楊炳杈  貴州省印江民族中醫(yī)院

慢性萎縮性胃炎（CAG）是原因不明的慢性胃炎,，屬臨床常見病、多發(fā)病。本病是以胃黏膜上皮和腺體萎縮,、黏膜變薄,、黏膜肌層增厚及伴有腸腺化生、不典型增生為特征的慢性疾病,。慢性萎縮性胃炎是胃癌的癌前疾病”,，因此，積極治療CAG是預防其癌變,、減少胃癌發(fā)病的有效手段,。2001年3月－2010年3月，筆者從肝論治,，以柴胡疏肝散加味治療CAG患者128例,，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下,。

1 臨床資料

1.1 一般資料 

128例患者均以纖維胃鏡和病理活檢確診,，男74例，女54例,；年齡31～68歲,；病程2～20a。128例患者均排除占位性病變,，胃鏡檢查見胃黏膜顏色呈灰白色,，以白相為主，黏膜變薄,，黏膜下靜脈清晰可見,。按組織學分級，胃黏膜固有腺體萎縮輕度24例,，中度51例,，重度53例；腸上皮化生63例,。病理活組織檢查發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌39例,，合并胃和十二指腸潰瘍45例，十二指腸球部炎28例,。所有病例符合2002年9月中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科脾胃病第十四次學術(shù)交流會制定的《慢性萎縮性胃炎診斷標準》,。

1.2 治療方法 

采用固定方藥法，不進行辨證分型,，均以柴胡疏肝散加味治療,，用藥：柴胡15g、半夏12g,、黃芩15g,、梔子15g,、郁金10g、雞內(nèi)金10g,、枳殼10g,、焦麥芽10g、焦山楂10g,、甘草6g,、炒白術(shù)15g、炒白芍15g,、陳皮6g,、砂仁10g、炒神曲12g,。

隨癥加減：噯氣頻繁者加厚樸,、紫蘇；

反酸者加瓦楞子,，胃酸減少者加烏梅,；

口苦、胃脘灼熱者加牡丹皮,；

大便色黑者加白芨、仙鶴草,；

左脅痛者加吳茱萸,、黃連；

夜寐不佳者加夜交藤,、酸棗仁,；

津虧便秘者加生地黃、玄參,、決明子,。

上方每日1劑，水煎,，分3次飯前1h口服,，以利消化吸收，連服30d為1個療程,，一般服2～4個療程后評定療效,。

治療期間禁煙酒、辛辣生冷和肥甘厚味,，忌情志刺激,。

1.3 療效評定標準 

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂。痊愈：臨床癥狀,、體征消失,，胃鏡復查黏膜慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)達輕度,，病理組織學檢查證實腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生恢復正?；蛳?；顯效：主要癥狀、體征消失,，胃鏡復查黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn),，病理組織學檢查證實腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生恢復正?；驕p輕2個級度,；有效：主要癥狀、體征明顯減輕,，胃鏡復查黏膜病變范圍縮小1/2以上,，病理組織學檢查證實慢性炎癥減輕1個級度以上，腺體萎縮,、腸上皮化生和異型增生減輕,；無效：達不到上述有效標準或惡化。

2 結(jié)果

治療2～4個療程后,，痊愈78例（60.94％）,，顯效26例（20.31％），有效20例（15.63％）,，無效4例（3.13％）,，總有效率96.87％。

3 討論

3.1 病因病機 

CAG致病因素無外乎飲食,、勞倦和情志不暢,，其中情志不暢致病較多見而復雜。脾胃功能對七情變化的反應頗敏感,。正如東垣在《脾胃論》中所說：“先由喜怒悲憂恐為五賊所傷,，而后脾敢不行，勞役飲食不節(jié)續(xù)之,，則元氣乃傷,。”神志異常損傷脾胃,，導致運化無權(quán),，升和失司，氣血不暢,，氣滯郁熱,，損傷胃陰，或氣滯血瘀,，胃絡(luò)痹阻,，導致CAG病變發(fā)生,。

本病發(fā)病初期，肝胃不和,，憂思惱怒,，氣郁傷肝，肝木失于疏泄,，橫逆犯胃,，氣機阻塞發(fā)為本病。如《沈氏遵生書·胃病》所說：“胃痛,，邪干胃脘病也······唯肝氣相乘為尤甚,，以木性暴且正氣克也?！奔毙云趧t表現(xiàn)為膽胃濕熱,，膽屬少陽，胃屬陽明,，膽火犯胃發(fā)為本病,。

中期脾虛氣血生化不足以致肝血不足、心脾兩虛,，脾虛氣血乏源,，表現(xiàn)為氣血不足，累及心肝發(fā)為本病,。晚期肝氣郁久化火,，火邪灼傷陰液則導致肝胃腎陰不足，肝郁氣結(jié),，郁結(jié)化火，火邪化陰,，橫逆犯胃,，胃陰虛，消灼水谷,，無以化精養(yǎng)腎,，而致腎陰虧損。乙癸同源,，腎陰不足,，肝失濡養(yǎng)，水不涵木,，肝腎陰虧,，陰不化津，無以上承養(yǎng)胃,，致肝,、腎,、胃陰俱虛。

久病入絡(luò)以致血液瘀滯,，多見于疾病后期,，本病遷延日久，久病入絡(luò),，氣機不暢,，血液瘀滯發(fā)為本病。

3.2 辨證論治 

樊學中（2）提出從肝論治CAG,，認為肝與脾（胃）在五行中是“木土相克”的關(guān)系,。如肝郁氣滯、失于疏調(diào),，即可導致脾胃功能紊亂而出現(xiàn)肝脾不調(diào)或肝胃不和等證,。葉天士提出“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”,、“通補陽明,，開泄厥陰”及“制肝木，益胃土”以疏肝理氣,，健脾和胃為主,。練慧等（3）應用柴胡疏肝散合四君子湯加減治療CAG，結(jié)果總有效率89.40％,，胃鏡病理學檢查（腺體萎縮有效率為70.20％,，腸上皮化生有效率為62.10％，異型增生有效率為58.30％）和幽門螺桿菌檢測療效均優(yōu)于胃復春片對照組,。李朝暉4）用四逆散加減共治療CAG29例,，總有效率為96.60％。李忠軍等5）自擬清胃散治療CAG 58例,，總有效率為87.93％,。王少旭等（6）應用香蘇飲和左金丸為基礎(chǔ)方加味治療CAG，有效率為90.10％,。魯家法（7將本病分為3型：脾胃虛寒型,，治宜溫中健脾，方以香砂六君子湯加減,。氣陰兩虛型,，治宜益氣養(yǎng)陰，方以沙參麥冬湯加減,。肝胃不和型,，治宜疏肝和胃，方以柴胡疏肝湯加減,。王常松（8）將本病分為6型：肝胃不和型,，治宜疏肝和胃,，佐以活血化瘀，用柴胡疏肝散加減,；脾虛濕熱型,，治宜益氣健脾，清利濕熱,，佐以活血化瘀,，方用參苓白術(shù)散合二妙散加減；脾胃虛寒型,，治宜溫中健脾,，佐以活血化瘀，方選理中丸合丹參飲加減,；胃陰不足型,，治宜滋陰養(yǎng)胃，佐以活血化瘀,，方用麥門冬湯加減,；氣血兩虛型，治宜補氣養(yǎng)血,，佐以活血化瘀,，方選八珍湯合丹參飲加減；胃絡(luò)瘀血型,，治宜活血化瘀,，佐以健脾益氣，方用血府逐瘀湯合四君子湯加減,。CAG主要表現(xiàn)為食欲減退,、飯后飽脹、上腹疼痛或不痛及貧血,、消瘦,、疲倦和腹瀉等全身虛弱癥狀。

中醫(yī)學稱之“胃痞”,。認為該病系平素肝郁，肝氣犯胃,，日久導致脾胃虛弱,，氣血生化不足。情志因素可以在一定程度上反映疾病的預后,。若患者情緒穩(wěn)定,，性情開朗，施藥后則易痊愈,，病程較短,，預后良好,；若性情憂郁，或煩躁易怒,，則藥難奏效,，或極易反復，病程較長,，預后較差,。臨證所見，CAG反復發(fā)作者,，多為情志刺激引起,。祖國醫(yī)學亦特別重視心理療法中的語言開導法，如《靈樞·師傳》指出要“告之以其敗”,、“語之以其善”,、“導之以其所便”、“開之以其所苦”,，以減輕心理壓力,，調(diào)整心理狀態(tài)，使其信心充足,，情緒飽滿,，主動配合治療，才能達到事半功倍的效果,。另外本病雖病在脾胃,，但與肝臟功能失調(diào)有密切關(guān)系?！堆C論》說：“木之性主于疏泄,，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化,。”肝氣失于疏泄,，克犯脾胃,，影響脾胃氣機升降及消化吸收功能，且肝的疏泄功能受情志變化的直接影響,。思慮傷脾,，思則氣結(jié)，亦有礙于CAG的治療,。

調(diào)暢情志,，消除病因，有疏肝健脾的作用，是治療CAG的重要措施,。

脾胃居于中州,，為倉廩之官，胃主受納,，脾主運化,，共同完成消化吸收輸布的功能，以營養(yǎng)全身,。而肝與胃是木土乘克的關(guān)系,，《內(nèi)經(jīng)》云：“木郁之發(fā)······民病胃脘當心而痛?！比缫驊n思惱怒,，氣郁傷肝，肝失疏泄,，橫逆犯胃,，亦可導致胃的功能失調(diào)。柴胡疏肝散出自《景岳全書》,，原方用于“治脅肋疼痛,，寒熱往來”，其臨床療效顯著,，是疏肝解郁的良方,。胃以和降為順，厥陰肝木,，少陽膽腑,，均主疏泄，肝氣條達,，膽液暢泄,，令胃氣和順通降，有助谷氣之受納運化,，以補虛無忘理氣,；且胃喜潤而惡燥，故以柴胡,、半夏,、白芍舒肝柔肝，白術(shù),、甘草健脾,，郁金、枳殼,、陳皮,、砂仁理氣。雞內(nèi)金,、焦麥芽,、焦山楂、炒神曲消食健脾,。黃芩,、梔子清解肝胃郁熱。白術(shù),，正如黃宮繡曰：“白術(shù)緣何專補脾氣,，蓋以脾苦濕，急食苦以燥之,，脾須緩,，急食甘以緩之，白術(shù)味苦而甘,，既能燥濕實脾,，復能緩脾生津，且其性最溫,，服之能以健食消谷,，為脾臟補氣第一要藥也?！比接糜谥委烠AG,，療效滿意，值得推廣應用,。

現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 2011