不應期，不伴有逆?zhèn)鰽波,，排除AT,。意思就是雖然His這個房室門是開著的，但RS2這個小偷很安分,，并未偷東西,，就是激動并未逆?zhèn)鞯叫姆浚锤蓴_到心房的活動而能終止心動過速,，就可以排除AT,。但可能會干擾到房室結，所以AVNRT是不能排除的,，而且更不能把AVRT排除掉,。

3、RS2刺激不在His不應期,，并伴有逆?zhèn)鰽波時,，就毫無意義了，因為這個小偷從房室門進去一路偷東西（從His-房室結-心房）,，也可以爬窗（經旁道）偷東西,，影響到了房室結和心房，所以AVRT、AVNRT,、AT這三種情況都不能排除,。

那么我們怎么在心電圖上判斷His是處于不應期呢？

我們都知道,，左右束支的傳導都是絕緣傳導,，激動傳到His后，開始出現(xiàn)QRS波是傳到浦肯野系統(tǒng)后才產生的,，那么His到浦肯野系統(tǒng)就有一個時間,，那就是HV間期，正常一般是35-55ms,。

所以我們在一份心電圖判斷His不應期就是QRS波的前35-55ms,，比如下面這個圖，窄QRS波前的藍色就是剛好35-55ms，就是His的不應期區(qū)域。那么在中間有一跳室早終止了心動過速,，如果按前面窄QRS波心動過速的規(guī)律，紅色的箭頭就應該是His的不應期區(qū)域,，那就說室早剛好在His不應期的前面差不多35-55ms出現(xiàn)，說明這個室早來得比較晚（舒張晚期出現(xiàn)）,，上面的激動下傳剛剛激動過His,，正處于His的不應期，那么這個室早的激動就不可能從His往上傳,，但這個窄QRS波心動過速卻被終止了,，說明這個存在旁道，另一條路到心房的可能,，室早干擾到了這個窄QRS波心動過速的折返環(huán),，折返環(huán)與心室密切相關，那這個患者房室折返型心動過速（AVRT）可能性就最大了,。

那我們回到這個帖子,，我們先不管“室早”這個小偷，窄QRS波心動過速,，我們要先找P,，窄QRS波心動過速鑒別診斷的生命線，就是找出P波,，分析P波的極性,，P波的時限,，P波與QRS波之間的關系等等,，搞清楚了這些，你窄QRS波心動過速鑒別診斷也就成功了一半。

關于找P的事情,，千姿百態(tài),，見仁見智。

這個圖的P確實相當難以辨認,，非常的有趣,，很多老師都認為T后面凸起來的是P波，見下圖,，相當?shù)恼T惑,。到底是T波前面倒置的（綠色所指）還是直立成份是有P波（紅色所指），真的是傻傻分分不清楚,。

沒關系,，我們通過形態(tài)分不清楚，我們可以通過其他證據(jù)去把它分清楚,，大家記住,，一條路走不通的時候，大家千萬不能吊死在一棵死上,，路有千萬條,，不能只認一條。

各位老師考慮竇性心動過速最多,。

我們來看R-R間期,，室早那一跳之間的R-R間期是1040ms，窄QRS波心動過速的周長R-R間期是520ms,，剛好是兩倍,，分毫不差，說明了什么問題,，說明這個室早并未重整心動過速,。

有些老師提到，這個T后面凸起的是竇P,，室早干擾了房室結,，導致了室早后竇P的下傳，所以PR延長,，那么PR延長了,，就是說室早已經干擾到了這個心動過速，那么R-R應該也會變,，現(xiàn)心動過速出現(xiàn)不重整,，那么這種情況下竇性心動過速的可能性就很小了。

我們再來看一下從另一層面再分析,，假設那是竇P,，那么第一跳后面那個T的形態(tài)和后面的一模一樣，那應該后也是有一個T，那么室早后面的直立的P出現(xiàn)的位置也不對,，見下圖,，也是應該出現(xiàn)在綠色位置。

所以從兩個層面我們就可以把竇性心動過速妥妥的排除掉,。

那我們再仔細看一下每個QRS波后面的T起是不光滑的,，都是有頓挫的，見下圖,，說明是埋了P波的,，下壁就是倒置的逆P波。

見下圖,，我們可以看到逆P都是可以量得上,，非常的有規(guī)律，而室早也剛好把這個下壁逆P完全露了出來,。

那么這個圖逆P明顯在QRS波后面,，RP<PR，就主要是AVRT和AVNRT的鑒別了,。當然也存在房速的可能,，但如果是房速，P波差不多與QRS波連在一起,，而且都能1：1跨T規(guī)律傳導,，相當?shù)暮币娏耍瑫翰挥每紤],。

這時候我們試著來分析“室早”這個小偷,，終于輪到小偷上場了，到底有沒有進了房室門(經His）,，甚至是爬窗(經旁道）偷了主人的東西,。別看它是一個小偷，它這時候的作用絕不亞于P波的作用,。

我們先來看看室早前本應出現(xiàn)His不應期的區(qū)域是在哪里,？見下圖，按窄QRS波心動過速的規(guī)律,，His不應期應該出現(xiàn)在綠色處,，但這個室早來得很早（舒張早期），本該出現(xiàn)的His不應期剛好是出現(xiàn)在室早后面了,，說明室早往上傳的過程可能就沒有遇到His的不應期了,，激動是可以往His上面?zhèn)鞯摹＜僭O是AVRT,，它的折返環(huán)是與心房,、心室密切相關（心房-His-心室-旁道-心房）,，那么這個室早肯定影響和侵犯到了這個房室折返環(huán)，它應該終止才對,，如果不終止，它也應該重整,，但它既不終止和重整,，說明那肯定不是與旁路相關的AVRT了。

還有一點,，這個患者窄QRS波心動過速頻率才100次/分,，也不大符合常見AVRT的頻率范圍（150-250次/分）。

所以從不同層面分析,，AVRT可能性都不大,。

那剩下的就只有AVNRT的可能了，是不是這樣呢,？再繼續(xù)往下面走,。

這個室早提前出現(xiàn)，His不在不應期,，說明這個His的門是開著,，“室早”這個小偷有無順著開著的門進去偷東西，即是有無激動逆回去干擾到了房室結和心房,，產生逆P呢,？畢竟室早的后面也有一個逆P，是主人的本來的東西,，還是把主要的東西偷了出來放在那,。見下圖，這個逆P是非常的有規(guī)律的出現(xiàn),，如果是“室早”這個小偷了主人的一個寶貝,，翻了柜子，東西應該會亂,，就是說如果是室早逆回去產生的心房逆P,，那么就是干擾了心房，應該會引起這個逆P的終止或重整,，但并無出現(xiàn)終止和重整的情況,，說明這個逆P還是窄QRS波心動過速規(guī)律發(fā)出的，主人的東西并沒有被“室早”這個小偷偷走,，原封不動在那,。AVNRT的折返環(huán)是房室結，室早的出現(xiàn)并未終止和重整窄QRS波心動過速,，說明室早經His逆?zhèn)骰厝サ募硬⑽锤蓴_到房室結,。