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【刀先生按】一鉤下去，就可能毀了一個家庭,，也會成為一個外科醫(yī)生永遠的痛,！ 隨著腹腔鏡設備的完善和技術的推廣，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為臨床治療膽囊良性病變的標志性術式,，但隨之產生的膽道損傷（BDI）發(fā)生率卻呈升高趨勢,，醫(yī)源性膽道損傷的機率為0.1%~0.5%。另有統(tǒng)計顯示,，80%的醫(yī)源性膽道損傷來自膽囊切除術,，尤其是LC。必須嚴重指出的是,，膽道損傷早期若處理不當,，將引起膽管狹窄，最終形成膽汁性肝硬化,、門脈高壓癥,，有較高的病死率。兩例都是女性,，一個38歲，一個30歲,。如下圖示：
發(fā)生膽管損傷主要原因是術者對解剖結構的辨別存在問題,，尤其是對膽囊三角脈管結構，如膽囊管,、膽囊動脈以及可能存在的副肝管等錯誤辨認,。臨床中,，相當一部患者的Calot三角的局部解剖異常,，存在膽管或血管的解剖學變異。譬如今天這臺手術,，分離性右肝管,，右后葉膽管匯于左肝管，膽囊管高位匯于右前葉膽管,！看似簡單，其實這是一種最容易發(fā)生副損傷的解剖變異,。
有同行將腹腔鏡膽囊切除術導致的膽道損傷分為以下幾類：——誤將膽總管判斷為膽囊管，結扎膽總管,，造成膽道橫斷,，是最常見的膽道損傷類型,；——很少見誤判肝總管為膽囊管,，多數情況下，會在結扎膽總管后,，切除膽囊時，切斷肝總管,；——解剖變異時，膽囊管高位發(fā)出,，或者右肝管發(fā)出膽囊管時,，誤扎誤斷右肝管；——Mirizzi綜合癥術前沒有充分認識，草率分離膽囊三角時,，造成肝總管和或者右肝管的缺損；——三角關系清晰,，但上夾夾閉近端膽囊管時太輕率,，連帶夾閉部分肝總管,，術后出現肝總管的狹窄,；——膽囊三角區(qū)域操作時，使用電鉤或者超聲刀等電設備,，造成膽管漏,，術中術后引流出膽汁,，ps，電損傷極難修補,，一定要注意避免,。隨著LC的不斷普及,，基層醫(yī)院開展此類手術的數量不斷上升,，但基層醫(yī)師手術技能參差不齊,，因此,，定期對基層醫(yī)師或年輕醫(yī)師進行LC手術技能的培訓格外重要,。在這里我們提醒主刀醫(yī)生施行LC,，應在掌握好手術適應證的前提下，術前充分了解病人病情,，全面評估可能存在的問題,，必要時可行MRCP檢查了解病人的膽管解剖結構。同時,，術者思想上應高度重視手術，術中規(guī)范操作,，尤其要重視CVS（關鍵安全視野）技術的規(guī)范應用,。具體手術過程中須——① 循膽囊解剖原則,，注意辨別膽囊壺腹與膽囊管移行部。② 仔細辯認與膽囊相交通的管狀結構,，注意保護繞行膽囊的管道,。③ 反復觀察膽總管與膽囊管的關系原則，可行牽拉,、放松試驗,。④ 不可強行分離，對于結構致密無間隙或者考慮難度較大的,，則可考慮大部切除術,、黏膜下切除術或果斷改開放手術。首先：如果懷疑有膽囊癌可能，千萬不要選擇LC術式,，理由參見我們之前的推文——其次：千萬不要把膽囊切除術當成是臺無關痛癢的小手術,，有條件的情況下一定要找經驗相對豐富的醫(yī)生來主刀,！
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