余某,，男,，48歲，長沙市人,。2016年10月15日初診：頭痛20余年,，曾在湘雅等省會大醫(yī)院多次檢查，均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,。頭痛部位以巔頂為主,，畏風(fēng)，感風(fēng)則發(fā),，發(fā)則欲嘔,，發(fā)作頻繁，每日需服“頭痛粉”8～10包,，易疲乏,，口苦，大便時干,，舌質(zhì)淡紅,，苔黃膩，脈沉細(xì),。

    中醫(yī)診斷：頭痛

    西醫(yī)診斷：血管神經(jīng)性頭痛

    病機(jī)：寒凝肝脈

    治法：暖肝散寒

    方選：吳茱萸湯三蟲散加減

    吳茱萸6g,，藁本10g，白芷10g,，柴胡10g,，黃芩10g，白芍30g,，川芎30g,，白僵蠶10g,，蜈蚣1條（研沫吞服），全蝎5g（研沫吞服）,，生姜3片,，大棗10枚。7付

    辨證思路分析：漢代張仲景在《傷寒論》中將頭痛六經(jīng)分治,，有太陽頭痛,、陽明頭痛、少陽頭痛,、厥陰頭痛等,。患者頭痛具體部位在于巔頂,，而可達(dá)巔頂?shù)慕?jīng)脈只有三條,。

其一為足太陽膀胱經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈,，起于目內(nèi)眥，上額,，交巔,，從巔入腦絡(luò)，還出別下項(xiàng)…”從原文可知,，太陽頭痛部位除巔頂外,，還可有腦后疼痛?！秱摗吩疲骸疤栔疄椴?，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒,?！碧枮榱?jīng)藩籬，主一身之表,，故頭痛常伴有惡寒發(fā)熱等表證,。

    其二當(dāng)為督脈?！端貑?/span>·骨空論》云：“督脈者…貫脊屬腎…上額交巔，上入絡(luò)腦…”督脈為陽脈之海,，總督一身之陽,，故督脈頭痛常伴怕冷、四肢不溫等陽虛癥狀,。

    其三是足厥陰肝經(jīng),?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈…夾胃…循喉嚨之后…連目系，上出額,，與督脈會于巔…”《傷寒論》中列舉了治療厥陰頭痛的方藥：“干嘔吐涎沫,，頭痛者，吳茱萸湯主之,?！笨芍赎庮^痛長伴有干嘔吐涎沫。

   觀其癥狀,，患者頭痛發(fā)作時伴有欲嘔感,，畏風(fēng)，感風(fēng)則發(fā),，由此可見,，當(dāng)為厥陰頭痛。證屬寒邪侵襲,，凝滯肝脈,，陰寒之邪循經(jīng)上逆，而發(fā)巔頂頭痛,。厥陰肝經(jīng)夾胃上行,，肝寒橫逆犯胃，胃失和降,，故欲嘔,；寒襲肝經(jīng)，陽氣被遏,，臟腑機(jī)能衰退,，故出現(xiàn)疲乏；陰寒凝滯,，冷積內(nèi)結(jié),，腑氣不通，故見大便時干,。治以仲景之吳茱萸湯加減,，方中吳茱萸辛苦性熱，上可溫胃散寒,，下可溫暖肝腎,，又能降逆止嘔。辛溫之生姜能散寒止嘔,，乃嘔家之圣藥,。兩者配伍，溫降并行,，《醫(yī)方論》云：“吳茱萸辛烈善降,，得姜之溫通,，用以破除陰氣有余矣?！备势街髼?，與吳茱萸、生姜合用,，使清陽得升,，濁陰得降?！皫p頂痛,，非藁本不能除?！庇棉槐拘翜?，入厥陰肝經(jīng)而散寒止痛?；颊卟〕涕L,，寒凝日久必血行不暢，丹溪說“頭痛必用川芎”,，可見該藥為治療頭痛必用之品,，故重用之以行氣活血止痛。葉天士說：“新病氣結(jié)在經(jīng),，久病血傷入絡(luò),。”用蟲類藥蜈蚣,、全蝎,、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)，化瘀止痛,。黃芩合柴胡取小柴胡湯之意,，患者癥見口苦，乃小柴胡湯七大主癥之一,，是謂“有柴胡證,，但見一證便是，不必悉具,?！?/span>

    2016年10月25日復(fù)診：頭痛緩解，天氣不冷則不發(fā)作,，脫肛,，便秘，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈沉細(xì)。

     上方加白參10g,，防風(fēng)10g,，制附片10g，鎖陽20g,。14付,。

     辨證思路分析：患者癥狀緩解，效不更方,，繼用前方,。脫肛，氣虛不能升舉,，加用甘溫之白參,，溫中補(bǔ)虛；“高巔之上,，惟風(fēng)可到”,，加用防風(fēng)引諸藥達(dá)病所；加附片增強(qiáng)溫陽散寒之力,。鎖陽甘溫,，用之以潤腸通便。