臨床中，你是否也遇到過這些問題：

舌脈與癥狀表現(xiàn)不符,，無法準(zhǔn)確辨證,？

自認(rèn)為準(zhǔn)確辨證，用藥后沒有療效,？

學(xué)習(xí)的時候覺得一切都很簡單,，用到臨床還是對不上？

······

今天馬家駒老師帶領(lǐng)大家用9則疑難重癥案例,，分析臨床中的辨證要點,，讓你掌握辨證核心內(nèi)容，臨床問題迎刃而解,。

案1

吳孚先治一人傷寒,，身寒逆冷,，時或戰(zhàn)栗,，神氣昏昏，大便秘,，小便赤,，六脈沉伏?；驊{外象謂陰癥,，投熱劑；或以脈沉伏,，亦作陰治,。

吳診之，脈沉伏,，而重按之則滑數(shù)有力,，愈按愈甚,，視其舌則燥，探其足則暖,。

曰∶此陽癥似陰,，設(shè)投熱藥，火上添油矣,。乃用苦寒峻劑,，煎成乘熱頓飲而痊。按∶內(nèi)真寒而外假熱,，諸家嘗論之矣,。至內(nèi)真熱而外假寒，論及者罕,。此案故宜熟玩,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

此醫(yī)案表現(xiàn)為：身寒逆冷，時或戰(zhàn)栗,，神氣昏昏,，六脈沉伏，或為陰癥,。

而又大便秘,，小便赤，六脈沉伏且重按之滑數(shù)有力,，愈按愈甚,，是為實證。

其舌燥,，在探其足則暖,。

所以這是一個真熱假寒證，本質(zhì)是陽證,。用苦寒峻劑治療后痊愈,。

案2

徐國楨傷寒六七日，身熱目赤,，索水到前,，復(fù)置不飲，異常大躁,，將門牖洞啟,，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快,，更求入井,。一醫(yī)洶洶，急以大承氣與服,。喻診其脈**,，洪大無倫,，重按無力。**

謂曰∶此用人參,、附子,、干姜之癥，奈何認(rèn)為下癥耶,？醫(yī)曰∶身熱目赤,，有余之邪，躁急若此,，再與姜,、附，逾垣上屋矣,。

喻曰∶陽欲暴脫,，外顯假熱，內(nèi)有真寒,，以姜,、附投之，尚恐不勝回陽之任,，況敢以純陰之藥,，重劫其陽乎？

觀其得水不欲咽,，情已大露,，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃,、芒硝乎,？天氣 懊蒸，必有大雨,，此癥傾刻大汗,，不可救矣。且既認(rèn)大熱為陽癥,，則下之必成結(jié)胸,，更可慮也。

惟用姜,、附，所謂補(bǔ)中有發(fā),，并可散邪退熱,，一舉兩得，不必疑慮,。

以附子,、干姜各五錢,，人參三錢，甘草二錢,，煎成,，冷服后寒戰(zhàn)戛齒有聲，以重棉和頭覆之,，縮手不肯與診,，陽微之狀始著。

再與前藥一劑,，微汗熱退而安,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

此醫(yī)案表現(xiàn)為：身熱目赤，將門板放在地上,，身伏地上,。輾轉(zhuǎn)不快，要求入井,，因為地上和井水都涼,。從外部癥狀表現(xiàn)易診斷為陽證。

有一個醫(yī)生說你病情比較急,，應(yīng)該是大承氣,。

但是又有欲飲水，但是水給拿到跟前又不想喝,，脈洪大無倫,，重按無力。

“虛實之要,，莫逃乎脈”,，通過脈診有力無力來判別是虛和實，通過虛和實,，進(jìn)一步判斷它是陰證和陽證,。所以這個醫(yī)案實際是陰證。

陰證所以此用人參,、附子,，干姜之癥也。

案3

張卿子治塘棲婦人,，傷寒十日,，熱不得汗?；蛴藻\黃下之,，主人懼。延卿子診之,，

曰∶脈強(qiáng)舌黑而有芒,，投錦黃為宜,。今舌黑而潤不渴 ，此附子癥也,。不汗者,，氣弱也，非參,、助之不可,。一劑而汗?！度屎涂h志》,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

這個醫(yī)案的關(guān)鍵點是“舌黑而潤”同時不渴

我們再辨舌的時候，不管是什么顏色,，黑的,、白的、黃的,、青的,，主要就看舌上有沒有水分？

水分表現(xiàn)為什么,？輕則為潤,，重則為逆，然后再重者就滑,，再重者一張口口水流下來了,，那都說明這是個陰證。

陰證的時候津液不缺,，所以不想喝水的,，即使想喝也是喜歡喝熱飲。這里雖然是有發(fā)熱的情況,，但是舌黑而潤,，同時口腔不渴。

因此這是個陰證,。陰證要就離不開附子

案4

張氏子傷寒四五日,，兩脈虛微 ，神氣昏亂,，煩躁不寧,，時欲得水，復(fù)置不飲 ,，棄衣而走,，勇力倍常，言語狂妄,，不避親疏,。

此陰盛格陽欲脫，外假熱內(nèi)真寒也,，欲與理中湯,。

咸謂火熱有余之癥，欲行寒下,。

曰∶豈有大熱癥而不引水自救者,？況兩脈微弱，明屬陰盛陽微,，若不急與溫補(bǔ),，大汗一至，不可為矣,。

前方加人參至四兩,，煎成冷服。一二時許,，狂亂頓止,，反見寒栗，欲覆重被,，再與前藥一劑,，神清熱退而安。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

這個醫(yī)案的關(guān)鍵點在于,，兩脈虛微,，時欲得水，給他水喝他又不飲,。

雖然有神氣混亂,，煩躁不寧，時欲得水,，棄衣而走,，勇力倍常，言語狂妄,，不避親疏像是一個陽亢,，但實際上脈是虛弱的，給他水不喝,，所以這是一個真寒假熱,，也就是陰盛格陽。

陰盛格陽欲脫,，外假熱內(nèi)真寒也,。所以給他用陰證的治法。

案5

楊乘六族弟患熱癥，六七日不解,，口渴便秘,，發(fā)狂逾墻上屋，赤身馳驟,，譫妄罵詈,，不避親疏，覆蓋盡去,，不欲近衣,，如是者五日矣。時楊以歲試自苕上歸,，尚未抵岸,。

病患曰∶救人星至矣。問是誰,？曰∶云峰大兄回來也,。頃之，楊果至,，家人咸以為奇,。視之良久，見其面若無神,，兩目瞪視,，其言動甚壯勁有力。意以胃中熱甚,，上乘于心,，心為熱冒，故神昏而狂妄耳,。不然,，何口渴便秘，白虎涼膈等癥悉具耶,？

及診其脈,，豁大無倫，重按則空,。驗其舌,，黃上加黑，而滋潤不燥,。

乃知其癥由陰盛于內(nèi),，逼陽于外。雖壯勁有力,，乃外假熱而內(nèi)真寒也,。

其陽氣大虧,，神不守舍，元神飛越,，故先遇人于未至之前,。遂以養(yǎng)榮湯加附子、倍棗仁,、五味,、白芍,，濃煎與之,。

一劑狂妄悉除，神疲力倦,，熟睡周時方寤,，渴止食進(jìn)而便通矣。

繼用補(bǔ)中益氣加白芍,、五味而痊,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

這個醫(yī)案的發(fā)熱、口渴,、便秘,、發(fā)狂逾墻上屋，赤身馳驟,，譫妄罵詈,，不避親疏，不欲近衣,。

這些癥狀表現(xiàn)都是像熱證,、實證、陽證,。

但是脈診豁大無倫,，重按則空。

所以他是個實證還是虛證呢,？答案是虛證

他是陰證還是陽證,？再一看他的舌頭，黃色,，通過黃白定寒熱其實是不準(zhǔn)確的,，而應(yīng)該通過舌苔上有水沒水來辨別寒熱。這里雖然是黃黑苔,，但是滋潤而不燥,，有津液，所以能辨認(rèn)出他是一個真陰證而假陽證,，所以是陰盛格陽,，真寒假熱,。所以給他養(yǎng)營湯加附子來治療。

案6

薛立齋治府庠王以道,，元氣素弱,，丙午丁未二年，以科場歲考,，積勞致疾,，至十二月間，其病盛作,，大熱,，淚出隨凝，目赤面黯,，楊手露胸,，氣息沉沉幾絕，脈洪大鼓指,，按之如無 ,，舌干，捫之如刺,，此內(nèi)真寒而外假熱也,，遂先服十全大補(bǔ)湯。曰∶既服此湯,，其脈當(dāng)收斂為善,。少頃，熟睡,，覺而惡寒增衣,，脈頓微細(xì)如絲，此虛寒之真象也,。以人參一兩,，加熟附三錢，水煎,，頓服而安,。夜間，脈復(fù)脫,，以人參二兩,，熟附五錢，仍愈,。后以大劑參,、術(shù)、歸身,、炙草等藥,，調(diào)理而安,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

脈洪大鼓指，按之如無,，也是通過虛和實來幫助我們辨別它是陰證還是陽證,。

案7

黃給諫中氣大虛，發(fā)熱自汗喘急,。診之,，脈大而數(shù)，按之如無,。

此內(nèi)有真寒,，外見假熱，當(dāng)以理中湯冷凍飲料,。舉家無主,，不能信從，惟用清熱化痰之劑,，遂至不起。

《金匱》理中湯∶人參,、白術(shù),、甘草、干姜,。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

發(fā)熱自汗喘急,，像是一個陽證，但一診之,，脈雖然大而數(shù),，但是重按之如無，這是個典型的陰證虛證,。所以內(nèi)寒假熱,。

既然陰證，我們就從三陰論治,，離不開姜桂附,。

案8

葉方伯夫人喘急痞悶，肌膚如灼,，汗出如洗,，目不得瞑。

診之,，六脈皆空 ,，所謂汗出如油，喘而不休,，絕癥見矣,。辭不治,，三日而歿。（王氏按∶汗出至三日而后死,，此何必不可救,？此治脫不必治喘也。

-《續(xù)名醫(yī)類案》

葉芳伯夫人,，喘急痞悶,，肌膚如灼，溫度高熱,，汗出如洗,，目不得瞑。一把脈是六脈皆空,，里邊是虛的,，同時加上汗出如洗，我們就能辨別出來,，這是一個什么,？陽脫。所以汗出如油,，喘而不休,，絕癥見矣，三日而歿,。

案9

患者秦某,，13歲，患傷寒重癥發(fā)燒已20余日不退,。其父系云南省昆華醫(yī)院院長,、著名西醫(yī)秦某，與同道多方救治均不見效,，認(rèn)為已“無法挽救”,，無奈邀請先生診治。

1月7日：發(fā)熱20余目,，晨輕夜重,，面色青黯，雙顴微紅,，口唇焦躁已起血殼,，日夜不寐，人事不省,，時而煩亂譫語,，雙手亂抓如撮空理線。呼吸喘促,，食物不進(jìn),，小便短赤,，大便多日不通。

舌苔黑燥,，不渴,，喂水僅能下咽二三口，脈浮而空,，重按無力,。

-云南名醫(yī)吳佩衡醫(yī)案

13歲的秦某傷寒重癥發(fā)燒已20余日不退，請吳老會診,，癥狀表現(xiàn)：發(fā)熱20余日,，晨輕夜重，面色青黯,，雙顴微紅,，口唇焦躁。

此時癥狀似乎是熱盛傷津,，津液不足,、口唇焦躁，同時熱擾心神,，日夜不寐,，人事不醒，所以煩亂譫語,，雙手亂抓如撮空理線。呼吸喘促,，小便短赤,，大便多日不通。舌苔黑燥,，燥也是津液不足,。

看到這里，所有的表現(xiàn)都像熱證和陽證實證,，很多人都會選擇用苦寒清熱的藥物去治療,。

但是這里出現(xiàn)一個矛盾問題，這個患者不渴,，喂水僅能下咽二三口,，脈浮而空，重按無力,。

從癥狀來看,，像是陽證，但是通過不渴跟脈來看又是一個陰證,。

此時應(yīng)該如何取舍,？

癥狀可能有真假,，所以脈診往往有的時候能起到一個決定性的作用，根據(jù)脈象,，判斷這里實際上是一個陰證,。這是一個真寒假熱、陰盛格陽外越的情況,。

治療就要溫陽用姜桂附,。

先生認(rèn)為系“傷寒轉(zhuǎn)入少陰，陰寒太盛,，陰盛格陽．心腎不交,，致成外假熱而內(nèi)真寒之陰極似陽證。外雖現(xiàn)一派燥熱之象,，內(nèi)則陰寒已極,，逼陽外浮，將有脫亡之勢,?！?/p>

法當(dāng)大劑扶陽抑陰，回陽收納,，交通心腎,，方可挽回?！睌M以白通湯加肉桂主之

附片250g 干姜50g 蔥白4莖 上肉桂15g(研末,，泡水兌入)

服藥后，稍見安靜,，得寐片刻,，面部青黯色稍退而略潤，脈象不象前日空浮,，煩躁譫語稍寧,。但欲寐愈甚，現(xiàn)出少陰虛寒本象,，原方再進(jìn)一劑,。

-云南名醫(yī)吳佩衡醫(yī)案

以白通湯加肉桂，治療思路以姜桂附溫陽,。

吃完藥之后稍見安靜,，得寐片刻，面部青黯色稍退而略潤,，脈象不象前日空浮了,，然后原方再進(jìn)一劑。

1月8日：熱度稍降，唇舌已較潤,，煩亂亦止,。但有時仍說昏話，曾嘔吐涎痰一次,。遂仍以白通湯扶陽抑陰,，交通心腎。附片300g 干姜80g 茯苓30g 蔥白4莖 上肉桂15g(研末,，泡水兌入)

服藥后,，當(dāng)晚煩躁不寧，不能入睡,。脈稍有力,，熱度稍降，神情淡漠,，不渴飲,。診為藥不勝病，尚須加量,，擬大劑回陽飲加味治之,。附片400g 干姜150g 茯神50g 炙遠(yuǎn)志20g 公丁香5g 生甘草20g 上肉桂20g(同前法) 晝夜連進(jìn)2劑 。

進(jìn)一劑后,，病勢大松,，煩躁平定，人已安靜,，小便轉(zhuǎn)長,。兩劑盡，大便始通,，瀉出醬黑稀糞三次,，發(fā)熱已退大半，譫語煩亂已停,，得熟寐四、五小時,。

1月10日：身熱退去十之八九,，黑苔退去十之六七，唇舌回潤,，脈已浮緩,。病似轉(zhuǎn)安。上方出入加減,，但附片用量一直是400g,，且晝夜連進(jìn)2劑，直至l3日,，病情穩(wěn)定向好．經(jīng)七八天善后調(diào)理,，終至痊愈,。

-云南名醫(yī)吳佩衡醫(yī)案

熱度稍降，唇舌已較潤,，煩亂亦止等等,。

治療依然是以姜桂附為主，最終經(jīng)過七八天善后調(diào)理終至痊愈,，到最后附片250~400g,。

此證發(fā)熱，口唇焦躁,，雙額微紅,，煩亂不寐，小便短赤,，大便不通,，舌苔黑燥等頗似陽熱之象，怎么看都是熱證,；但從面色青黯,，人事不省，不渴,，脈浮而空等癥判為內(nèi)真寒而外假熱,，“陰寒已極，逼陽外浮,，將有脫亡之勢”,，其認(rèn)證之準(zhǔn)確，令人不勝欽佩,。

毅然投以大劑白通湯,，不夾一味陰藥，每一診,，隨時調(diào)方,，附片從250g增加到400g，且日進(jìn)2劑就是800g,，終于救治如此危癥確實驚世駭俗,，真善用附片大家也。

當(dāng)時有一學(xué)者曾題嵌字聯(lián)盛贊先生：“濟(jì)世全憑寸心無任欽佩,，處方獨具斗膽誰能抗衡”,。

鄭欽安說“醫(yī)者不難于用藥而難于識證，亦不難于識證而難于識陰陽,?！?/p>

所以醫(yī)案最核心最重要的點就是把陰證陽證辨別清楚。

如果把三個病位兩個病性確定了，陰陽確定了,，下一步治療就很簡單了,。

所以臨床當(dāng)中提高臨床療效的關(guān)鍵，就是辨證,！

10

19年11月份,，患者咳嗽，

咳嗽只是一個癥狀,，我們首先說察色按脈,、先別陰陽，這個咳嗽患者是陰證和陽證,，咳嗽無法體現(xiàn),。

望診，患者面色暗,，是像陽證還是像陰證,？

大便溏，這是陰證還是陽證,？

小便頻,，這是陰證還是陽證。

后背涼,，這是陰證還是陽證,？

腳如冰，這是陰證還是陽證,。

脈弱,，舌淡，這是陰證還是陽證,？

-馬家駒老師醫(yī)案

通過以上描述我們可以辨認(rèn)出這是一個陰證,。

既然是陰證，它的大體治法就是溫陽,，沒有明確的表證存在,，因此是一個里陰證，所以診斷認(rèn)為是太陰病,。同時舌苔厚,、大便溏、尿頻,，有津液代謝的問題，因此我們認(rèn)為這是一個太陰病的痰飲水濕,。

用半夏厚樸湯合五苓散,，加干姜，整個治療思路就是溫陽行氣化痰。

所以他自己說服用藥感覺很好,。藥還有4天,。還沒吃完就感覺很好。

11

一個高中生,。09年肺炎后,，間斷咳嗽至今，多家醫(yī)院治療欠佳,。舌苔白膩,，脈沉弱

通過舌脈判斷是陰證，苔膩有水飲,。

所以診斷是里陰證的痰飲水濕,。

從痰飲論治，患者自己說慢性咳嗽吃了幾天湯藥之后就基本不咳了,，所以辨證準(zhǔn)確是獲得療效的前提,。

12

患者感冒發(fā)熱一周，最高體溫38.2°

癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱,、惡寒,、身疼痛、頭痛,、咽痛,，有表證存在。

脈沉細(xì)弱,，雖然有口干,、口苦、飲涼,、鼻息熱的表現(xiàn),，但是脈沉細(xì)弱，舌苔潤,。

-馬家駒老師醫(yī)案

通過舌脈,，我們認(rèn)為這是一個陰證。同時有表證存在,，診斷為少陰病,。

因為有頭痛存在，所以表相對比較實,，所以用麻黃加附子來配,，用麻附甘加干姜，整體思路是溫陽加解表,，符合少陰病的治療方法,。

所以吃完藥之后讓他發(fā)汗,，服藥后有汗出。

目前發(fā)熱,、惡寒,、身痛、咽痛都沒有了,。

咳嗽還沒有好,，脈依然沉細(xì)弱。

此時表證解決了,，所以去麻黃繼續(xù)溫陽益氣補(bǔ)血,。從陰證論治。

這個醫(yī)案是通過舌脈幫助我們確定陰證,，然后治療的,。