作者 | 張盛

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死,，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷,，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血,，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。

發(fā)生急性心肌梗死（AMI）的病人,，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛,、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高,、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷,、缺血和壞死的一系列特征性演變,，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭,，屬冠心病的嚴(yán)重類型,。

在美國，據(jù)統(tǒng)計每年約有80萬以上患者因“胸痛”到ED（emergency department ,，急救部門）就診,，然而其中只有一小部分才是ACS（acute coronary syndrome，急性冠脈綜合征）的患者,。在ED我們不光要從這些患者中挑選出具有高危因素的胸痛患者,，同時還要提防那些可能突發(fā)的心源性猝死事件。

現(xiàn)病史,、心電圖表現(xiàn)是最容易獲得的,，具有明顯誘因（如過勞、激動,、寒冷刺激等）的患者出現(xiàn)突發(fā)壓榨性胸痛,、出汗、嘔吐等典型癥狀,，再結(jié)合心電圖的ST段抬高,、cTnT或cTnI升高，通常診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并不難,。

但STEMI患者在所有胸痛患者中也僅占少部分,，到目前為止關(guān)于非ST抬高的ACS尚缺乏絕對的標(biāo)準(zhǔn)，同時其他各種疾病也可表現(xiàn)出類似ACS的癥狀,，如胸膜炎和心包炎,、胃腸返流、肺栓塞,、換氣過度,、肌肉骨骼疼痛、膽囊炎等,，這些都給我們臨床診治工作帶來了困難,。

尤其是遇到低風(fēng)險的胸痛患者，如果心電圖表現(xiàn)不典型更容易被我們忽視,，并為醫(yī)患糾紛埋下隱患。對于一些表面看似“平靜”的心電圖里其實也藏著不少蛛絲馬跡值得我們?nèi)プ屑?xì)查找,。

然而,，根據(jù)大部分ACS的回顧性調(diào)查，只有不到一半的患者能提供明確的心電圖診斷,，剩下的患者心電圖可能會有以下表現(xiàn)：① 缺血的跡象：最常見為T波倒置或ST段壓低,，其中ST段壓低被認(rèn)為預(yù)后更差,；② 非特異性ST段和T波改變：≤1 mmST段抬高或壓低或不對等的變化；③ 完全正常的心電圖（約占2%左右）,。

★ 首先,，我們來看看正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形特征點：

圖1：正常心電圖 

★ 其次，我們要知道典型的心?；颊咝碾妶D與梗死區(qū)域關(guān)系：

心電圖有進行性和特征性改變,，對診斷和估計心梗病變的部位、范圍和病情演變,，都有很大幫助,。心電圖波形變化包括三種類型（如圖2）：① 壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波,。② 損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián),，顯示抬高的ST段。③ 缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián),，顯示T波倒置,。

圖2 

★ 接下來，我們再來找找?guī)讉€容易漏診的胸痛患者心電圖里的“蛛絲馬跡”

NO.1  彌漫性ST段壓低,；AVR ST抬高> 1mm,；V1的輕度ST段抬高；其中AVRST段抬高 > V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,。該心電圖的患者經(jīng)過造影發(fā)現(xiàn)左主干,、左前降支近端，和三支血管病變,。

通常情況下,，我們首先會注意到ST段壓低的情況，因為這往往提示了心肌缺血,。而AVR則經(jīng)常會被我們忽略,，認(rèn)為它與疾病變化沒有關(guān)聯(lián)，但隨著越來越多大數(shù)據(jù)分析,，AVR的重要性已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)識,。

在2013年由美國心臟病協(xié)會發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死管理指南中增加了一條說明，多導(dǎo)聯(lián)st段壓低與AVR ST段抬高的出現(xiàn)被認(rèn)為是急性再灌注治療的指征之一,。盡管文獻對于AVR的ST段抬高是否提示冠脈完全或部分閉塞存在爭議,，但是在AVR導(dǎo)聯(lián)抬高合并廣泛ST段壓低的患者中確實發(fā)現(xiàn)彌漫性心內(nèi)膜下心肌缺血和梗死，所以在遇到此類心電圖表現(xiàn)的患者時應(yīng)早期積極治療,。

需要注意的是,，在部分心動過速、電復(fù)律及心肺復(fù)蘇后的患者心電圖中也可見到此類彌漫性ST段壓低的情況,，應(yīng)注意與AMI加以區(qū)別,。

NO.2  急性后壁心肌梗死,，前間隔（V1-V3/4）ST段壓低，高R波,，T波直立,。

此類心電圖經(jīng)常被誤認(rèn)為是缺血，但實際上卻是后壁心肌梗死的表現(xiàn),。

大部分后壁心肌梗死常伴隨著下壁或者側(cè)壁梗死,，常表現(xiàn)為ST段抬高；而大約有5%后壁心肌梗死發(fā)生時呈孤立性且僅表現(xiàn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,，同時在這些導(dǎo)聯(lián)中會看到高R波和直立的T波,。

盡管多年來人們已經(jīng)認(rèn)識到孤立性后壁梗死會繼發(fā)透壁性心肌損傷，但它仍然是AMI中最容易被誤診為心肌缺血的情況之一,。當(dāng)懷疑此類“缺血性”心電圖與梗死有關(guān)時,，應(yīng)進一步在左肩胛區(qū)做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，在V7-V9任何一個導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)0.5 mm以上ST段抬高即可明確診斷為后壁AMI,。

盡管后壁AMI面積不大,，但臨床后遺癥卻非同小可。有結(jié)果顯示高達三分之一的后壁心?；颊吆笃诔霈F(xiàn)中度到重度二尖瓣關(guān)閉不全,，同時它也是長期心力衰竭和心肌梗死相關(guān)死亡率的獨立預(yù)測因子。

如果把以上心電圖結(jié)果以單個導(dǎo)聯(lián)一個一個分開，那么通常我們會認(rèn)為這是一張正常的心電圖或者僅僅是非特異性ST段和T波改變,。

在AVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)T波改變并沒有被大家所重視,，許多內(nèi)科醫(yī)生也認(rèn)為在AVL中出現(xiàn)T波倒置是沒有意義的，然而越來越多的證據(jù)表明即使僅在AVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)T波倒置仍然是不正常的,，有研究已經(jīng)證實AVL中T波改變與右心室病變存在相關(guān)性,，同時表明它與即將可能發(fā)生的下壁AMI相關(guān)。

在正常的去極化時QRS向量從右到左旋轉(zhuǎn),，對應(yīng)右胸導(dǎo)聯(lián)V1–V2出現(xiàn)深S波，左胸導(dǎo)聯(lián)V5–6出現(xiàn)較大R波,，中部心前導(dǎo)聯(lián)V3–V4出現(xiàn)等量的R波和S波,。T波在V1導(dǎo)聯(lián)方向可以向上、雙向或者向下,，振幅在各胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2~1.5 mV,。

但，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)直立和高大的T波并且要比V6導(dǎo)聯(lián)的T波還要高時需要引起臨床醫(yī)生的注意,，這種情況被稱為胸前導(dǎo)聯(lián)T波失衡,，往往預(yù)示著較高的冠狀動脈疾病的可能性，如果是新發(fā)的現(xiàn)象則應(yīng)該考慮心肌缺血,。

NO.5  V2-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波并伴隨輕度ST段抬高,。

在導(dǎo)聯(lián)V2和V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)正負(fù)雙相T波常常預(yù)示著左前降支嚴(yán)重的狹窄病變，這種心電圖往往提示W(wǎng)ellens綜合征,。Wellens綜合征是以心電圖孤立性T波改變及演變?yōu)樘攸c的急性冠脈綜合征,，又稱前降支T波綜合征。

最早在1955年,，Pruitt等報道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖孤立性T波雙支對稱性深倒置,，并逐漸恢復(fù)直立的病例(不伴QRS波及ST段改變)。20世紀(jì)80年代,，Wellens等結(jié)合患者的冠脈造影結(jié)果,發(fā)現(xiàn)上述心電圖T波動態(tài)改變提示前降支近端中重度狹窄(50％～99％),，是盡早行冠脈內(nèi)介入治療(PCI)的指征。

此后,，將有上述孤立性T波改變的高危不穩(wěn)定型心絞痛稱Wellens綜合征,，其占急性心肌缺血行PCI治療患者的13％～ 20％。

這種綜合征有兩種形式：A型,，最常見的形式（約占75%）,，表現(xiàn)為在V2和V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深倒置的T波；B型（約占25%）,，表現(xiàn)為在V2和V3導(dǎo)聯(lián)雙相T波,。看似隱蔽的輕度T波改變(出現(xiàn)于患者胸痛緩解期)卻對應(yīng)于嚴(yán)重的前降支近端嚴(yán)重狹窄病變,，故臨床需要注意識別此類患者,，及時給予治療。

低風(fēng)險胸痛患者出現(xiàn)非特異性ST段和T波改變時常常令非?？漆t(yī)生手足無措,，仔細(xì)挖掘有時可能會發(fā)現(xiàn)以上隱藏的線索，對于此類患者應(yīng)當(dāng)引起高度重視,，必要時動態(tài)復(fù)查ECG及請心內(nèi)科醫(yī)生會診協(xié)助診治,。

參考文獻：

[1]Tewelde SZ, Mattu A, Brady WJ. Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome in Low-Risk Chest Pain[J]. West J Emerg Med, 2017,18(4):601-606.

[2]Wei EY, Hira RS, Huang HD, et al. Pitfalls in diagnosing ST elevation among patients with acute myocardial infarction[J]. J Electrocardiol, 2013,46(6):653-659.

[3]陳琪. Wellens綜合征[J].臨床心電學(xué)雜志,2017,26(1):4-6.