“阿喀琉斯之踵”的典故

阿喀琉斯是希臘神話中有名的英雄，是希臘聯(lián)軍第一勇士,，他的母親預(yù)見(jiàn)他將死于特洛伊戰(zhàn)爭(zhēng),，為了抗?fàn)庍@一不幸的命運(yùn),，阿喀琉斯出生后,，他的母親捏著他的腳跟，把他倒浸在斯堤克斯冥河的水里,，這樣他的周身就能刀箭不入,，不致受傷。但他被母親用手指捏住的腳跟卻沒(méi)有沾到冥河的水,，從而留下了一個(gè)致命的弱點(diǎn)──阿喀琉斯之踵,。

8歲女孩的“怪病”

家族性高膽固醇血癥（FH）是常見(jiàn)的顯性遺傳疾病，主要特點(diǎn)是膽固醇極度升高、黃色瘤,、角膜弓及早發(fā)冠心病,。目前認(rèn)為，純合子（HoFH）患病率約為1/16~30萬(wàn),，患兒常在十幾歲就出現(xiàn)冠心病,，雜合子（HeFH）患病率約為1/137，此類患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程十分迅速,，罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的約十五倍,。

一個(gè)8歲的小女孩，跟腱已經(jīng)明顯寬厚,， 足跟,、肘、膝,、手背的肌腱,，足跖部、眼臉內(nèi)眥多處黃色瘤,，小小的手掌也已輕微變形,，在各地方醫(yī)院求醫(yī)均未得到明確的診斷，絕望之際,，一個(gè)遠(yuǎn)房的親戚在網(wǎng)上看到了安貞醫(yī)院動(dòng)脈粥樣硬化門診王綠婭專家診治家族性高膽固醇血癥的相關(guān)信息,，立刻把他們從遙遠(yuǎn)的山村帶到北京,，來(lái)到診室,。當(dāng)時(shí)，爸爸牽著小女孩兒,，媽媽懷里抱著3歲的弟弟,，本該幸福的四口之家，但在他們的臉上卻沒(méi)有絲毫笑容,。

詢問(wèn)相關(guān)病史和家族史后開始體格檢查,，當(dāng)檢查小女孩的腳踝，與希臘第一勇士“阿喀琉斯”的情節(jié)那么相似,，不禁讓人聯(lián)想起這個(gè)古希臘神話故事,，也正因?yàn)檫@一點(diǎn)，國(guó)際上常常將FH患者的跟腱黃色瘤稱之為“Achilles' Heel”,，即“阿喀琉斯之踵”,。

由于FH患者遺傳性代謝缺陷導(dǎo)致體內(nèi)膽固醇含量極度增加，促使膽固醇積聚于間質(zhì)間隙和組織巨噬細(xì)胞內(nèi),，巨噬細(xì)胞吞噬了膽固醇后浸潤(rùn)肌腱和結(jié)締組織,，逐漸誘發(fā)腳踝關(guān)節(jié)的無(wú)痛性腫脹和膨大，形成結(jié)節(jié)性腫脹，類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，無(wú)發(fā)熱和疼痛,，超聲和x線檢查也沒(méi)有任何骨骼改變，極個(gè)別個(gè)體也可出現(xiàn)跟腱發(fā)炎,、腫脹,、疼痛甚至斷裂。跟腱增寬的FH患者其肌腱較容易斷裂,，因此,，建議患者不要做過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)。

據(jù)患者父母描述,，剛出生時(shí)發(fā)現(xiàn)手腕和臀部有一條淺黃色的線（如上圖）,，當(dāng)時(shí)覺(jué)得小孩子正在發(fā)育，長(zhǎng)大后應(yīng)該會(huì)慢慢消失,，所以并沒(méi)有太在意,。然而，隨著孩子的長(zhǎng)大,，不但沒(méi)有變好,，反而黃色的線從平坦變?yōu)橥黄穑ㄈ缦聢D），從手腕蔓延到了肘部和膝蓋,，甚至耳后,，腳踝也慢慢變寬。她開始覺(jué)得難看,、害怕,，變得沉默、內(nèi)向,。

這時(shí)她的父母意識(shí)到應(yīng)該帶她去醫(yī)院就診,，于是他們?nèi)チ水?dāng)?shù)蒯t(yī)院的皮膚科，醫(yī)生貌似對(duì)這類疾病也沒(méi)有太多了解,，但從皮膚表面觀察猜測(cè)這是一種脂肪的沉積,，于是給她做了血脂檢測(cè)，結(jié)果驚訝的發(fā)現(xiàn),，一個(gè)8歲小女孩的血脂指標(biāo)竟然超過(guò)了正常人十幾倍,。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生們也是第一次見(jiàn)到這樣的病例，考慮過(guò)給予口服降脂藥物,，又擔(dān)心藥物副作用對(duì)孩子生長(zhǎng)造成不利影響,，也曾考慮切除皮膚表面的黃色瘤狀突起，但有其他擔(dān)憂,，最終還是建議她們到大醫(yī)院進(jìn)一步咨詢,。

安貞醫(yī)院的王綠婭主任、楊婭主任、王蒨主任,、于薇主任等人免費(fèi)為他們提供了心臟/頸動(dòng)脈/鎖骨下/腹主動(dòng)脈/股動(dòng)脈超聲,，冠脈CTA，心機(jī)核素顯像等多項(xiàng)心血管影像學(xué)檢查,，令人吃驚的是,，先證者出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄和輕度返流,，頸,、鎖下、腹主,、股動(dòng)脈IMT增厚,；并且心肌核素顯像檢查顯示這個(gè)8歲的女孩兒已經(jīng)存在中等強(qiáng)度的心肌缺血，這就意味著當(dāng)她的心血管已經(jīng)受損,，心臟不能夠?yàn)樯眢w供應(yīng)足夠的血液,，也就是說(shuō)她可能無(wú)法像別的小朋友一樣奔跑嬉鬧。

綜合小女孩的各項(xiàng)表現(xiàn)：跟腱增寬,，皮膚,、肌腱明顯黃色瘤，頑固異常升高的血脂,，心臟功能和心肌缺血改變,，以及父母膽固醇也增高，我們確診這個(gè)女孩患的是家族性高膽固醇血癥,，為了進(jìn)一步確診,，我們?yōu)樗M(jìn)行了基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其低密度脂蛋白受體（LDLR）兩個(gè)等位基因發(fā)生了突變,，并分別遺傳自她的父母,，又經(jīng)過(guò)反復(fù)檢測(cè)對(duì)比驗(yàn)證,，最后得出結(jié)論,，小女孩確實(shí)為純合型家族性高膽固醇血癥，該病已收錄在國(guó)家版121種罕見(jiàn)病名錄,。

警惕家族性高膽固醇血癥

家族性高膽固醇血癥患者具有極高的心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn),，如果能讓患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)到疾病的存在，就能夠早期診斷,，早期采取干預(yù)措施,，抓住進(jìn)行生活干預(yù)、藥物/手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī),，最大限度的降低患者心血管疾病的患病和死亡風(fēng)險(xiǎn),，進(jìn)而延長(zhǎng)他們的壽命。

因此，當(dāng)醫(yī)生看到這種跟腱黃色瘤這個(gè)“阿喀琉斯之踵”時(shí),，我們應(yīng)該意識(shí)到,，這是FH的體表標(biāo)志，是體內(nèi)過(guò)多膽固醇伸出的惡魔之手,，是心臟在向醫(yī)生發(fā)出的求救的信號(hào),。

（作者：安貞醫(yī)院王偉，王綠婭）