肺隔離(lungisolation)技術(shù)在胸外科麻醉中具有里程碑的意義,，該技術(shù)的出現(xiàn)使胸外科手術(shù)取得長足進步。

肺隔離技術(shù)的應(yīng)用范圍廣泛,，從為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想的手術(shù)野到嚴重肺內(nèi)出血的急癥搶救，都需要應(yīng)用肺隔離技術(shù),。通常把肺隔離的應(yīng)用指征籠統(tǒng)地分為相對指征與絕對指征,。肺隔離的相對指征指為方便手術(shù)操作而采用肺隔離的情況，包括全肺切除,、肺葉切除,、肺楔形切除、支氣管手術(shù),、食管手術(shù)等,。肺隔離的絕對指征系需要保證通氣，防止健肺感染等情況,，包括濕肺,、大咯血、支氣管胸膜瘺,、單側(cè)支氣管肺灌洗等。但這種分法并不理想,，實際應(yīng)用中很多相對指征會演變?yōu)榻^對指征,。如手術(shù)中意外發(fā)生導(dǎo)致必須使用肺隔離技術(shù)時相對指征就成為絕對指征,。

最初應(yīng)用肺隔離技術(shù)的主要目的是保護健肺，但目前肺隔離技術(shù)應(yīng)用的主要目的在于方便手術(shù)操作,，因此,，不僅肺手術(shù)需要肺隔離，胸內(nèi)其他器官的手術(shù)也需要肺隔離,。

肺隔離并無絕對禁忌，但臨床實踐中有些情況不宜使用肺隔離技術(shù),。如存在主動脈瘤時插入雙腔管可造成動脈瘤的直接壓迫,，前縱隔腫物存在時插入雙腔管可造成肺動脈的壓迫。理論上,，插入雙腔管時誤吸的可能增加,，因此，飽胃的患者應(yīng)謹慎使用雙腔插管,。

臨床上使用的肺隔離方法很多，包括雙腔管,、支氣管堵塞,、Univent管、單腔支氣管插管等,。各種技術(shù)有各自的優(yōu)缺點,，應(yīng)根據(jù)患者病情與手術(shù)需要分別選用。

(一)雙腔管

1949年Carlens發(fā)明的雙腔管使肺隔離技術(shù)獲得飛躍,。二十世紀五十年代末Robertshaw對Carlens雙腔管進行改進,，發(fā)明了右側(cè)支氣管插管。二十世紀八十年代,，聚氯乙烯導(dǎo)管代替了橡膠導(dǎo)管,。制造技術(shù)的改進逐漸擴大了雙腔管的用途，但雙腔管至今仍存在一些缺陷,，如定位困難需支氣管鏡輔助定位,，右側(cè)支氣管插管易移位。

由于雙腔管橫截面呈卵圓形,，不宜以直徑反映其規(guī)格,。目前以雙腔管周長與相同周長單腔管的尺寸表示雙腔管的規(guī)格。臨床上女性身高160 cm以下者選擇35F雙腔管,，身高160 cm以上者選擇37F雙腔管,。男性身高170cm以下者選擇39F雙腔管，身高170cm以上者選擇41F雙腔管,。除身高外,，選擇雙腔管還應(yīng)考慮患者體型,。

雙腔管的插管方法與氣管內(nèi)插管方法基本相同。檢查套囊后先將導(dǎo)管充分潤滑,，喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門,，支氣管套囊經(jīng)過聲門后左側(cè)雙腔管逆時針旋轉(zhuǎn)90度，右側(cè)雙腔管順時針旋轉(zhuǎn)90度,，推進導(dǎo)管至預(yù)計深度插管即初步成功,。一般身高170cm的成人患者導(dǎo)管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm插管深度相應(yīng)增減1cm,。聚氯乙烯導(dǎo)管與橡膠導(dǎo)管的設(shè)計不同,，推進導(dǎo)管時不宜以遇到阻力為插管初步成功，聚氯乙烯導(dǎo)管推進中遇到阻力時可能造成肺葉,、肺段支氣管插管或支氣管損傷,。插管初步成功后應(yīng)明確導(dǎo)管位置。

常用快速確定雙腔管位置的方法包括聽診與支氣管鏡檢查,。聽診分三階段進行,。第一步確定氣管導(dǎo)管的位置。即雙肺通氣時將主氣管內(nèi)套囊適當充氣,，聽診雙肺均有呼吸音,。若雙肺呼吸音不一致，氣道阻力大,，表明雙腔管插入過深,，應(yīng)后退2~3cm。第二步確定支氣管導(dǎo)管的位置,。夾閉氣管腔接口并使氣管腔通大氣,，將支氣管套囊充氣，聽診確認單肺通氣,。開放氣管腔接口行雙肺通氣,，聽診雙肺呼吸音清晰。第三步確定隔離效果,。分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口,，聽診單肺呼吸音確定隔離效果。聽診法可快速診斷雙腔管位置不良,，但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況,。支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法?；颊唧w位改變后應(yīng)重復(fù)上述步驟重新核對雙腔管位置,。

右側(cè)雙腔管插管易成功，左側(cè)雙腔管插管中易出現(xiàn)進入右支氣管的情況。遇到這種情況后先將套囊放氣,，導(dǎo)管后退至距門齒20cm處,，將患者頭右轉(zhuǎn)90度同時將雙腔管逆時針旋轉(zhuǎn)90度再向下推進導(dǎo)管,，導(dǎo)管易進入左側(cè)支氣管,。左側(cè)雙腔管進入右側(cè)支氣管后的另一種處理方法是夾閉主氣管通氣，控制呼吸并后退導(dǎo)管,，見到雙側(cè)胸廓起伏后將患者頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn),，導(dǎo)管同時逆時針旋轉(zhuǎn)推進易使左側(cè)雙腔管進入左支氣管。在上述方法不能奏效的情況下應(yīng)使用支氣管鏡引導(dǎo)插管,。

1．左側(cè)雙腔管左側(cè)雙腔管常見的有Rusch,、Mallinckrodt、Sheridan三種,，主要區(qū)別在套囊,。Rusch與Mallinckrodt管的套囊內(nèi)壓低于Sheridan管的套囊內(nèi)壓。這些導(dǎo)管行肺隔離時的套囊內(nèi)壓較低,，在15~20cmH2O之間,。套囊內(nèi)容量2~3ml即可完成隔離，套囊內(nèi)容量超過3ml才能完成隔離時應(yīng)調(diào)整雙腔管位置,。

左側(cè)雙腔管可能進入左肺上葉或下葉的葉支氣管,，通過支氣管鏡檢查可排除這種可能。

2．右側(cè)雙腔管右側(cè)雙腔管常見的也有Rusch,、Mallinckrodt,、Sheridan三種，主要區(qū)別在套囊設(shè)計,。三種導(dǎo)管的共同特點是支氣管套囊后導(dǎo)管側(cè)壁有一側(cè)孔,，用于右上肺通氣。右側(cè)雙腔管行肺隔離時套囊內(nèi)壓較高,，約40~49cmH2O,，但低于Univent管的套囊內(nèi)壓。右側(cè)雙腔管插入過深易導(dǎo)致右上肺不張,。

與其他肺隔離技術(shù)相比,，雙腔管具有以下優(yōu)點：①利于對雙肺進行吸引、通氣,，易行支氣管鏡檢查,。②肺隔離有效。雙腔管的缺陷在于解剖變異時固定的導(dǎo)管設(shè)計不能發(fā)揮良好的隔離作用,。

(二)Univent管

Univent管出現(xiàn)于1982年,，系一單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管前開一側(cè)孔，其間通過一直徑2mm的支氣管堵塞器,，支氣管堵塞器可在導(dǎo)管腔內(nèi)前后移動,。Univent管的插管方法與普通單腔氣管導(dǎo)管相同，暴露聲門后,，支氣管堵塞器朝上將導(dǎo)管送入聲門,，導(dǎo)管尖端過聲門后左側(cè)支氣管堵塞時將導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)90度，右側(cè)支氣管堵塞時將導(dǎo)管順時針旋轉(zhuǎn)90度,，導(dǎo)管插入深度與普通氣管導(dǎo)管相同,。確認雙肺呼吸音后插入支氣管鏡，在支氣管鏡輔助下將支氣管堵塞器送入相應(yīng)的支氣管內(nèi),，套囊充氣后聽診確定肺隔離效果,。支氣管堵塞器套囊不充氣時即施行雙肺通氣。為防止堵塞器移位,，在改變患者體位前可將堵塞器插入支氣管較深的部位,。支氣管堵塞器導(dǎo)管較硬，有時送入支氣管較困難,，以進入左支氣管時為甚,，可將堵塞器退回氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，在支氣管鏡幫助下將氣管導(dǎo)管送入支氣管,，將堵塞器送入支氣管后再將氣管導(dǎo)管退回主氣管即可,。

Univent管的優(yōu)點在于術(shù)后保留導(dǎo)管方便，雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便,，能用于小兒,。但該管的支氣管堵塞器套囊屬高容量高壓套囊。堵塞器導(dǎo)管硬,，因此有穿破支氣管的可能,。在不需要肺隔離的情況下意外對堵塞器套囊充氣可造成急性氣道梗阻。Univent管的應(yīng)用范圍廣泛,，但與雙腔管相比仍有隔離效果不穩(wěn)定之嫌,。

(三)支氣管堵塞

支氣管堵塞法系將支氣管堵塞囊通過單腔氣管導(dǎo)管送入支氣管實現(xiàn)肺隔離的一種技術(shù)。由于手術(shù)操作的影響,，尤其在右側(cè)支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞囊移位,。堵塞囊移位不僅造成隔離失敗，嚴重時可堵塞主氣管與通氣肺支氣管造成窒息,。支氣管堵塞時非通氣肺的萎陷需要氣體緩慢吸收或手術(shù)醫(yī)師擠壓完成,。支氣管堵塞適于手術(shù)方案改變需要緊急肺隔離而雙腔管插入困難的情況。支氣管堵塞法隔離肺的主要缺陷在于不能對非通氣肺進行正壓通氣,、吸引等操作,。

(四)支氣管內(nèi)插管

支氣管內(nèi)插管是最早應(yīng)用的肺隔離技術(shù)，該方法將單腔氣管導(dǎo)管通過一定手法送入支氣管達到肺隔離的目的。右側(cè)支氣管內(nèi)插管較容易,，左側(cè)支氣管插管在患者頭右轉(zhuǎn)90度的情況下較易成功,。支氣管鏡輔助下插管成功率高。右側(cè)支氣管插管易堵塞右上肺葉支氣管,。與支氣管堵塞相似,，這種肺隔離技術(shù)對非通氣肺的控制有限。費用低是該技術(shù)的突出優(yōu)點,。

單肺通氣(onelung ventilation)使手術(shù)肺萎陷，不僅利于明確病變范圍,，創(chuàng)造安靜的手術(shù)野，還利于減輕非切除部分肺的創(chuàng)傷,。但單肺通氣易因氧合不良造成低氧血癥,。

(一)單肺通氣時導(dǎo)致低氧血癥的原因

單肺通氣時氧合不良的主要原因包括隔離技術(shù)機械性因素、通氣肺本身的病變以及雙肺的通氣血流比失調(diào),。

隔離技術(shù)機械性因素包括雙腔管或支氣管插管位置不良影響通氣,，通氣道被血液、分泌物或組織碎屑堵塞影響通氣,，通過調(diào)整插管位置與清理    通氣道可很快糾正這種通氣不良,。慢性肺疾患在單肺通氣時氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易導(dǎo)致通氣不良,。單肺通氣引起低氧血癥的最主要原因是雙肺的通氣血流比失衡,。影響因素包括體位、全身麻醉,、開胸以及低氧性肺血管收縮,。

1．體位、全身麻醉與開胸的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位時,，膈肌較低部位向胸腔彎曲明顯,，能更有效收縮。同時,，胸膜腔壓力梯度的改變也使下肺通氣比上肺通氣好,。肺血受重力影響向下肺分布較多。由于上肺通氣與血流均下降,，下肺通氣與血流均增加,，因此，雙肺的通氣血流比變化不大,。

麻醉后側(cè)臥位時,，肺血分布的模式依然是下肺占優(yōu)勢。但肺通氣的模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好,。所以,，麻醉后側(cè)臥位時上肺通氣好但血流不足，下肺通氣不良但血流灌注良好,，肺通氣血流比的改變必然影響肺通氣,。

開胸后肺萎陷，肺泡通氣明顯減少,，但開胸側(cè)肺血流并未相應(yīng)減少,，造成開胸側(cè)肺通氣不足而血流灌注良好的情況，通氣血流比的降低造成肺內(nèi)分流,。麻醉后非開胸側(cè)肺受腹腔內(nèi)容物,、縱隔、重力的影響通氣不良,，而血流灌注相對較多,，同樣造成通氣血流比的降低出現(xiàn)肺內(nèi)分流。肺內(nèi)分流使動脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥,。

2．缺氧性肺血管收縮缺氧性肺血管收縮是肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護性反應(yīng),。表現(xiàn)為缺氧區(qū)域血流減少與肺動脈阻力的升高，使血流向通氣良好的區(qū)域分布,。缺氧性肺血管收縮使通氣血流比失調(diào)緩解,，肺內(nèi)分流減少，因而低氧血癥得到改善,。單肺通氣時缺氧性肺血管收縮在減少萎陷肺血流中起重要作用,。

缺氧性肺血管收縮受生理因素、疾病狀態(tài)與藥物的影響,。影響肺血管的因素同樣影響肺血管收縮,。充血性心衰、二尖瓣疾患,、急慢性肺損傷等均可影響缺氧性肺血管收縮,。鈣離子通道阻斷劑、硝酸鹽類,、硝普鈉,、b2受體激動支氣管擴張劑、一氧化氮與吸入麻醉藥均可抑制缺氧性肺血管收縮,。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯,。

(二)單肺通氣的管理

針對單肺通氣時發(fā)生低氧血癥的原因，單肺通氣時采用以下措施可減少低氧血癥的發(fā)生,。

1．單肺通氣應(yīng)維持足夠的潮氣量和較快的呼吸頻率,。為保證通氣肺的完全膨脹,，減少通氣血流比值失調(diào)，單肺通氣時潮氣量應(yīng)接近雙肺通氣時的潮氣量,，呼吸頻率與雙肺通氣時的頻率相同,。

2．提高吸入氣氧濃度，甚至吸入純氧可提高通氣側(cè)肺動脈血氧分壓使肺血管擴張,，通氣側(cè)肺血流增加不僅降低通氣血流比值失調(diào),，還有利于更多地接受非通氣側(cè)肺因缺氧性肺血管收縮而轉(zhuǎn)移過來的血流。

3．對萎陷肺采用間斷膨脹,、高頻通氣或低壓PEEP的方法可增加功能殘氣量,，增加動脈氧合。

4．充分的肌松使下側(cè)肺與胸壁順應(yīng)性增大,，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓,、氣道壓過高而減少血流。

5．保持通氣側(cè)肺導(dǎo)管管腔和氣道通暢,，有分泌物,、血液與組織碎屑時應(yīng)及時清除。

6．避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物,。

對上述方法不能奏效的低氧血癥采用純氧短暫雙肺通氣可迅速糾正低氧血癥。

肺隔離的主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷,。防止氣道創(chuàng)傷的主要措施為插管前詳細的氣道評估、選擇適宜規(guī)格的導(dǎo)管,、減小肺隔離時套囊內(nèi)注氣容量,、僅在需要隔離時才對套囊充氣、避免使用氧化亞氮以及插管時輕柔操作,。

良好的術(shù)前準備既可保證患者接受手術(shù)的最佳時機,，又利于術(shù)中麻醉管理與減少術(shù)后并發(fā)癥。胸內(nèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,，因此,，良好的術(shù)前準備尤其重要。術(shù)前準備包括兩方面內(nèi)容,，患者器官功能的評估與麻醉前的準備,。

術(shù)前評估的目的在于確定患者耐受手術(shù)麻醉的能力,，為麻醉方案的制定提供依據(jù),。術(shù)前評估應(yīng)以患者病史、體格檢查,、實驗室檢查與特殊檢查為基礎(chǔ),，對患者各器官功能進行全面了解與評估,。胸外科患者，尤其是接受肺切除手術(shù)的患者,，術(shù)前評估的重點應(yīng)集中在呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng),。

(一)呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)功能評估應(yīng)通過呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、體格檢查與肺功能檢查全面了解呼吸功能,，以評價手術(shù)效果,、手術(shù)風險與術(shù)后呼吸支持的時間。

接受開胸手術(shù)的患者常伴有呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀,，主要包括咳嗽,、咳痰、咯血與呼吸困難,?？人浴⒖忍凳呛粑兰と堑谋憩F(xiàn),，多因感染,、腫物刺激或壓迫引起?？人园榭忍当砻骱粑姥装Y反應(yīng)的存在,，而腫物壓迫與異物刺激多引起干性咳嗽。術(shù)前評估應(yīng)了解咳嗽與咳痰的性質(zhì),。術(shù)前咳痰量大時應(yīng)使用雙腔管以防止手術(shù)中患肺痰液流向健肺,。大咯血雖不常見，但易造成窒息的嚴重后果,，因此咯血的患者麻醉中也應(yīng)使用雙腔管,。炎癥、水腫,、支氣管痙攣等均可造成呼吸困難,，呼吸困難的程度可反映呼吸系統(tǒng)病變的嚴重程度。

體格檢查中應(yīng)注意患者的一般情況(有無紫紺,、營養(yǎng)不良,、杵狀指等)、判斷氣管插管的難度,、觀察呼吸頻率與呼吸幅度,。胸部X線檢查對判斷氣管移位、受壓的情況有幫助,，還能明確肺大泡,、肺膿腫、肺氣腫,、肺不張,、肺實變等情況,。

呼吸系統(tǒng)的特殊檢查包括氣管鏡檢查、支氣管鏡檢查,、支氣管造影與肺功能測定等項目,。氣管支氣管鏡檢與造影利于明確病變的性質(zhì)與范圍，而肺功能檢查用于判斷呼吸功能受損的程度,。為麻醉手術(shù)方案的制定提供最可靠的依據(jù),。

肺功能評價首先評價全肺功能。指標包括動脈血氣,、肺活量與肺容量,。如果有高碳酸血癥、第1秒時間肺活量低于肺活量的49%或低于2L,、最大通氣量低于預(yù)計值的49%,、殘氣量超過肺總量的49%、彌散功能降低49%等情況,，提示全肺功能明顯受損,，手術(shù)風險增加，應(yīng)繼續(xù)評價單側(cè)肺功能,。單側(cè)肺功能測定主要利用放射性核素測定單側(cè)肺血流,。若預(yù)計手術(shù)后第1秒時間肺活量低于0.85L或切除肺組織血流占肺總血流70%以上的情況下手術(shù)安全性明顯降低。

(二)心血管系統(tǒng)

慢性呼吸系統(tǒng)疾患,，尤其是慢性阻塞性肺病患,，常導(dǎo)致肺實質(zhì)的明顯破壞。肺實質(zhì)破壞引起肺血管阻力增加進而導(dǎo)致右心肥厚與擴大,。所以術(shù)前心血管功能評價也很重要。臨床上Goldman心血管危險指數(shù)(CRI)評分應(yīng)用較多(表49-1),。危險指數(shù)0~5分為CRI評分I級,，危險指數(shù)6~12分為CRI評分II級，危險指數(shù)12~25分為CRI評分III級,，危險指數(shù)大于25分為CRI評分IV級,。CRI評分III級、IV級的手術(shù)危險明顯增加,。

急性呼吸系統(tǒng)感染是擇期手術(shù)的禁忌證。胸內(nèi)手術(shù)麻醉前準備應(yīng)包括術(shù)前禁止吸煙8周,、緩解支氣管痙攣,、控制呼吸道與肺部炎癥、糾正營養(yǎng)不良,、糾正電解質(zhì)紊亂,、胸部體位引流與物理治療,。

常見胸內(nèi)手術(shù)包括全肺切除,、肺葉切除,、肺段切除等，手術(shù)多采用開胸入路,，開胸對呼吸,、循環(huán)功能可產(chǎn)生明顯影響。手術(shù)操作對縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的牽拉與壓迫可引起不良神經(jīng)反射,。術(shù)前疾病本身影響呼吸循環(huán)功能,，手術(shù)可加重這種不良影響。因此,，胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理與管理要求較高,。為方便手術(shù)操作與保護健肺，胸內(nèi)手術(shù)多采用肺隔離技術(shù),。

胸內(nèi)手術(shù)的麻醉方法以氣管內(nèi)插管的全身麻醉為主。麻醉誘導(dǎo)可根據(jù)患者病情選擇吸入誘導(dǎo),、靜脈誘導(dǎo)與復(fù)合誘導(dǎo)的方法,。麻醉維持以靜脈吸入復(fù)合的方法最常用，使用肌肉松弛藥保證充分的肌肉松弛,。手術(shù)中需要反復(fù)清理呼吸道的以靜脈麻醉維持能保證穩(wěn)定的麻醉深度,。下胸段硬膜外阻滯與全身麻醉配合不僅有利于減少手術(shù)中麻醉藥用量，還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,，利于患者恢復(fù),。

胸內(nèi)手術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師密切交流,。必要時外科醫(yī)師可協(xié)助麻醉醫(yī)師調(diào)整導(dǎo)管位置,，麻醉醫(yī)師在手術(shù)的重要步驟可暫停呼吸保證手術(shù)順利進行。麻醉中應(yīng)隨時吸引氣管導(dǎo)管腔內(nèi)的分泌物與血液,，保證氣道通暢,。呼吸功能監(jiān)測應(yīng)強調(diào)脈搏氧飽和度監(jiān)測與呼吸末二氧化碳分壓監(jiān)測。胸內(nèi)手術(shù)常采用肺隔離技術(shù),，單肺通氣的管理見前,。手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前應(yīng)對萎陷肺進行充分膨脹，檢查吻合口漏,。關(guān)胸時為避免

開胸前，胸腔兩側(cè)壓力相等,，縱隔位于胸腔中間,。開胸后,，開胸側(cè)胸腔變?yōu)檎龎海情_胸側(cè)胸腔仍為負壓,，結(jié)果使縱隔移向非開胸側(cè)胸腔,。吸氣時非開胸側(cè)胸腔負壓增加，縱隔向非開胸側(cè)胸腔移位更明顯,。呼氣時非開胸側(cè)胸腔壓力增加超過開胸側(cè)胸腔壓力,，使縱隔向開胸側(cè)胸腔移位。因此,，縱隔隨呼吸的變化在兩側(cè)胸腔之間交替移動,，稱為縱隔擺動。開胸后縱隔擺動造成大血管扭曲,。腔靜脈扭曲造成回心血量減少,，心排血量降低。動脈扭曲造成血壓下降,。所以開胸后易出現(xiàn)低血壓,。血壓下降造成心肌灌注減少，加上開胸后對呼吸的不良影響可能出現(xiàn)缺氧或二氧化碳蓄積,，因而易引起心律失常,。手術(shù)對縱隔結(jié)構(gòu)的刺激也是心律失常的常見原因。手術(shù)中應(yīng)實施嚴密的心電監(jiān)護,，保證血容量,，維持循環(huán)功能穩(wěn)定

手術(shù)后待患者清醒,，呼吸功能良好,，病情穩(wěn)定后拔管。拔管后應(yīng)在恢復(fù)室觀察一段時間,。對術(shù)前肺功能減退,、肥胖、合并冠心病,、高齡、術(shù)中出血明顯,、術(shù)后吸入純氧時動脈血氧分壓低于60mmHg或脈搏氧飽和度低于90%的患者應(yīng)考慮長時間呼吸支持,。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后管理的重要部分，術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能,，增加通氣量,，還利于咳嗽排痰，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,，應(yīng)采用各種有效的鎮(zhèn)痛手段促進患者呼吸功能的恢復(fù),。靜脈PCA,、胸部硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛都可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇使用,。

氣管、支氣管與隆突部位的疾患經(jīng)常需要手術(shù)治療,。這些部位手術(shù)的麻醉有一定特殊性,，麻醉醫(yī)師必須了解該部位疾病的病理生理與手術(shù)特點，以制定麻醉計劃,。本節(jié)不包括氣管切開手術(shù)的麻醉,。

氣管手術(shù)(tracheal surgery)麻醉中應(yīng)用的通氣方式可總結(jié)為以下五種：

1. 經(jīng)口氣管插管至病變氣管近端維持通氣。該法適于短小氣管手術(shù),。由于氣管導(dǎo)管的存在,，吻合氣管時手術(shù)難度增加。插入氣管導(dǎo)管時對病變的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致呼吸道急性梗阻,。

2. 間斷噴射通氣,。經(jīng)口插入細氣管導(dǎo)管或手術(shù)中放置通氣導(dǎo)管至遠端氣管或支氣管行噴射通氣。該法利于手術(shù)操作,，但遠端通氣導(dǎo)管易被肺內(nèi)分泌物阻塞,，噴射通氣還可能造成氣壓傷。

3. 高頻正壓通氣,。該法與間斷噴射通氣類似,。

4. 體外循環(huán)。由于需要全身抗凝,，可能導(dǎo)致肺內(nèi)出血,，現(xiàn)基本不用。

5. 手術(shù)中外科醫(yī)師協(xié)作在遠端氣管或支氣管插入帶套囊的氣管導(dǎo)管維持通氣,。該法目前應(yīng)用最普遍,。

先天性疾患,、腫物,、創(chuàng)傷與感染是氣管疾患的常見病因。先天性疾患包括氣管發(fā)育不全,、狹窄,、閉鎖與軟骨軟化。腫物包括原發(fā)腫物與轉(zhuǎn)移腫物,。原發(fā)腫物以鱗狀細胞癌,、囊腺癌與腺癌多見。轉(zhuǎn)移腫物多來自肺癌、食管癌,、乳腺癌以及頭頸部腫瘤,。創(chuàng)傷包括意外創(chuàng)傷與醫(yī)源性創(chuàng)傷。氣管穿通傷與頸胸部頓挫傷可損傷氣管,，氣管插管與氣管切開也可造成氣管損傷,。氣管手術(shù)中居首位的病因是氣管插管后的氣管狹窄，氣管腫物次之,。

近端氣管切除重建(tracheal resection & reconstruction)手術(shù)一般采用頸部切口與胸部正中切口。由于手術(shù)操作使氣管周圍支持組織松弛,，在氣管插管未通過氣管病變的情況下可能引起氣道完全梗阻,。麻醉誘導(dǎo)插管后靜脈吸入復(fù)合維持麻醉。暴露病變氣管后向下分離,，切開氣管前10分鐘停用氧化亞氮,。于氣管前貫穿氣管全層縫一支持線，縫支持線時氣管導(dǎo)管套囊應(yīng)放氣以防損傷,。在氣管切口下2cm處穿結(jié)扎線,，切開氣管后外科醫(yī)師將手術(shù)臺上準備好的鋼絲強化氣管導(dǎo)管插入遠端氣管。連接麻醉機維持麻醉與通氣,。病變氣管切除后,，以縫合線牽拉兩氣管斷端，麻醉醫(yī)師通過患者頭頸部俯屈可幫助兩氣管斷端接近,。如果切除氣管長,，兩氣管斷端不能接近，應(yīng)行喉松解使氣管斷端接近,。氣管斷端采用間斷縫合,，所有縫合線就位后徹底吸引氣管內(nèi)的血液與分泌物，快速拔出遠端氣管的氣管導(dǎo)管,，同時將原經(jīng)口氣管插管管口越過吻合口,，麻醉與通氣改此途徑維持?？p合線打結(jié)后應(yīng)檢查是否漏氣,。氣管導(dǎo)管交換中應(yīng)防止氣管導(dǎo)管進入一側(cè)支氣管。

手術(shù)結(jié)束待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管,。由于手術(shù)室條件好,，氣管導(dǎo)管最好在手術(shù)室拔除。吻合口水腫較常見,，因而拔管前應(yīng)準備纖維氣管鏡與其他再插管的物品。拔管后氣道通暢，病情穩(wěn)定后應(yīng)送入ICU繼續(xù)嚴密觀察,。ICU應(yīng)做好再插管的準備,。為減輕吻合口張力，患者應(yīng)保持頭俯屈體位,。

靠近隆突部位的氣管切除與隆突成形術(shù)一般采用右側(cè)開胸入路，必要時行左側(cè)單肺通氣,。,。麻醉的一般原則與近端氣管手術(shù)相同。手術(shù)中通氣可以采用全程單肺通氣與部分單肺通氣,。全程單肺通氣采用單腔氣管導(dǎo)管或雙腔管行支氣管插管,。部分單肺通氣則需要手術(shù)中交換氣管導(dǎo)管，即開始行雙肺通氣,，暴露病變氣管后手術(shù)臺上行支氣管插管后單肺通氣,。病變切除吻合口縫合線就位后拔除支氣管插管，同時將主氣管內(nèi)的氣管導(dǎo)管向下送入支氣管,，吻合完畢再將氣管導(dǎo)管退回主氣管內(nèi),。手術(shù)結(jié)束后拮抗肌肉松弛藥，待自主呼吸良好,，患者清醒后在手術(shù)室拔管,。拔管時同樣應(yīng)準備纖維支氣管鏡等再插管的設(shè)備。

氣管手術(shù)后患者應(yīng)在ICU接受密切監(jiān)護,。進入ICU后最好行胸部X線檢查以排除氣胸?；颊邞?yīng)保持頭俯屈的體位減輕吻合口張力,。面罩吸入濕化的高濃度氧氣。隆突手術(shù)影響分泌物排出,，必要時可使用纖維支氣管鏡輔助排痰,。術(shù)后吻合口水腫可引起呼吸道梗阻，嚴重時需要再插管,。由于體位的影響,，ICU插管最好使用纖維支氣管鏡。術(shù)后保留氣管導(dǎo)管的患者應(yīng)注意氣管導(dǎo)管的套囊不應(yīng)放置于吻合口水平,。需要長時間呼吸支持的患者可考慮氣管切開,。

靠近喉部位的氣管手術(shù)后易出現(xiàn)喉水腫，表現(xiàn)為呼吸困難,、喘鳴與聲嘶,。治療可采用改變體位(坐位)、限制液體、霧化吸入腎上腺素等措施,，喉水腫嚴重時需要再插管,。

術(shù)后疼痛治療的方案應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式、患者痛閾與術(shù)前肺功能確定,。近端氣管手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用鎮(zhèn)痛藥靜脈注射,、肌肉注射以及患者自控給藥的方式。遠端氣管與隆突手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛,、胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛,、肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與患者自控鎮(zhèn)痛等方式。

患者在ICU過夜,，病情穩(wěn)定后可返回病房,。

支氣管鏡在肺疾病的診斷治療中有重要意義,。從硬支氣管鏡(rigid bronchoscope)到纖維支氣管鏡(flexiblebronchoscope),，支氣管鏡的應(yīng)用范圍不斷擴大。支氣管鏡目前主要用于氣管支氣管異物取出,、肺內(nèi)引流,、大咯血的治療、氣道與肺腫物的診斷與治療,。

從適應(yīng)癥看,，硬支氣管鏡與纖維支氣管鏡并無區(qū)別，但臨床上支氣管鏡的選擇受很多因素控制,。如設(shè)備條件,、醫(yī)師的經(jīng)驗、使用安全性與患者舒適度等,。纖維支氣管鏡具有檢查范圍廣,、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但在一些治療性操作中使用受限,。因此,，纖維支氣管鏡主要用于診斷性檢查，而硬支氣管鏡主要用于治療性操作,。

術(shù)前藥的使用應(yīng)考慮患者一般情況,、手術(shù)類型、使用的支氣管鏡類型以及麻醉方式,。使用術(shù)前藥的主要目的在于緩解焦慮,、提高痛閾、減少分泌與抑制反射,。常用的術(shù)前藥為阿片類藥,、鎮(zhèn)靜安定藥與抗膽堿藥,。

麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)選用的支氣管鏡類型、擬行手術(shù),、患者一般情況與患者要求綜合考慮,。可選擇的麻醉方式包括局部麻醉與全身麻醉,。

局部麻醉主要用于一般情況較好可配合的患者，手術(shù)操作較簡單,，手術(shù)時間一般較短,。通過局部麻醉藥霧化吸入與噴霧，對整個呼吸道施行表面麻醉,。環(huán)甲膜穿刺注射局部麻醉藥是聲門下呼吸道表面麻醉的有效方式,。舌咽神經(jīng)阻滯與喉上神經(jīng)阻滯對緩解聲門上刺激有效，是較好的輔助措施,。輔助神經(jīng)阻滯時應(yīng)防止誤吸,。使用局部麻醉還應(yīng)注意局部麻醉藥過敏，防止局部麻醉藥過量中毒,。

全身麻醉是支氣管鏡手術(shù)主要的麻醉方式,。硬支氣管鏡手術(shù)對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松要求高,，一般均選擇全身麻醉,。麻醉藥的選擇應(yīng)考慮患者一般情況與手術(shù)類型。目前主張使用短效藥物,，保證術(shù)后迅速恢復(fù),。

麻醉誘導(dǎo)可采用吸入誘導(dǎo)，也可采用靜脈誘導(dǎo),。麻醉維持的方式多根據(jù)支氣管鏡通氣方式確定,。硬支氣管鏡可使用的通氣方式包括自主呼吸、正壓通氣與無呼吸氧合,。自主呼吸主要用于異物取出,。無呼吸氧合維持時間短，現(xiàn)很少使用,。正壓通氣是硬支氣管鏡主要的通氣方式,，包括間斷正壓通氣、噴射通氣,、高頻噴射通氣等形式,。纖維支氣管鏡在無氣管插管的情況下均采用自主呼吸。有氣管插管的情況下可依靠一些輔助設(shè)備控制呼吸,。在可以控制呼吸的情況下一般采用靜脈吸入復(fù)合麻醉維持,，靜注中短效肌肉松弛藥創(chuàng)造安靜的手術(shù)野,。手術(shù)中保留自主呼吸時可采用靜脈維持或靜脈吸入復(fù)合維持。

支氣管鏡手術(shù)的并發(fā)癥涉及手術(shù)并發(fā)癥與麻醉并發(fā)癥,。硬支氣管鏡可造成途徑組織的創(chuàng)傷,，包括牙齒、口咽粘膜,、喉以及支氣管,。組織活檢后可引起出血。麻醉相關(guān)的并發(fā)癥包括通氣不足與麻醉過淺帶來的并發(fā)癥,。通氣不足表現(xiàn)為低氧血癥與高碳酸血癥,，可通過輔助呼吸糾正。麻醉過淺時手術(shù)刺激可誘發(fā)心律失常與血壓波動,，應(yīng)加深麻醉消除,。

縱隔鏡(mediastinoscope)最早用于肺癌分級中縱隔淋巴結(jié)活檢,，以確定手術(shù)切除的可能性,。后來逐漸用于縱隔上部淋巴結(jié)活檢、縱隔腫物活檢與后縱隔腫瘤的手術(shù),。雖然計算機斷層掃描(CT)與磁共振成像(MRI)能發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)異常的腫物與淋巴結(jié),，但診斷的敏感性與特異性均不及縱隔鏡?？v隔鏡常與支氣管鏡檢查結(jié)合用于治療方案的確定,。氣管明顯移位、上腔靜脈綜合征,、大血管動脈瘤,、前縱隔腫物的患者不宜行縱隔鏡手術(shù)。

胸骨上切跡切口入路的縱隔鏡手術(shù)又稱頸部縱隔鏡手術(shù),，主要用于上縱隔病變的診斷治療,。胸骨左緣第二肋間切口與胸骨旁縱切口入路的縱隔鏡手術(shù)又稱前縱隔鏡手術(shù)，主要用于前縱隔,、肺門,、上腔靜脈區(qū)域病變的診斷治療。

縱隔鏡手術(shù)可采用的麻醉方法包括局部麻醉與全身麻醉,。麻醉方法的選擇考慮手術(shù)醫(yī)師的習慣,、患者意愿以及患者病情。由于縱隔鏡手術(shù)潛在大出血的可能,，選用全身麻醉更可靠,。

縱隔鏡手術(shù)的麻醉并無特殊，但應(yīng)強調(diào)縱隔腫物對動脈,、靜脈與氣管可能造成的壓迫,。對氣管的壓迫可能造成氣管移位,，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)充分估計控制氣道與氣管插管的難度，必要時可采用清醒插管,?？v隔腫物對大血管的壓迫可能導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)與正壓通氣時循環(huán)功能的惡化，可考慮采用自主呼吸或改變患者體位的方法防止低血壓,。

術(shù)前藥并無特殊要求,。入手術(shù)室后開放一條靜脈通道(16G~18G)，手術(shù)中遇有明顯出血時可再開放一條靜脈通道,。常規(guī)監(jiān)測血壓,、心電圖與血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)與維持的方法很多,，以靜脈快速誘導(dǎo)、靜脈吸入復(fù)合維持的麻醉方法較常用,。由于手術(shù)操作接近大血管,、氣管等重要解剖部位，麻醉中應(yīng)創(chuàng)造安靜的手術(shù)野,，使用肌肉松弛藥是一種理想的選擇,。由于手術(shù)時間短，應(yīng)選用中短效的肌肉松弛藥如阿曲庫銨與維庫溴銨,。手術(shù)可能帶來上縱隔與氣管等部位的刺激,，因此要有足夠的麻醉深度防止嗆咳。

縱隔鏡手術(shù)的并發(fā)癥并不多見,，包括出血,、氣胸、神經(jīng)損傷,、食管損傷與氣體栓塞,。活檢中對大血管的創(chuàng)傷可導(dǎo)致危及生命的嚴重出血,。靜脈出血可采用直接壓迫與填塞壓迫的方法止血,。動脈出血則需緊急手術(shù)止血。胸膜創(chuàng)傷可導(dǎo)致氣胸,，出現(xiàn)氣胸應(yīng)行胸腔引流,。操作中可能損傷喉返神經(jīng)與膈神經(jīng)，出現(xiàn)后應(yīng)對癥處理,。

食管起自頸部環(huán)狀軟骨水平,，終止于11或12胸椎，直徑約2cm,，長25cm,。在頸部位于氣管后,，進胸后微向左側(cè)移位，在主動脈弓水平又回到正中,，在弓下再次向左移位并通過膈肌,。行程中有三個狹窄，分別位于頸部環(huán)狀軟骨水平,、鄰近左側(cè)支氣管水平與穿過膈肌水平,。食管外科將食管人為地分為三段。即環(huán)狀軟骨水平至進胸水平(C6~T1)為頸段食管,，胸廓內(nèi)部分(T1~10)為胸段食管,，膈肌水平以下為腹段食管。

食管手術(shù)(esophagealsurgery)的麻醉應(yīng)考慮患者的病理生理,、并存的疾患與手術(shù)性質(zhì),。大部分食管手術(shù)操作復(fù)雜。術(shù)前返流誤吸造成呼吸功能受損傷,、食管疾病本身影響進食造成營養(yǎng)不良,。食管疾患常伴吞咽困難與胃食管返流，因而氣道保護是食管手術(shù)麻醉應(yīng)考慮的重點,。

食管手術(shù)術(shù)前訪視中應(yīng)注意的問題主要有以下三方面：食管返流,、肺功能與營養(yǎng)狀況,。

(一)返流誤吸

食管功能障礙易引起返流，長期的返流易導(dǎo)致慢性誤吸,。對有誤吸可能的患者應(yīng)進行肺功能評價并進行合理治療,。返流的主要癥狀有燒心,、胸骨后疼痛或不適。對返流的患者麻醉時應(yīng)進行氣道保護,。行快速誘導(dǎo)時應(yīng)采用環(huán)狀軟骨壓迫的手法,，或采用清醒插管。麻醉誘導(dǎo)時采用半坐位也有一定幫助,。

(二)肺功能

食管疾患引起返流誤吸的患者多存在肺功能障礙,。惡性食管疾患的患者常有長期吸煙史。對這些患者應(yīng)行胸部X線檢查,、肺功能檢查與血氣分析了解肺功能狀況,。術(shù)前應(yīng)行胸部理療、抗生素治療,、支氣管擴張藥治療,，必要時可使用激素改善肺功能。

(三)營養(yǎng)狀況

食管疾患因吞咽困難導(dǎo)致攝入減少,，加上惡性疾患的消耗,，患者有不同程度的營養(yǎng)不良,。營養(yǎng)不良對術(shù)后恢復(fù)不利，因此術(shù)前應(yīng)改善患者的營養(yǎng)狀況,。

食管手術(shù)術(shù)前藥的使用原則與一般全身麻醉術(shù)前藥的使用原則相同。由于返流誤吸的可能增加,，這類患者術(shù)前鎮(zhèn)靜藥的用量應(yīng)酌情減量,。由于手術(shù)刺激造成分泌的增加，抗膽堿藥(阿托品0.4mg或胃腸寧0.2mg肌肉注射)的使用非常必要,。為防止誤吸還應(yīng)使用抗酸藥(西咪替丁或雷尼替丁)與胃動力藥,。

手術(shù)需要的監(jiān)測水平主要根據(jù)患者病情,、手術(shù)范圍,、手術(shù)方式以及手術(shù)中發(fā)生意外的可能性大小確定。麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗也是決定監(jiān)測水平的影響因素,。常規(guī)監(jiān)測心電圖,、血壓與血氧飽和度。應(yīng)建立可靠的靜脈通道,。對需要長時間單肺通氣的患者與術(shù)中術(shù)后需要嚴密觀察心血管功能的患者應(yīng)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。液體出入量大以及手術(shù)對縱隔影響明顯的應(yīng)考慮中心靜脈置管,。

大部分食管手術(shù)術(shù)前需要接受胃鏡檢查明確病變的位置與范圍。在食管狹窄病例,，胃鏡檢查還能起到擴張性治療的作用,。

電子胃鏡診斷性檢查的麻醉并不復(fù)雜，大多數(shù)病例僅在表面麻醉下接受胃鏡檢查,。由于患者存在一定程度的吞咽困難,，胃鏡檢查中鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)謹慎。使用鎮(zhèn)靜藥一定要保留患者的氣道保護性反射,。

對不能配合表面麻醉的患者與行普通胃鏡檢查的患者多實施全身麻醉,。選擇較細的氣管導(dǎo)管固定于一側(cè)口角一般不妨礙胃鏡檢查。根據(jù)氣管插管的難易程度可選擇清醒插管與靜脈快速誘導(dǎo)插管,。麻醉維持可采用吸入麻醉,、靜脈麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，為保證患者制動,，可采用中短效肌肉松弛藥,。手術(shù)結(jié)束后拮抗肌肉松弛藥，待患者完全清醒后拔管,。

胃鏡檢查術(shù)后疼痛很輕,，術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義不大,。對返流明顯的患者應(yīng)采用半坐位。

在病情嚴重不能耐受手術(shù)的患者,，為解決吞咽問題可采用食管支架技術(shù),。食管支架的放置不需開胸，一般在胃鏡輔助下放置,。食管異物的取出同樣多在胃鏡輔助下實施,，不需開胸。

食管手術(shù)采用的手術(shù)入路較多,，腹段食管手術(shù)僅通過腹部正中切口即可，麻醉原則與腹部手術(shù)麻醉相同,。大部分食管手術(shù)為胸段食管手術(shù),，需要開胸，部分手術(shù)甚至需要頸胸腹部聯(lián)合切口(如IvorLewis手術(shù)),。由于左側(cè)主動脈的干擾,，食管手術(shù)多采用右側(cè)開胸。為創(chuàng)造理想的手術(shù)野,，減輕對肺的損傷,，麻醉一般采用單肺通氣。

對一些肺功能差不能耐受開胸的患者可采用頸部與腹部聯(lián)合切口的術(shù)式,。經(jīng)頸部與膈肌食管裂孔游離食管并切除,。但此術(shù)式游離食管時對后縱隔的刺激可導(dǎo)致明顯的循環(huán)功能抑制，游離食管還可能造成氣管撕裂,，因此臨床上應(yīng)用較少,。

食管切除后一般以胃代替。在胃不能與食管吻合的情況下需要與空腸或結(jié)腸吻合,，使手術(shù)難度增加,，手術(shù)切口自然需要開胸與開腹聯(lián)合?？漳c一般用于游離移植,，需要顯微外科參與。代結(jié)腸的位置可以在皮下,，胸骨后或胸內(nèi)肺門前后,。

開胸食管手術(shù)的麻醉一般采用全身麻醉。應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍與患者病情選擇使用麻醉藥,。范圍大的手術(shù)還可考慮胸部硬膜外麻醉輔助全身麻醉及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,。

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)充分考慮誤吸的可能，做好預(yù)防措施。為方便手術(shù)操作,，開胸手術(shù)應(yīng)盡量使用隔離通氣技術(shù),。

手術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)了解外科醫(yī)師的操作可能帶來的影響，并與外科醫(yī)師保持密切交流,。手術(shù)操作可能導(dǎo)致雙腔管或支氣管堵塞囊位置改變影響通氣,，對縱隔的牽拉與壓迫可導(dǎo)致循環(huán)功能的劇烈變化。手術(shù)中遇到上述情況,，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時提醒外科醫(yī)師,，雙方協(xié)作盡快解決問題。

手術(shù)近結(jié)束時應(yīng)留置胃管,，胃管通過食管吻合口時應(yīng)輕柔,，位置確定后應(yīng)妥善固定，避免移動造成吻合口創(chuàng)傷,。留置胃管的目的在于胃腸減壓,，保護吻合口。

由于存在誤吸的可能,，拔管應(yīng)在患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù),，完全清醒時進行,。因此，拔管前應(yīng)拮抗肌肉松弛藥,，有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,。

拔管時機的選擇需考慮患者病情與手術(shù)范圍。術(shù)前一般情況好,，接受內(nèi)鏡檢查、憩室切除等短小手術(shù)的患者多在術(shù)后早期拔管,。氣管食管瘺手術(shù)后氣道需要一段時間的支持,，因此拔管較晚。為促進呼吸功能恢復(fù),，拔管前應(yīng)有良好鎮(zhèn)痛,。

對于不能短時間內(nèi)拔管的患者應(yīng)考慮將雙腔管換為單腔管。換管一般在手術(shù)室進行,，換管要求一定的麻醉深度,。采用交換管芯的方法較簡便，一些交換管芯還能進行噴射通氣,。有條件時亦可在氣管鏡幫助下?lián)Q管,。

食管手術(shù)后并發(fā)癥主要來自三方面，術(shù)前疾病影響導(dǎo)致的并發(fā)癥,、麻醉相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,。

術(shù)前因返流誤吸造成肺部感染、繼發(fā)性哮喘使肺功能降低的患者術(shù)后拔管困難,。營養(yǎng)不良的患者肌力恢復(fù)慢易造成術(shù)后脫機困難,。

麻醉相關(guān)的并發(fā)癥主要為麻醉誘導(dǎo)與拔管后的誤吸。應(yīng)掌握嚴格的拔管指征,。拔管時患者應(yīng)清醒,，能排除分泌物，有良好的鎮(zhèn)痛,。拔管時采用半坐位利于引流,，可減少誤吸的發(fā)生。術(shù)后疼痛影響分泌物排除造成局部肺不張,、肺炎時可能需要再次插管進行呼吸支持,。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)方式有關(guān)。術(shù)后吻合口瘢痕形成可導(dǎo)致食管狹窄,，可采用擴張治療,。胃鏡檢查可能導(dǎo)致食管穿孔，食管穿孔引起縱隔炎可能危及患者生命,，應(yīng)禁食禁水并靜脈注射抗生素治療,，必要時行食管部分切除。食管切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥還包括吻合口漏,。

濕肺指伴有大量膿痰或分泌物的肺部疾患。常見的疾患有支氣管擴張,、肺膿腫,、肺囊腫、部分肺結(jié)核大出血的病人,。濕肺患者麻醉中可能出現(xiàn)呼吸道梗阻,、肺不張、感染向健肺的擴散,，為防止上述情況發(fā)生,，應(yīng)采用雙腔插管全身麻醉，手術(shù)中創(chuàng)造良好的肺隔離,。

術(shù)前應(yīng)控制感染,、結(jié)合體位引流與霧化吸入促進排痰。麻醉誘導(dǎo)一般采用靜脈復(fù)合誘導(dǎo)的方法,，誘導(dǎo)力求平穩(wěn),。麻醉維持可采用靜脈吸入復(fù)合維持,、純吸入維持或全靜脈麻醉。術(shù)中應(yīng)注意分泌物的及時清除,。分泌物粘稠不易吸引時可向氣道注入少量生理鹽水,，痰液稀釋后較易吸引。由于支氣管插管管徑小,，應(yīng)選用較細有側(cè)孔的吸痰管,，吸痰管置入氣管導(dǎo)管前應(yīng)予潤滑。

 大咯血(massive hemoptysis)指24小時出血量達600ml以上的呼吸道出血,。大咯血多見于支氣管擴張、肺結(jié)核,、肺膿腫,、外傷或腫瘤。醫(yī)院內(nèi)大咯血的主要死因是窒息,。多數(shù)大咯血的發(fā)生并無征兆,，一旦發(fā)生應(yīng)立即控制呼吸道。麻醉誘導(dǎo)一般采用快速誘導(dǎo),，氣管插管最好使用雙腔管,。插管后及時吸引出血并保證充分供氧。由于手術(shù)中要反復(fù)吸引,，麻醉維持以靜脈麻醉較理想,。應(yīng)建立可靠的靜脈通路維持循環(huán)血容量。

肺大泡(bullae)指肺泡組織受破壞形成的肺內(nèi)充滿氣體的囊泡,。因肺組織發(fā)育不良形成的肺大泡適宜外科治療，慢性阻塞性肺病患者的肺大泡應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征,。

肺大泡破裂發(fā)生氣胸者,，術(shù)前應(yīng)行胸腔閉式引流。肺大泡與支氣管相通時正壓通氣可造成肺大泡急劇擴大甚至破裂,，導(dǎo)致張力性氣胸的發(fā)生,。所以肺大泡患者麻醉中應(yīng)避免正壓通氣。由于笑氣有擴大閉合體腔容量的作用,，肺大泡麻醉中不宜使用笑氣,。肺大泡手術(shù)的麻醉常需要肺隔離,。

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula)指支氣管與胸膜腔之間發(fā)生異常交通的情況，可由肺膿腫,、肺大泡破裂引起,，更多見于肺切除術(shù)后吻合口漏。由于吸入氣體可經(jīng)瘺口排出，因此有形成張力性氣胸的可能,，術(shù)前應(yīng)行胸腔閉式引流,。麻醉必須采用單肺通氣。

膈疝多見于新生兒,。成人膈疝多因外傷所致。膈疝時由于腹腔內(nèi)容物疝入胸腔,，造成消化道梗阻使嘔吐誤吸的危險增加,。腹腔內(nèi)容物疝入胸腔造成肺壓縮而影響肺功能。

食管下段賁門長期痙攣可造成食管擴張,，潴留大量未消化的食物。因為慢性返流,，多存在肺部慢性炎癥,。麻醉應(yīng)注意防止誤吸。

胸腔鏡(thoracoscopy)能清楚地觀察一側(cè)胸腔,。由于該技術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點，近年應(yīng)用逐漸增多,。

胸腔鏡手術(shù)多用于胸廓疾病,、胸膜疾病與周圍肺組織疾病的診斷治療。麻醉方法可以采用局部麻醉,、神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉,。麻醉方法的選擇應(yīng)考慮手術(shù)時間長短、麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生的經(jīng)驗,、患者的病情等方面因素,。局部麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉時患者清醒，由于肺萎陷不良,，多用于胸膜疾病與胸廓疾病的診斷治療,。不能耐受縱隔擺動造成生理干擾的情況下應(yīng)采用全身麻醉。由于正壓通氣嚴重干擾對胸腔的觀察,，全身麻醉一般采用單肺通氣,。

單側(cè)支氣管肺灌洗術(shù)(bronchopulmonary lavage)用于肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,、塵肺,、哮喘等疾病的外科治療。兩肺病變程度不一時先灌洗病變較重側(cè)肺,，兩肺病變程度相同時先灌洗左肺,。

手術(shù)在雙腔氣管插管全身麻醉下進行,。由于接受該手術(shù)的患者術(shù)前多存在缺氧，一般不用術(shù)前藥,。若使用術(shù)前藥,，應(yīng)在麻醉開始前持續(xù)吸氧。靜脈復(fù)合誘導(dǎo)后插入雙腔管,。麻醉維持一般采用吸入麻醉,，使用肌松藥保持肌肉松弛。

灌洗中應(yīng)保持患者體溫,，必要時使用加溫設(shè)備,。灌洗液為溫熱的等滲生理鹽水。為防止手術(shù)中灌洗液滲漏入對側(cè)肺,，雙腔管必須準確到位,，套囊密封良好。必要時應(yīng)用纖維支氣管鏡確定雙腔管位置,。灌洗中引流液中出現(xiàn)氣泡,、灌洗液量與引流液量出現(xiàn)差異、通氣肺出現(xiàn)水泡音伴動脈氧飽和度下降提示發(fā)生滲漏,，應(yīng)立即改變患者體位將灌洗液盡快排出,，徹底吸引雙肺并充氣。滲漏不多的情況下經(jīng)上述處理后氧飽和度可迅速上升,，重新調(diào)整雙腔管位置保證肺隔離良好后繼續(xù)手術(shù),。但滲漏嚴重經(jīng)引流、吸引,、充氣處理后氧合仍不良的患者應(yīng)終止灌洗,，改單腔氣管導(dǎo)管通氣，并給予PEEP通氣支持,。

灌洗結(jié)束后應(yīng)徹底吸引灌洗肺,，進行大潮氣量肺通氣促進灌洗肺肺泡的重新膨脹。待灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)至術(shù)前水平后考慮拔管,。

小兒與身材矮小不能采用雙腔插管的患者實施肺灌洗可考慮使用部分體外循環(huán)的方法,。

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