對(duì)于可R0切除的CRLM（可切除且無腫瘤殘留）進(jìn)行手術(shù)切除是一種潛在的治愈性治療手段,，據(jù)報(bào)道 5 年生存率為20%-45%,。CRLM 的 R0 可切除標(biāo)準(zhǔn)取決于外科技術(shù)和腫瘤學(xué)（預(yù)后）標(biāo)準(zhǔn)以及 MDT 的經(jīng)驗(yàn)。

       從技術(shù)上講,，可切除性不受轉(zhuǎn)移數(shù)量,、大小或雙葉轉(zhuǎn)移受累的限制，前提是可以完整切除腫瘤并留下足夠的殘余肝臟（例如≥30% 殘余肝臟體積）,。其他毀損技術(shù),，例如熱消融 (TA) 或立體定向放療 (SBRT)，可以與手術(shù)聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)根治治療目標(biāo),，或者對(duì)于一些體弱或解剖位置不佳而無法手術(shù)的患者,，可以作為替代手術(shù)的局部治療手段。

      “腫瘤學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)涉及影響無病生存期 (DFS) 或治愈可能性的預(yù)后因素,。這些因素包括轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間（同時(shí)與異時(shí)）,、腫瘤的侵襲性以及合并肝外轉(zhuǎn)移，這些可以作為參考因素來推薦進(jìn)行新輔助而不是直接手術(shù)以獲得“時(shí)間窗證據(jù)”,，從而獲得良好的腫瘤控制,。事實(shí)上，高達(dá)55%-80%的患者會(huì)在肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),，其中大部分發(fā)生在已切除的器官中,。包括RAS、BRAF 或 dMMR/MSI 突變狀態(tài)在內(nèi)的生物學(xué)決定因素也可能影響治療策略,。盡管在某些隊(duì)列的預(yù)后較差,，但對(duì)所有轉(zhuǎn)移病灶能夠進(jìn)行 R0 切除的 BRAF 突變型 mCRC 患者的結(jié)果與 BRAF-wt 患者相當(dāng)。盡管證據(jù)有限,，但將這些患者排除在潛在治愈手段之外似乎并不合理,。

      對(duì)于伴有較好的預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)可切除性良好的患者，可能不需要圍手術(shù)期全身治療,。相反,，對(duì)于伴有不利預(yù)后因素的患者建議首先進(jìn)行“最佳全身治療”。對(duì)于預(yù)后不明的患者，應(yīng)首先通過全身治療以觀察療效獲得更多的預(yù)后信息,。對(duì)于“切除簡(jiǎn)單”但具有負(fù)面預(yù)后因素的患者建議進(jìn)行術(shù)前3月和術(shù)后3月的圍手術(shù)期FOLFOX化療,，目前已得到證明并且可以在這種情況下被視為標(biāo)準(zhǔn)治療（EORTC 40983 研究）。

       大多數(shù)轉(zhuǎn)移性腸癌患者,，初始不適合進(jìn)行根治性手術(shù),。因此，重要的是選擇出轉(zhuǎn)移初始可切除和不可切除的患者,。對(duì)于不可切除的患者,，在全身治療出現(xiàn)明顯的腫瘤退縮后可能進(jìn)行切除術(shù),，其治療的目的應(yīng)該是將最初不可切除的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化為可切除,。切除后的中位生存率比僅接受全身治療的患者高兩到三倍，并有治愈的可能,。

       對(duì)于經(jīng)過篩選的肺轉(zhuǎn)移患者,，肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)能夠提供 25%-35% 的 5 年生存率。肺轉(zhuǎn)移切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移切除也顯示出顯著生存獲益,。在局限腹膜轉(zhuǎn)移的特定患者中,，腫瘤減滅術(shù)和腹腔內(nèi)熱灌注(HIPEC) 在經(jīng)驗(yàn)豐富的大中心進(jìn)行時(shí)（鑒于與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥相對(duì)較高），可能會(huì)延長(zhǎng)生存期,。但這一觀察結(jié)果尚未在隨機(jī)的 III 期試驗(yàn)中得到證實(shí),，因此不能推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療。最近的 III 期試驗(yàn) (PRODIGE 7) 未能顯示基于奧沙利鉑的 HIPEC 在細(xì)胞減滅術(shù)中的附加療效,。事實(shí)上,，PRODIGE 7 研究提示，在結(jié)直腸腹膜轉(zhuǎn)移患者中,，細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC并沒有 OS 獲益增加,，而且這種組合治療的術(shù)后晚期并發(fā)癥更頻繁。目前正在進(jìn)行研究,，觀察是否有其他 HIPEC 方案（使用絲裂霉素和不同的 HIPEC 方法）可能會(huì)有更好的結(jié)果,。卵巢切除術(shù)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)切除術(shù)和一些經(jīng)過選擇的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的切除,，在部分患者隊(duì)列中也顯示出生存獲益,。

       對(duì)于具有良好腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（例如，異時(shí)性轉(zhuǎn)移,、轉(zhuǎn)移灶少,、單葉轉(zhuǎn)移、無肝外疾?。┑幕颊?，應(yīng)直接進(jìn)行切除。在這種情況下，唯一進(jìn)行的III期研究（專門針對(duì) CRLM）顯示,，如果在圍手術(shù)期使用 FOLFOX 進(jìn)行治療,，DFS 有獲益，但 OS 沒有顯著改善（EORTC 40983 試驗(yàn)）,。  

       對(duì)于具有不良腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,、大于3個(gè)轉(zhuǎn)移、雙葉轉(zhuǎn)移,、局限性肝外轉(zhuǎn)移）,，可切除性良好（例如無大血管侵犯）的患者，圍手術(shù)期化療方案推薦使用任何氟嘧啶類藥物聯(lián)合奧沙利鉑,。

      應(yīng)注意的是,，對(duì)于一些伴有小轉(zhuǎn)移灶 (10-15 mm) 的患者，這些轉(zhuǎn)移灶可能會(huì)在全身治療后消失,，在手術(shù)過程中有可能被遺漏,，但可能仍殘留有有活性的腫瘤細(xì)胞。在這種情況下,，如果有指征進(jìn)行新輔助化療,，不應(yīng)超過 2 個(gè)月；或者在MDT討論下,，先行手術(shù)或通過其他局部治療方法處理微小病灶,，如經(jīng)皮毀損性治療。對(duì)于在影像學(xué)上轉(zhuǎn)移灶消失的患者,，鏡下通常仍能發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤的存在,，因此對(duì)此種患者的最佳治策略需要進(jìn)行 MDT 討論。

       CRLM術(shù)后可以進(jìn)行輔助化療,，但尚缺乏隨機(jī)研究的證據(jù)支持,，因此不能將其視為標(biāo)準(zhǔn)治療。轉(zhuǎn)移灶切除后基于氟尿嘧啶-奧沙利鉑的化療 6 個(gè)月可能會(huì)改善預(yù)后,，除非患者在 12 個(gè)月內(nèi)接受過對(duì) II 期或 III 期腸癌的基于奧沙利鉑的輔助化療失敗,。

       對(duì)于轉(zhuǎn)移初始可切除的患者，在圍手術(shù)期治療期間不推薦使用靶向藥物,。但圍手術(shù)期或術(shù)后輔助治療策略的制定可能受到“腫瘤生物學(xué)行為”,、轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間（同時(shí)與異時(shí)）、 可切除性（或消融）和/或轉(zhuǎn)移的數(shù)量和大小的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的影響,。對(duì)于在以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的輔助治療后 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者（可能對(duì)該治療方案有耐藥且通常伴有持續(xù)性外周感覺神經(jīng)病變）,，需要對(duì)最佳個(gè)體策略進(jìn)行 MDT 討論。如果選擇術(shù)前治療,，治療選擇需考慮這種情況,，并選擇“最佳可用的全身治療方案”,。

       靶向藥物聯(lián)合細(xì)胞毒藥物雙藥或三藥是 mCRC 中最有效的治療方法。客觀反應(yīng)率 (ORR) 是對(duì)照研究中評(píng)估療效的最佳參數(shù),。在左半原發(fā)腫瘤的 RAS-wt 患者中,，抗 EGFR抗體比基于貝伐單抗的組合更有效。根據(jù)不同試驗(yàn)之間的比較,，F(xiàn)OLFOXIRI 聯(lián)合和不聯(lián)合貝伐珠單抗也產(chǎn)生了高 ORR,。在RAS 突變型的患者中，細(xì)胞毒三藥聯(lián)合貝伐單抗和兩藥聯(lián)合貝伐單抗被認(rèn)為是可以耐受強(qiáng)化治療的患者的最佳選擇,。

        轉(zhuǎn)移瘤的切除應(yīng)在之前單獨(dú)使用化療或化療+EGFR抗體后 3-4 周進(jìn)行,，化療+貝伐單抗后至少 5 周后進(jìn)行（如果末次化療聯(lián)合貝伐單抗）。 一旦轉(zhuǎn)移灶減小而在技術(shù)上可切除,，就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù),，因?yàn)椴槐匾匮娱L(zhǎng)化療給藥周期可能會(huì)導(dǎo)致肝毒性增加，從而使術(shù)后并發(fā)癥增加,。

       全身治療后進(jìn)行手術(shù)可能比初始可切除的患者更具挑戰(zhàn)性,。有可能進(jìn)一步應(yīng)用到一些特殊的技術(shù),，如門靜脈栓塞,、切除聯(lián)合射頻消融（RFA）/微波消融（MWA）或分步肝切除。此外,，不應(yīng)放棄對(duì)一線化療無反應(yīng)的患者進(jìn)行肝切除術(shù),，因?yàn)槎€化療后手術(shù)切除患者的預(yù)后也可能是有獲益的。這種情況需要經(jīng)常復(fù)查評(píng)估化療反應(yīng)以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候選擇手術(shù),。對(duì)此類患者,，肝動(dòng)脈灌注化療可能是一種選擇，既可以提升化療反應(yīng)又可能追求肝切除的目標(biāo),。對(duì)這些患者的管理要求團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員專業(yè)且細(xì)心,。

      手術(shù)后可以考慮重新使用之前相同的全身系統(tǒng)治療方案進(jìn)行治療，尤其是對(duì)于病理反應(yīng)較好的患者,，但沒有隨機(jī)研究的證據(jù)支持這種方法,。一般總療程不超過6個(gè)月。一些新的方法,，例如術(shù)后輔助肝動(dòng)脈灌注化療,，目前正在隨機(jī)研究進(jìn)行中。

       寡轉(zhuǎn)移性疾病的管理,。寡轉(zhuǎn)移性疾病 (OMD) 的定義很重要,，因?yàn)橹委煵呗詰?yīng)基于實(shí)現(xiàn)根除所有轉(zhuǎn)移的可能和/或“無疾病證據(jù)”(NED) 狀態(tài)，無論是在初始治療還是在全身治療后,。

      通常,，OMD 的傳統(tǒng)臨床定義是：一到五個(gè)轉(zhuǎn)移性病灶,，偶爾可能更多，如果可能徹底根除,；不超過兩個(gè)轉(zhuǎn)移部位,；原發(fā)腫瘤控制良好（可能是已經(jīng)切除）；所有轉(zhuǎn)移病灶都可以通過 LT 安全治療,。因此OMD的狀態(tài)是通過影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征判定的,。目前，生物學(xué)因素并沒納入對(duì)該定義的貢獻(xiàn),，但是,，例如一些具有特殊預(yù)后和/或治療意義的分子亞型也可能會(huì)改變對(duì)整體狀態(tài)的評(píng)估。值得注意的是,，OMD狀態(tài)可能存在疾病整體治療的多個(gè)臨床場(chǎng)景中,，例如在不同線的治療中。因此,，建議進(jìn)行仔細(xì)和連續(xù)的重新評(píng)估,。

        在評(píng)估OMD時(shí)候需要考慮的其他相關(guān)因素包括：疾病相關(guān)因素，例如轉(zhuǎn)移灶的大小,、數(shù)量和定位,，原發(fā)腫瘤的狀態(tài)，既往治療停止間隔,、治療方案及其各自療效,，總體預(yù)后；手術(shù)和其他 LT 相關(guān)因素,，例如治療和/或?qū)崿F(xiàn)局部根治的技術(shù)能力,，這必須要考慮局部治療技術(shù)潛在的毒性和侵入性以及替代方案（主要是繼續(xù)或開始全身治療）；患者相關(guān)因素,，例如 PS評(píng)分,、虛弱程度和合并癥、全身治療和 LT 的適合度,、個(gè)人治療目標(biāo)和偏好,。OMD 的 LT 評(píng)估必須包括 LT 前的最佳成像手段，通常有增強(qiáng) CT 掃描,，以及 MRI,、超聲、PET 等,。專業(yè)MDT的投入和全面的患者評(píng)估和咨詢是必要的,。

        OMD 最佳 LT 的選擇因以下因素而異：轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)量和位置,；預(yù)期完全根治的可能性,；所選技術(shù)的侵入性,；當(dāng)?shù)厥褂媚骋环N LT 方法的專業(yè)性；考慮患者的虛弱程度,、預(yù)期壽命和偏好,。

      將 LT 整合到疾病連續(xù)治療過程中的作用可以是：

• 作為有限轉(zhuǎn)移病灶的徹底根除。通常通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo),，只有在腫瘤特征（例如位置）和/或患者因素限制手術(shù)實(shí)施時(shí)才使用非手術(shù)局部治療手段,。

• 作為手術(shù)的替代治療；通常會(huì)應(yīng)用在預(yù)后不明,，或伴有廣泛轉(zhuǎn)移的全身治療有效后的情況,。

• 作為原發(fā)或者轉(zhuǎn)移腫瘤的特定治療手段阻止腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展。這可能會(huì)推遲（甚至消除）全身治療的需要,，這可以用作進(jìn)展緩慢腫瘤的初始治療,。

• 在全身治療后作為鞏固治療，推遲或暫停進(jìn)一步的治療,。

      OMD 應(yīng)被視為 mCRC 治療中的一種特殊情況,。通常，在大多數(shù)情況下,，OMD 管理將從誘導(dǎo)化療開始,，有化療反應(yīng)（或至少疾病穩(wěn)定）是預(yù)后良好的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，這說明通過 LT 增強(qiáng)局部控制是合理的,。然而,，在轉(zhuǎn)移局限且預(yù)后良好的情況下，直接LT（沒有先進(jìn)行全身治療）是一種標(biāo)準(zhǔn)治療,。LT是寡進(jìn)展性疾病（即接受全身治療的患者腫瘤局限進(jìn)展/反應(yīng)不佳）的一種選擇,，這種 OMD 可以解釋為腫瘤內(nèi)異質(zhì)性的結(jié)果,。此時(shí)LT 的目的是消除不再對(duì)治療有反應(yīng)的細(xì)胞克隆，并使全身治療能夠繼續(xù)進(jìn)行,。

       在下一期內(nèi)容中,，我們將繼續(xù)和大家分享2022版指南中關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移局部治療（LT）的治療目標(biāo)和手段選擇的相關(guān)內(nèi)容，敬請(qǐng)期待,！