動脈粥樣硬化和膽固醇增高在心內(nèi)科非常常見，這其中一部分人,，或許不是普通意義的膽固醇升高,，他們可能是被誤診或漏診的家族性高膽固醇血癥。
作者 | 光啊
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
9月8-11日,，由國際罕見病與孤兒藥大會,、罕見病發(fā)展中心、北京協(xié)和醫(yī)院共同舉辦的“第十二屆國際罕見病與孤兒藥大會暨第六屆中國罕見病高峰論壇”在北京隆重開幕,。本文來自北京阜外心血管病醫(yī)院李建軍教授的演講,，針對心內(nèi)科罕見病——家族性高膽固醇血癥。
FH的心血管事件幾率比一般人高20倍
家族性高膽固醇血癥（FH）血脂譜以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）顯著增高（純合子FH＞13 mmol/L,，雜合子FH＞8 mmol/L）為表現(xiàn),，以早發(fā)冠心病（＜55歲）為基本特征,。
嚴重FH患者有極高心血管疾病風(fēng)險,，心血管疾病發(fā)生幾率比一般人高20倍，這引起醫(yī)學(xué)的極大關(guān)注,。第一部全球FH指南在2014年公布,，是世界范圍內(nèi)對其關(guān)注度的呼吁。
FH臨床診斷最常用的是DLCN標準和Simon標準,，中國常用的是DLCN標準,，通過評分表中家族史、病史,、體格檢查,，LDL-C檢測、基因檢測來確診,。發(fā)表于中國雜志的FH中國專家標準將診斷標準定義為：
· 成人：TC＞7.8或LDL-C＞4.9 mmol/L,，患者或親屬黃色瘤,；
· ＜16歲：TC＞6.7 mmol/L，患者或親屬黃色瘤,；
· 純合子FH：TC＞16 mmol/L,，患者或親屬黃色瘤；
李建軍教授稱,，此標準還有待探討,。
中國FH發(fā)病率為3.9%，近一半有基因突變
2016年一項研究首次報道了中國心肌梗死患者FH的檢出情況,，研究來自北京阜外心血管病醫(yī)院,，共納入1843例急性心肌梗死患者。結(jié)果顯示,，根據(jù)DLCN標準,，F(xiàn)H發(fā)病率為3.9%；若只統(tǒng)計早發(fā)MI患者（男性＜55歲,，女性＜60歲）FH檢出率,，則為7%。這告訴我們,，當碰到早發(fā)心肌梗死患者時,，要高度懷疑FH可能。
中國FH患者的血脂管理現(xiàn)狀堪憂,，該研究發(fā)現(xiàn),，被診斷為FH的患者中只有1.4%在使用他汀治療,，且沒有一個患者的LDL-C＜2.6 mmol/L,。
另一項研究納入8050例行冠狀動脈造影的患者，進行了FH相關(guān)基因表型研究,，最終統(tǒng)計出FH發(fā)病率為3.5%,，這些患者的基因突變率為49.6%。
近年來,，Lp（a）在FH合并冠心病中的作用備受關(guān)注,。有研究顯示，合并冠心病和FH的患者,，其Lp（a）水平明顯增高,。提示Lp（a）未來可能成為重要的參考診斷指標。
純合子FH不經(jīng)治療多活不過30歲
純合子FH（HoFH）罕見但威脅生命,，發(fā)病是因編碼LDL受體的兩個等位基因發(fā)生突變,，部分由于其他等位基因突變。以往認為HoFH發(fā)病率為1/100萬,，隨著技術(shù)提高,，診斷率提高,，認為發(fā)病率約為1/16-30萬。
HoFH臨床特征是LDL-C＞13 mmol/L,、廣泛黃色瘤以及早發(fā)和進展性動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD），詳細家族史是HoFH綜合性評價基礎(chǔ),。LDL-C界限值不是診斷的唯一標準,，因為很多患者通常接受多重降脂治療，治療后LDL-C＞8 mmol/L的界限值現(xiàn)在認為也已過時,。
不過黃色瘤和角膜弓對其診斷有重要意義,，兒童出現(xiàn)皮膚或結(jié)節(jié)性黃色瘤，高度提示HoFH,；出現(xiàn)角膜弓可增強對HoFH的診斷,。另外，膽固醇在患者肌腱和關(guān)節(jié)沉積可導(dǎo)致肌腱炎和關(guān)節(jié)痛,，罕見病例可在腦部,、縱膈、臀部肌肉出現(xiàn)巨大異位膽固醇黃色瘤,。
HoFH需要與β-谷固醇血癥（植物固醇血癥）以及腦腱黃瘤病相鑒別,。β-谷固醇血癥與HoFH表現(xiàn)相似，童年時血TC顯著升高,，有肌腱和（或）結(jié)節(jié)性黃瘤及主動脈瓣狹窄并發(fā)癥,，但并非一定發(fā)生ASCVD；β-谷固醇血癥有兩個重要特征是：血植物甾醇明顯升高（＞30倍）及對節(jié)食和膽汁酸螯合劑或依折麥布治療反應(yīng)好,，20歲后并不持續(xù)升高,。HoFH患者出現(xiàn)LDL-C水平明顯增高以及無神經(jīng)、認知和眼部癥狀可與腦腱黃瘤病相鑒別,。
目前認為HoFH嚴重性取決于殘留LDL受體的活性,，如不治療，多數(shù)患者LDL-C將明顯增高并于20歲之前進展為ASCVD,，不經(jīng)治療一般活不過30歲,。
治療上，早期是綜合控制高膽固醇血癥,，起始耐受劑量他汀+依折麥布,，效果不好可用血液凈化或PCSK9抑制劑（國內(nèi)未上市）；早期檢出其并發(fā)癥,，重點關(guān)注冠狀動脈開口部閉塞和主動脈狹窄,。北京阜外心血管病醫(yī)院建議加入普羅布考，有利于抑制主動脈瓣狹窄形成與發(fā)展,，還能減輕或消退黃色瘤,。
存在進展性亞臨床動脈粥樣硬化或已存在ASCVD時,，對于前者，理想目標值LDL-C是＜2.5 mmol/L,；對于后者,，理想LDL-C是＜1.8 mmol/L。
