肺泡通氣量（分鐘通氣量－無效腔通氣量）是有效通氣的基礎(chǔ),，由于兒科患者無效腔通氣量大，因此相較成人,，其有效通氣效率大大降低,。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)通氣設(shè)置應(yīng)較成人更大,，可達(dá)到10~15ml/kg,，借此克服FRC下降、通氣分布不均勻,、麻醉機(jī)回路順應(yīng)性和無效腔增加等一系列問題,。對(duì)嬰幼兒而言，麻醉機(jī)順應(yīng)性補(bǔ)償?shù)囊饬x遠(yuǎn)比成人重要,。

新生兒及6月以內(nèi)嬰幼兒體內(nèi)胎兒型血紅蛋白數(shù)量較多,，氧離曲線左移，因此,，術(shù)中麻醉科醫(yī)師應(yīng)控制失血量,，并將血紅蛋白（Hb）維持在更高的水平。

高氧合可能帶來視網(wǎng)膜病變,、支氣管發(fā)育不良的問題,，相關(guān)研究提示，分別給予早產(chǎn)兒高氧合（91%~95%）與低氧合（85%~89%）,，高氧合組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率更高,，而低氧合組新生兒病死率更高。

與成人相反,，嬰幼兒胸廓軟,，下側(cè)肺FRC小，更接近殘氣量，因此兒科患者胸科手術(shù)側(cè)臥位時(shí)的機(jī)械通氣管理,，與成人不同,。

 單腔支氣管導(dǎo)管——簡約而不簡單 　如何選擇單腔支氣管導(dǎo)管,？選擇的導(dǎo)管型號(hào)需要同時(shí)保證比支氣管細(xì)且長度足夠,；不帶套囊的導(dǎo)管型號(hào)偏小，密閉不夠,，不能保證有效隔離雙肺,，尤其是右支氣管干短小，插入過深則堵塞二級(jí)支氣管,，插入過淺則氣囊位于隆突上方而堵塞對(duì)側(cè)支氣管,；而且使用單腔支氣管導(dǎo)管后手術(shù)側(cè)肺無法吸引；雙肺通氣和單肺通氣兩者間切換也非常不方便,。

 支氣管封堵管——方便好用 　Forgarty導(dǎo)管,、氣囊楔壓導(dǎo)管、Cook支氣管封堵管,、Arndt封堵管,、等都可用于肺隔離，支氣管封堵管的優(yōu)勢十分明顯,，插管成功率高,，尤其是困難氣道患兒插管時(shí)更易配合。5F支氣管封堵管可用于嬰幼兒,，采用氣管導(dǎo)管外置入法時(shí),，支氣管封堵器不占用氣管導(dǎo)管內(nèi)空間,，不影響纖支鏡通過氣管導(dǎo)管；并且可通過封堵管給氧,，充分吸引分泌物,。

麻醉科醫(yī)師在使用支氣管封堵器時(shí)應(yīng)注意，嬰幼兒氣管,、支氣管較小,，手術(shù)牽拉可能導(dǎo)致封堵器移位至氣管隆突，造成氣道梗阻,，術(shù)中需要格外關(guān)注,。

 Univent導(dǎo)管——嬰幼兒不可用 　Univent導(dǎo)管內(nèi)徑最小為3.5mm，外徑較大,，最小型號(hào)只可用于6歲以上小兒,。Univent導(dǎo)管外徑大、內(nèi)徑小,，依據(jù)泊肅葉定律，機(jī)械通氣時(shí)氣道阻力增加,，因此嬰幼兒不適合應(yīng)用,。

 雙腔支氣管導(dǎo)管——嬰幼兒不可用 　參考嬰幼兒氣管參數(shù)（表），雙腔支氣管導(dǎo)管最小型號(hào)為26Fr（氣管內(nèi)徑＞9mm）,，只適用于8歲以上兒童,。

表 嬰幼兒氣管參數(shù)

 復(fù)張性肺水腫 　接受胸科手術(shù)的兒科患者往往在病程中先天性患側(cè)肺已經(jīng)逐漸受壓，發(fā)育不良,；炎癥介質(zhì)聚集,、缺血再灌注損傷、受壓部位毛細(xì)血管通透性增加等,，都可導(dǎo)致肺復(fù)張時(shí)液體滲透至組織間隙,，發(fā)生復(fù)張性肺水腫。麻醉科醫(yī)師可采取緩慢肺復(fù)張,，以及設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）的應(yīng)對(duì)策略,。

 低氧血癥 　部分接受胸科手術(shù)的兒科患者并存新生兒肺動(dòng)脈高壓、吸入性肺炎,、肺發(fā)育不良,、先天性心臟病等疾病，單肺通氣時(shí)發(fā)生的通氣/血流比例失調(diào),、FRC降低,、死腔占比增加（死腔變化不大，而僅一側(cè)肺泡參與氣體交換）,，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率大大升高,。而且與成人恰恰相反,，側(cè)臥位單肺通氣時(shí)，嬰幼兒胸廓軟,，更多氣體分布在上側(cè)肺,，下側(cè)肺氣體較少，通氣/血流比例進(jìn)一步失調(diào),，加劇低氧血癥,。

應(yīng)對(duì)低氧血癥的策略如下：①兒科患者體型小，側(cè)臥位時(shí)上側(cè)肺與下側(cè)肺間的靜水壓差不像成人這么顯著,，上側(cè)肺血流量減少不顯著,，低氧血癥時(shí)上側(cè)肺可適當(dāng)通氣；②維持上側(cè)肺缺氧性肺血管收縮（HPV）的代償效應(yīng),，吸入麻醉藥或血管擴(kuò)張劑抑制HPV,，血管收縮劑和靜脈麻醉藥則可改善低氧血癥；③PEEP也可改善低氧血癥,；④兒科胸科手術(shù)應(yīng)避免使用笑氣,。

膈疝患兒常伴有肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)先天性肺動(dòng)脈高壓遭遇HPV該如何應(yīng)對(duì),？推薦保證氧合并維持右心功能,，可采用吸入一氧化氮（20ppm）、泵注前列地爾,，患側(cè)肺適當(dāng)通氣,，或更改為開胸手術(shù)等策略。

 小潮氣量通氣 　兒科患者設(shè)置小潮氣量通氣時(shí)需要注意,，這對(duì)麻醉機(jī)的順應(yīng)性補(bǔ)償功能要求很高，嬰幼兒和早產(chǎn)兒的單位體重潮氣量應(yīng)設(shè)置得更高,。

 PEEP設(shè)置 　根據(jù)P-V曲線（圖）可知,，嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)的PEEP應(yīng)高于低位拐點(diǎn)（LIP），由此LIP吸氣點(diǎn)順應(yīng)性可以得到改善,；降低吸氣峰壓,，使得潮氣量不超過高位拐點(diǎn)（UIP）點(diǎn)，超過UIP點(diǎn)則可能出現(xiàn)肺過度膨脹,。

圖 P-V曲線

Ji-Hyun Lee等人于2019年發(fā)表在British Journal of Anaesthesia的單中心前瞻性對(duì)照研究納入年齡＜5歲,、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)、胸腔鏡下行肺葉或肺段切除手術(shù)的兒科患者,，麻醉機(jī)潮氣量補(bǔ)償可達(dá)到150ml~15L/min,；麻醉機(jī)具備溫度和氣壓補(bǔ)償；吸收器,、螺紋管損失自動(dòng)補(bǔ)償；潮氣量可精確到20ml,，流量計(jì)精確到5ml,。研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)通氣組（雙肺通氣10ml/kg、單肺通氣8ml/kg,，均不設(shè)置PEEP）患兒相比,，保護(hù)性通氣組（雙肺通氣6ml/kg、單肺通氣4ml/kg,、PEEP設(shè)置為6cmH₂O）患兒術(shù)后肺不張發(fā)生率更低,、肺不張程度更輕。

 肺部超聲監(jiān)測 　肺超聲監(jiān)測可用于氣胸,、肺實(shí)變,、肺炎、肺不張,、肺栓塞,、間質(zhì)性肺疾病、肺水腫等疾病的診斷,，相對(duì)于成人,，小兒肺部超聲檢測的圖像更清晰,。

 漏斗胸和雞胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛 　接受此類手術(shù)的多為學(xué)齡期-青春期少兒,，手術(shù)尤其是漏斗胸微創(chuàng)矯治手術(shù)容易壓迫肋間神經(jīng)及胸廓壓迫不適,，因此患兒術(shù)后疼痛程度高，強(qiáng)烈推薦鎮(zhèn)痛方式-硬膜外,、肋間神經(jīng)阻滯,、椎旁阻滯及豎脊肌阻滯；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院常術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯,，選擇鋼板周圍三個(gè)肋間隙分別阻滯,，以及術(shù)后采用阿片類藥物 非甾體抗炎藥物的靜脈鎮(zhèn)痛方式。