慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,，CAG）是消化系統(tǒng)常見病，常合并腸上皮化生,，隨病情進(jìn)展,，少數(shù)可出現(xiàn)異型增生（上皮內(nèi)瘤變），經(jīng)歷長(zhǎng)期的演變可發(fā)展為胃癌,。慢性胃炎→萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌（Correa模式）是國際上公認(rèn)的胃癌發(fā)病模式[1],。慢性萎縮性胃炎癌前病變是在慢性萎縮性胃炎病變基礎(chǔ)上合并腸上皮化生及異型增生。異型增生及中重度腸上皮化生均屬于胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer,，PPLGC）,，重度異型增生及腸上皮化生發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，輕中度異型增生及腸上皮化生大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴2],。因此減緩或逆轉(zhuǎn)CAG及PLGC的進(jìn)展可以降低胃癌的發(fā)生率,。中醫(yī)采用辨證論治與個(gè)體化用藥相結(jié)合，不僅可改善患者癥狀,，對(duì)部分患者的腸上皮化生及異型增生具有逆轉(zhuǎn)作用,。根據(jù)癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇。吾師沈洪教授為國家級(jí)名中醫(yī),，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師,，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼,，精研典籍,，潛心脾胃病診治研究40余年，對(duì)本病的治療形成了獨(dú)具特色的診療思路,，現(xiàn)總結(jié)如下,。

《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也,；水谷皆入于胃,，五臟六腑皆稟氣于胃”。薛己言：“脾胃為五臟之根蒂,，人體之本源,。脾胃一虛，諸癥峰起……若脾胃充實(shí),，營(yíng)血健壯,，經(jīng)隧流行而邪自無所容”。脾胃同居中焦,，主運(yùn)化,、腐熟水谷，為“氣血生化之源”,，具升清降濁之功,，為氣機(jī)升降之樞紐。沈師認(rèn)為,，本病多因稟賦不足,，外邪侵襲，飲食傷胃,，情志失調(diào),，勞逸過度等致脾胃虛損，脾胃運(yùn)化失司,，氣血生化乏源,，日久胃絡(luò)失養(yǎng)，繼而導(dǎo)致黏膜萎縮,。另一方面,，脾損胃?jìng)⑹Ы∵\(yùn),，胃失和降,，中焦氣機(jī)升降失調(diào),，又易產(chǎn)生多種病理因素，如氣滯,、濕(痰)阻,、食積、寒凝,、熱郁,、血瘀、邪毒等,，諸邪阻胃,，加之正虛無力祛邪，可致胃絡(luò)氣血運(yùn)行不暢,，濕濁邪毒瘀結(jié)于胃絡(luò),，胃絡(luò)瘀滯日久，胃膜受損,，漸出現(xiàn)胃黏膜腺體減少,、萎縮,，甚至發(fā)生腸上皮化生,、異型增生及癌變等病理改變。因此本病以脾胃虛弱為本,，以血瘀邪毒蘊(yùn)結(jié)胃絡(luò)為標(biāo),，正虛與局部的邪實(shí)并見是本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。

針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí),，虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn),，沈師提出從“虛”“瘀”“毒”論治本病,；并強(qiáng)調(diào)五臟六腑相關(guān),，注重整體的分析與治療；重視“胃鏡象”,，常將其作為臨證選藥的依據(jù),。

CAG伴PLGC的患者大多存在飲食不節(jié),、喜食燒烤腌炙,、外邪侵襲、憂思郁怒,、勞倦久病等誘因,，皆可使脾胃受戕，運(yùn)化失健,，氣血俱虛,，胃絡(luò)失于護(hù)衛(wèi)濡養(yǎng),。日久胃黏膜防御功能減弱，幽門螺桿菌(Hp),、膽汁等邪毒損傷胃膜,，中焦壅滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn),，日久毒瘀互結(jié),，內(nèi)伏于胃膜而發(fā)病。正如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”,。脾胃虛弱是本病發(fā)生,、發(fā)展及病理演變的基礎(chǔ)。臨床發(fā)現(xiàn),，大多數(shù)CAG,、PLGC的病人存在脾胃虛弱的癥狀及體征，且鏡下可見胃黏膜蒼白變薄,，腺體萎縮,、減少等胃體失榮之象。因此治療上多以健運(yùn)脾胃為核心,，并貫穿于疾病治療的始終,。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi),，邪不可干,，邪之所湊，其氣必虛”,，人體正氣不足,，免疫功能失調(diào)，是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素,，有研究報(bào)道,，健脾益氣類方藥有較好的提高和調(diào)節(jié)人體免疫功能的作用[3]。沈師常強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性,，就本病而言,，常將脾胃虛弱分為脾氣虛、脾陽虛和脾胃陰虛,。脾氣虛者,，以益氣健脾為主，六君子湯為代表方,。脾陽虛者,，治以溫補(bǔ)脾陽為主，如表現(xiàn)為胃脘隱痛,、喜溫喜按而脈弦或細(xì)弦者,，以黃芪建中湯加減,；如胃脘冷痛，得溫痛減或伴有便溏而脈沉細(xì)者,，以理中湯為基礎(chǔ)方,。陰虛者，多以胃陰不足為主,，治當(dāng)甘寒益胃,，方選益胃湯、沙參麥冬湯等,；兼有脾陰虛者,，可合太子參、淮山藥,、扁豆,、蓮子肉等甘淡實(shí)脾，益氣生陰,。沈師用藥強(qiáng)調(diào)輕靈流通,，氣機(jī)調(diào)暢，健運(yùn)脾胃的同時(shí)要兼顧氣滯,、食停,、濕阻等病理因素，或輔以佛手,、香櫞,、紫蘇梗、木香,、砂仁等補(bǔ)中求通；或輔以炒山楂,、炒谷芽,、炒麥芽、焦神曲,、炒萊菔子,、檳榔等消食導(dǎo)滯；或輔以蒼術(shù),、藿香,、佩蘭、砂仁,、白豆蔻等醒脾化濕,，做到補(bǔ)而不滯、滋而不膩,。

《素問·痹論篇》指出：“病久入深,，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,，故不通……”,，葉天士進(jìn)一步闡明：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”,。本病多由慢性淺表性胃炎或其他慢性胃病發(fā)展而來,，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)遷延難愈,，久病入絡(luò),，胃絡(luò)痹阻而成瘀。沈師臨證多從“久病入絡(luò)”“久病致瘀”論治,。胃本為多氣多血之腑,，以通為用，以降為和,，外邪飲食七情諸因傷胃,，胃失和降，氣機(jī)阻滯,，血脈不利,；或氣郁化火，灼傷胃絡(luò)動(dòng)血,，余血留滯,；或脾胃陽虛，陰寒內(nèi)生則血行澀滯,；或氣虛無力運(yùn)血,；或陰虛脈道空虛，血行澀滯,，均可致胃絡(luò)瘀阻,。胃絡(luò)瘀阻，可夾濕濁邪毒為患,，日久可形成有形之積,。正如《瘍科心得集》所言：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫,，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”,。可見,，瘀血是本病發(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié),。CAG及PLGC患者鏡下常見胃黏膜血管網(wǎng)顯露，色澤灰暗,，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣改變,，部分患者可見舌質(zhì)暗紅或隱紫,，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫,、迂曲,、增粗，均為典型瘀血之表現(xiàn),。沈師臨證時(shí)常根據(jù)血瘀的程度及病變的趨勢(shì)選用活血化瘀藥物,，若虛損之證較明顯，則用藥宜和緩,，以和血藥物為主,，以免耗氣傷陰，傷絡(luò)出血,，如當(dāng)歸,、丹參、三七,、雞血藤等,；辨證虛證不甚明顯，以實(shí)證為主者,，活血,、破血藥物亦可選用，如桃仁,、紅花,、川芎、莪術(shù),、石見穿等,；痰瘀互結(jié)者，可遣破血散結(jié)藥,，如三棱,、莪術(shù)、皂角刺,、穿山甲、王不留行等,，或酌加地龍,、蜈蚣等蟲類藥散結(jié)通絡(luò)?？傊?，臨床上少見單純的瘀血證，常兼見于其他證候中,，當(dāng)在行氣,、補(bǔ)氣,、養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上靈活選用活血化瘀藥物，以達(dá)氣血同調(diào),，胃絡(luò)通暢,。有研究表明[4]，活血化瘀法能夠增加胃黏膜血流,，改善缺氧狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),，提高胃黏膜免疫能力，保護(hù)胃黏膜屏障,。

沈師認(rèn)為，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)胃腑在本病發(fā)生發(fā)展中起重要作用,。葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸霸陉柾|胃濕恒多,，在陰盛之體脾濕也不少，然化熱則一,?！北静《嘤芍T多內(nèi)外之因損脾傷胃，脾失健運(yùn),，胃納失職,，水濕停積，氣機(jī)壅滯,，郁而化熱,，濕熱內(nèi)生；或嗜食肥甘,，濕熱內(nèi)蘊(yùn),，或情志郁怒，郁而化熱,，濕阻熱郁日久,，終化為毒。即尤在涇所云：“毒,，邪氣蘊(yùn)藉不解之謂”,。濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于胃，滯氣機(jī),，凝胃絡(luò),，繼則濕熱毒瘀互結(jié)阻于胃絡(luò)，則毒腐成瘡,，瘀結(jié)成積,，從而導(dǎo)致PLGC甚至癌毒的發(fā)生。另外本病多與幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)，而Hp相關(guān)胃炎為一種感染性疾病,，現(xiàn)代學(xué)者常將其類比為“邪毒”“濕毒”,，具有“熱”“毒”的致病特點(diǎn)。針對(duì)濕熱邪毒阻于胃絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn),，沈師臨證常加用清熱化濕解毒藥物,，如黃連、黃芩,、蒲公英,、連翹、梔子等,，可兼用仙鶴草,、白花蛇舌草、藤梨根,、山慈菇,、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒抗癌之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,，黃芩、黃連,、仙鶴草等清熱解毒藥物具有一定的抗炎及抗Hp作用,。然清熱解毒藥物多為寒涼之品，過用久用有礙濕傷脾之虞,，臨證須注意用藥的度或配伍砂仁,、蒼術(shù)等辛溫藥物。

本病病位雖在胃,，但病機(jī)根本在脾，與肝,、肺,、腎密切相關(guān)。首先應(yīng)注意與肝的關(guān)系,?！案螢槠鸩≈矗笧閭鞑≈?，若素體肝旺或情緒不暢,，肝失條達(dá)，勢(shì)必橫逆克伐脾胃,，而成肝脾（胃）不和之證，出現(xiàn)胃脘脹痛，噯氣頻作,，善太息等癥狀,。“土得木而達(dá)”,，在調(diào)理脾胃的同時(shí)要注意“肝脾同調(diào)”,。臨證時(shí)根據(jù)肝氣、肝火,、肝血,、肝陰的不同，或加柴胡,、香附,、佛手、木香,、陳皮疏解肝氣,；或加柴胡、青皮,、枳實(shí),、白芍瀉肝平木；或加牡丹皮,、梔子,、黃芩清肝瀉火；或加白芍,、烏梅,、沙參、麥冬,、生地黃,、當(dāng)歸、枸杞子等養(yǎng)肝柔肝,。其次要注意與肺腎的關(guān)系,。肺為主氣之樞，肺氣的宣發(fā)肅降對(duì)脾胃的升降功能有重要影響,。如胃氣上逆而見呃逆,、胸脘痞悶，用降氣,、行氣之法效果不著者,，可嘗試調(diào)理肺氣，加用桔梗,、枇杷葉輕宣肺氣以助和胃降逆,，法遵吳鞠通之宣痹湯。《溫病條辨》言：“太陰濕溫,，氣分痹郁而噦者,，宣痹湯主之”，以枇杷葉,、郁金,、香豆豉、射干清輕宣暢,，使肺氣宣通,，則脾胃升降復(fù)常，噦逆可除,。腎為先天之本,，脾為后天之本，脾胃與腎相互滋生促進(jìn),，脾胃虛損日久,，必累及腎臟。另外,，CAG,、PLGC的發(fā)生率及Hp的感染率均隨年齡的增長(zhǎng)而上升[5]，這與人體衰老,、機(jī)能減退有關(guān),。人體的衰老與腎臟密切相關(guān)。故對(duì)于病程較長(zhǎng)或年老患者,，當(dāng)兼顧腎元,，或溫腎陽以助脾陽，或滋腎陰以養(yǎng)胃陰,，有助于扶正祛邪及病變的逆轉(zhuǎn),。

沈師臨證時(shí)重視結(jié)合西醫(yī)診斷,，將內(nèi)鏡下胃黏膜病變表現(xiàn)和病理結(jié)果視作四診的延伸指導(dǎo)臨床用藥,。如鏡下見胃黏膜糜爛、潰瘍者,，酌加薏苡仁,、三七粉、白及粉,、烏賊骨,、煅瓦楞子、象貝母等護(hù)膜制酸,，斂瘍生??；糜爛潰瘍處見黏膜組織隆起或病理見小凹膿腫者，酌加蒲公英,、生薏苡仁,、連翹、當(dāng)歸等清熱解毒,、散結(jié)消腫；鏡下見黏膜粗糙,，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀增生，色澤灰暗者,，酌加莪術(shù),、王不留行、炮穿山甲,、丹參等化瘀通絡(luò),、軟堅(jiān)散結(jié)；病理見腸上皮化生及不典型增生者,，酌加莪術(shù),、石見穿、白花蛇舌草,、半枝蓮,、白英、藤梨根,、露蜂房等活血散結(jié),、解毒抗癌；Hp陽性者,，酌加仙鶴草,、蒲公英、黃連,、黃芩等化濕清熱藥：伴膽汁反流者,，酌加炒柴胡、郁金,、金錢草等疏利肝膽之品,。以胃體萎縮為主的CAG患者，胃酸分泌多減少,，臨床可表現(xiàn)為食谷不化,，食欲減退，胃部隱痛,，口干舌紅等,，沈師臨證常將酸味藥烏梅,、宣木瓜、山楂與甘味藥甘草合用,，達(dá)以酸生酸,，酸甘化陰之效，化生胃陰,，刺激腺體分泌胃酸,。

患者，男,，56歲,，2015年3月2日初診?；颊呱细闺[痛反復(fù)發(fā)作3年余,，伴腹脹，餐后脹甚,，時(shí)有反酸,，無噯氣，食欲差,，神疲乏力,，小便正常，大便質(zhì)干,，2~3日一行,，舌質(zhì)紅隱紫，邊有齒印,，苔薄白膩,，脈細(xì)澀。外院查胃鏡示（2015-01-18）：慢性胃炎伴糜爛（胃竇）,；HP（-）,；病理示：（竇小、胃角）輕中度慢性萎縮性胃炎伴腸化生,，急性活動(dòng)性,，（竇小）灶性腺體見輕度異型增生,。西醫(yī)診斷：CAG伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,，中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)阻),，治法：益氣健脾,，化瘀解毒，處方：炙黃芪15 g,，潞黨參15 g,，炒白術(shù)10 g,，茯苓15 g，廣陳皮10 g,，枳殼10 g,，炒薏苡仁30 g，烏賊骨20 g,，白及6 g,，煅瓦楞子30 g，仙鶴草15 g,，莪術(shù)10 g,，炒當(dāng)歸10 g，藤梨根30 g，火麻仁15 g,，焦神曲15 g,，炙甘草3 g。14劑,，水煎服,，1劑/d。

2診：2015年3月16日,，上腹痛緩解,，腹脹減輕，納谷漸佳,，大便正常,，舌質(zhì)紅隱紫，邊有齒印,，苔薄白,，脈細(xì)澀。原方基礎(chǔ)上去火麻仁,、炒當(dāng)歸,，加石見穿15 g，白花蛇舌草30 g,，續(xù)服,。患者在此方基礎(chǔ)上,，隨癥加減,，連續(xù)服藥4個(gè)月后胃部癥狀尚平，無明顯不適,，復(fù)查胃鏡：慢性胃炎,，Hp（-）,。病理示：(竇小、胃角)輕中度慢性淺表性胃炎,。

按語：本案患者上腹隱痛反復(fù)發(fā)作多年,，結(jié)合舌脈，屬脾胃氣虛,，瘀毒內(nèi)阻之候,。脾胃氣虛日久，脾陽不振,，寒從中生，氣血運(yùn)行凝滯,；或因脾胃虛弱,，氣虛無力運(yùn)血，終致胃絡(luò)瘀阻,，不通則痛,，故出現(xiàn)上腹痛，痛處固定,；脾胃虛弱，運(yùn)化失健,，氣機(jī)升降失常，則腹脹,，餐后脹甚,，納差,；肝氣橫逆犯胃,，則反酸；脾虛津液不化,，腸道失于濡潤(rùn)，則大便干,；舌質(zhì)紅隱紫,，邊有齒印，苔薄白膩,，脈細(xì)澀，均為脾胃氣虛,，瘀毒內(nèi)阻之征象,。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼顧,，益氣健脾以治本，化瘀解毒治其標(biāo),。方中炙黃芪,、潞黨參、炒白術(shù),、茯苓,、炙甘草為四君子湯加味，益氣健脾,；陳皮,、枳殼理氣行氣消脹，和胃止痛,，使補(bǔ)而不滯,；烏賊骨、白及,、煅瓦楞子護(hù)膜制酸,；莪術(shù)活血化瘀，與黃芪配伍可扶正抗癌[6],；仙鶴草、白花蛇舌草,、石見穿,、藤梨根抗癌解毒,。諸藥合用,，虛、瘀,、毒兼顧,，共奏健脾益氣、化瘀,、解毒之效,。