一,、二尖瓣解剖

二尖瓣瓣葉分前葉和后葉,，前葉較后葉大，是一對(duì)呈帆狀的瓣膜,，形如主教帽,，也稱“僧帽瓣”，二者在前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)交界處會(huì)合,。

二尖瓣瓣環(huán)不是一平面,，而是呈一“雙曲拋物面”狀。

從每個(gè)乳頭肌發(fā)出的腱索都與前后兩個(gè)瓣葉相連,。

二尖瓣后葉有明顯的兩個(gè)切跡,，根據(jù)Carpentier分區(qū)法，將后葉分為三個(gè)扇區(qū)——P1-P2-P3,； 前葉則無明顯切跡,，將前葉與后葉對(duì)應(yīng)，可人為劃分為三個(gè)區(qū)——A1-A2-A3,。

二,、超聲心動(dòng)圖中瓣膜的分布

二尖瓣瓣環(huán)的最高點(diǎn)位于主動(dòng)脈根部及左室壁后部，相當(dāng)于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面顯示的瓣環(huán)位置。

二尖瓣瓣環(huán)的最低點(diǎn)位于二尖瓣聯(lián)合交界平面,，相當(dāng)于心尖四腔心切面顯示的瓣環(huán)位置,。

三、二尖瓣分區(qū)與定位

在標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面上可觀察到A2,、P2區(qū),，在此切面基礎(chǔ)上左偏（探頭稍微偏向患者左側(cè)）觀察到A1、P1區(qū),，右偏觀察到A3,、P3區(qū)。

總結(jié)：（注意都是標(biāo)準(zhǔn)切面下所見）

四,、二尖瓣疾病——病因?qū)W

1．瓣葉

①風(fēng)濕性損害最為常見；

②二尖瓣脫垂,；

③感染性心內(nèi)膜炎,、穿通性或非穿通性損傷均可損毀二尖瓣葉；

④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全,；

⑤先天性心臟病,，心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂。

2.瓣環(huán)擴(kuò)大

①任何原因引起左心室增大均可造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全,；

②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化,。

3.腱索

先天性或獲得性的腱索病變（過長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）,。

4.乳頭肌

急性心肌梗死（AMI）并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫,、肉芽腫及淀粉樣變等）。

五,、病理生理

1.急性二尖瓣關(guān)閉不全:收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房,，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房,，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增,，左心室來不及代償一左心室舒張末壓急劇上升一急性左心衰竭。

2.慢性二尖瓣關(guān)閉不全：左心房的順應(yīng)性增加,，左心房擴(kuò)大,。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房,、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升,，代償期較長(zhǎng)；持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷一左心衰竭一肺淤血一肺動(dòng)脈高壓一右心衰竭,。

六,、癥狀

1．急性：

（1）輕度二尖瓣反流癥狀較輕；

（2）嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克,。

2．慢性

(1)輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀,，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難,；

(2)風(fēng)濕性心臟?。簾o癥狀期常超過20年，一旦出現(xiàn)明顯癥狀,，多已有不可逆的心功能損害,；

(3)二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀,，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭,。

七、超聲心動(dòng)圖診斷依據(jù)

1.“吊床樣”改變：是指收縮期二尖瓣葉脫向左心房,，表現(xiàn)在M型上,，形成CD段“吊床樣”改變的征象。

正常二尖瓣M型,，收縮期CD段緩慢向前運(yùn)動(dòng)

二尖瓣脫垂,，CD段呈吊床樣改變

吊床

2.“連枷樣”表現(xiàn)：是二尖瓣腱索斷裂的特征性表現(xiàn)。二尖瓣是通過以下途徑與心室相連.

當(dāng)腱索斷裂時(shí),，相應(yīng)部位的瓣葉失去牽拉,，二維超聲可見失去牽拉的瓣葉及斷裂的腱索殘端收縮期甩入左心房，呈“連枷樣”表現(xiàn),。

正常二尖瓣,，關(guān)閉良好

二尖瓣前葉腱索斷裂，呈連枷樣改變

連枷,，一種農(nóng)具

八,、二尖瓣反流的超聲定量評(píng)估

1.縮流頸寬度（VCW）

 VCW是彩色多普勒成像中二尖瓣反流束最窄部位的寬度，位于血流匯聚區(qū)遠(yuǎn)端反流束剛離開反流口徑之處,，多選取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面,，測(cè)量線應(yīng)與反流束方向垂直；

VCW<3mm為輕度反流

VCW>7mm為重度反流

2.反流區(qū)域（測(cè)量多在心尖四腔心切面）

①反流束寬度：根據(jù)二尖瓣返流束最大寬度和左房腔最大寬度的比值評(píng)估（注意：此方法不適用于偏心返流或返流不規(guī)則）,；

輕度返流：比值小于1/3

中度返流：比值在1/3-2/3間

重度返流：大于2/3

②反流束長(zhǎng)度：根據(jù)二尖瓣返流束長(zhǎng)度到達(dá)左心房不同部位半定量返流程度,；

輕度返流：返流束到達(dá)左房的下1/3

中度返流：返流束到達(dá)左房的1/3-2/3

重度返流：返流束達(dá)左房頂或肺靜脈

③反流束面積

1）根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左房面積比值：

輕度返流：小于20%

中度返流：20%-40%

重度返流：大于40%

2）反流束最大面積：

輕度返流：小于4 cm2

中度返流：4-8 cm2

重度返流：大于8 cm2