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I導(dǎo)讀：劉渡舟先生的這篇描述溫膽湯的文章,，可謂是詳盡,。特別是介紹溫膽湯的幾個主要兼證及加減方藥,，給我們臨床運用以指導(dǎo)思路,。劉老后面列舉了四個醫(yī)案，教大家如何進行加減,。小編在其中加了一個投票,，看看你是如何認(rèn)為的？ 
談?wù)劀啬憸C及加減運用的體會 作者/劉渡舟  簡介：劉渡舟,，1917—2001,，遼寧營口人。當(dāng)代著名的中醫(yī)學(xué)家,，中醫(yī)教育家,。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授。劉老16歲正式拜師學(xué)醫(yī),，凡七年之久,，出師后懸壺大連。1950年,，考入衛(wèi)生部中醫(yī)進修學(xué)校學(xué)習(xí),，學(xué)習(xí)西醫(yī)基礎(chǔ)知識及臨床課程，畢業(yè)后在北京行醫(yī),。1956年,，調(diào)入北京中醫(yī)學(xué)院，從事《傷寒論》的教學(xué)與研究工作,。是我國首批中醫(yī)碩士生導(dǎo)師和博士生導(dǎo)師之一,。曾連續(xù)當(dāng)選為第五、第六,、第七屆全國人大代表,，兼任國務(wù)院學(xué)位委員會特邀成員、常務(wù)理事,、仲景學(xué)說專業(yè)委員會主任委員,、北京中醫(yī)藥研究促進會名譽會長、《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》名譽主編等職,。 劉老臨證之余,，著述頗豐，發(fā)表學(xué)術(shù)論文逾百篇,，出版著作二十多部,，其中《傷寒論校注》一書，是宋代治平年以后一千年來又一次由中央政府組織校注的《傷寒論》,，是目前學(xué)習(xí)和研究《傷寒論》的最佳版本,，此項成果榮獲1992年度國家科技進步二等獎。 |
溫膽湯見于唐代孫思邈所著的《千金要方》,，用以治療“大病后虛煩不得眠（此膽寒故也）”,。后世醫(yī)家通過臨床實踐,，發(fā)現(xiàn)溫膽湯的療效極佳，治病范圍又廣,，在《千金要方》的基礎(chǔ)上加減化裁,，又有新的發(fā)展。為此,，根據(jù)個人臨床體會,，談?wù)劀啬憸倪\用和隨證加減的方法，僅供初學(xué)者臨證時的參考,。 
溫膽湯是治療膽經(jīng)痰熱的方劑。對于《千金要方》自注的“此膽寒故也”的“寒”字應(yīng)當(dāng)作“痰”字解,，與《傷寒論》所說的“此為胸中有寒也”,，“寒”作“痰”解的意思相同。 從溫膽湯的半夏,、橘皮,、生姜、竹茹,、枳實,、甘草六藥的組成來看，應(yīng)屬于化痰,、清熱,、和肝膽、除虛煩,、定驚悸的方劑,。與溫寒、暖膽的方劑迥然有別,。 那么,，為什么不叫清膽湯而稱溫膽湯呢？這似應(yīng)從膽的生理方面加以說清,。古人認(rèn)為肝屬剛臟,，性喜條達，而忌抑郁,；膽喜寧靜,，而惡煩擾?！肚Ы鹨健氛f：“膽腑者,，主肝也。肝合氣于膽，膽者中清之腑也,?！?/strong>可見肝與膽為臟腑表里，在生理上互相溝通,，在習(xí)慣上往往肝膽相提并論,。由于肝膽之氣具有生,、升的特點,，以舒暢條達為平。古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和,，溫則膽氣乃達,，故方名叫溫膽湯，義在復(fù)少陽膽氣之常,，恐怕就是這個意思,。 構(gòu)成溫膽湯證（膽痰熱證）的原因,，概括起來,，可分以下幾個方面： 舉凡惱怒,、抑郁,、思慮不決等，影響肝膽之氣,，導(dǎo)致疏泄不利時,，則濕邪中生，因濕生痰,，痰則動火,，形成痰熱，而內(nèi)擾肝膽,。 惱怒,、抑郁、思慮不決等
↓ | 肝膽之氣疏泄不利
↓ | 濕邪中生
↓ | 因濕生痰
↓ | 痰則動火,，形成痰熱
↓ | 內(nèi)擾肝膽
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2,、內(nèi)傷飲食： 如嗜食肥甘，過于飲酒喝茶,，日久脾胃濕熱變而為痰,，內(nèi)犯肝膽為病。 3,、外邪所傷： 如外受濕熱或被暑濕所傷,；或大病之后，痰熱擾于肝膽而為病。 綜合以上三種病因,，尤以情志因素更為臨床所多見,。 《千金要方》所載的溫膽湯證,，原文略而不詳,，使人難于辨認(rèn)。今據(jù)諸家之說,，參以個人臨床所見,，將溫膽湯證分為兩類，提綱挈領(lǐng),，以便于臨證參考,。 口苦,、嘔涎,、虛煩、驚悸不眠,、痰氣上逆,；以及頭目眩暈、幻見,、幻聞,、幻覺等證象。脈弦或弦滑,，舌質(zhì)紅,、苔白膩，面頰或見黑斑,。 口苦反映膽熱,。《傷寒論》說：“少陽之為病,，口苦,、咽干、目眩也,?！笨梢娍诳嗯c頭目眩暈，皆是少陽病的提綱證候,，是少陽膽經(jīng)有熱的表現(xiàn),。
膽主決斷，肝主藏魂,，今被痰熱所迫,，所以膽小易驚，多有怕夢,；心主神志,，若痰熱擾心，神志受蒙,，故有心悸不安,，驚怯不能自主。若神明失守,，痰熱上迷,，則可出現(xiàn)幻見,、幻聞,、幻覺之“三幻”證候。脈弦反映肝膽為病,，弦滑則主痰氣內(nèi)蘊,；- 組成：竹茹,、枳實、茯苓,、橘皮,、半夏、生姜,、甘草,。
按：《千金要方》溫膽湯內(nèi)無茯苓，后世醫(yī)家沿二陳湯之制,，則加茯苓于其中,，借以健脾利濕，寧心安神而療效方著,。 元·羅謙甫對本方講得很透,，他說：“方以'二陳’治一切痰飲，加竹茹以清熱,，加生姜以止嘔,，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和,，蓋所謂膽之痰熱去故也,。命名溫者，乃溫和之溫,，非謂溫涼之溫也……不但方中無溫膽之品,，且更有涼胃之藥也?！?/span> 結(jié)合上述,，則對方義更加明了。
癥狀：頭目眩暈為重,，胃中痞滿，嘔吐痰涎不止,，每見各種“幻證”,，舌苔厚膩，脈弦滑,，多見于肥胖體質(zhì),。 可于溫膽湯內(nèi)，加重半夏,、竹茹劑量,，另加膽南星、竹瀝,、海蛤,、青黛、風(fēng)化硝,、海浮石等清化痰熱藥,。 癥狀：口苦較重，心煩而躁,，小便黃赤,，舌質(zhì)絳而苔黃，脈弦滑數(shù),。 可于溫膽湯內(nèi),，加入山梔子、黃連,、黃芩,、連翹、竹葉等清心解熱藥,。 癥狀：脅脹,，心胸憋悶,，噫氣不暢，嘆息覺舒,，舌紅苔膩,，脈沉弦。 可于溫膽湯內(nèi),，加入柴胡,、香附、郁金,、佛手,、橘葉等疏肝解郁藥。 癥狀：五心煩熱,，或低燒持續(xù)不退,，日晡面部烘熱，頭暈耳鳴,，舌質(zhì)紅絳,，苔薄黃。 可于溫膽湯內(nèi),，加入牡丹皮,、地骨皮,、青蒿,、生地黃、白芍,、龜版等滋陰涼血藥,。 癥狀：頭目眩暈，或頭痛而脹,，面紅目赤,，性急易怒，耳鳴如潮,，下肢無力,，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力,。 可于溫膽湯內(nèi),，加入龍膽、夏枯草,、益母草,、石決明、珍珠母,、牡丹皮,、白芍,、牛膝、桑寄生等平肝潛陽藥,。為了說明本方的臨床使用及辨證方法，不揣膚淺,，選錄個人治療的病案數(shù)則,，以供參考。楊某,，女,，59歲。病已2年,，屢治無效,。自稱其右側(cè)唇與舌感覺熱而麻辣，如涂辣椒末,，而左側(cè)的唇舌則覺寒涼如冰,，冷徹肌肉。其人殊肥,，面色黧黑,，每晨起必先嘔吐痰涎，亦習(xí)以為常,。問其睡眠,，則少寐多夢，且心悸而易驚,。六脈弦滑,，舌無異常，惟苔則白膩,。 看完以上醫(yī)案,，請分析一下，本案屬于溫膽湯的哪個兼證類型為主,？ 1痰偏盛者 2熱偏盛者 3兼氣郁者 4痰熱兼?zhèn)?/span> 5痰熱兼陽亢 此證為痰熱作祟,，所謂“怪病多痰”是矣，審其晨起嘔吐痰涎,，脈滑面黧,，屬痰熱似無可疑。用溫膽湯加膽南星,、竹瀝,、黛蛤散同煎，服至六劑,，不但舌唇異常感覺消失,，其他諸證亦隨之而愈,。王某，女,，30歲,。經(jīng)常頭痛而暈，且膽小善畏,，如一人居,，輒幻見滿室雜坐老幼，集而向之笑,，驚駭之余,，毛發(fā)皆聳，移時,，而所見之人杳然無蹤,。為此必挽其夫在家為伴。經(jīng)常失眠,，而多噩夢,，頭痛掣目，心煩口苦,，其脈滑數(shù),，舌質(zhì)絳而苔黃厚。 脈滑主痰,，苔黃厚亦主痰熱,，口苦心煩，頭暈且痛,，掣及目珠,，皆肝膽痰火上逆之氣。肝膽之邪亂于神志,，清虛之竅受蒙，神魂為之拂亂,，故見心煩,、少寐、多噩夢,，而又有“幻見”,。笑為心之聲，屬痰火動其性,。 治當(dāng)清化痰熱,，兼平肝寧心為法。用溫膽湯原方,，加梔子,、黃芩,、黃連、夏枯草,、蒺藜,、龍骨、牡蠣,、白芍,。加減進退，約服十余劑而愈,。 張某,，女，32歲,。得病原因,，由于驚嚇。心胸憋悶不堪,，時有氣沖,，如上至心胸，則覺心中忙亂難耐,，必須跑出屋外,，大喊幾聲方安。睡眠不佳,，多做噩夢,。膽小善畏，情志郁而不伸,。六脈沉弦,，舌紅而苔白。 此證脈沉弦,，主肝氣抑郁,，古人說：六郁多沉，而弦主肝膽,。肝氣上沖心胸則心中為之忙亂,，跑出屋外，大喊幾聲,，使氣郁得伸故安,。寐差且多怕夢，又膽小善畏,，乃氣郁生痰,，而神魂為之不安。 治法：疏肝豁痰,，解郁理氣,。以溫膽湯原方,，另加香附、郁金,、青皮,、陳皮、牡丹皮,、白芍,、蒺藜、菖蒲,、土貝母等藥,，服二十余劑，其病逐漸獲愈,。 李某,，女，34歲,?；疾∮腥d，睡眠不佳,，多夢易驚,，精神忽忽失常。曾裁剪衣料,，持剪直下,，衣料裁廢，方始知悔,，其動作每多如此,。與人言則喋喋不休，易悲易哭,，不能控制,。有時全身發(fā)熱，自覺有一股風(fēng)氣,，在皮膚中走竄,，忽上忽下，尤以肩膊為明顯,。兩手顫抖，四肢發(fā)麻,，口苦多涎,。脈弦細，舌邊尖紅絳,、苔白,。 證為肝膽痰熱,，日久傷陰動風(fēng)。口苦多涎,，寐少夢多,，驚畏而精神恍惚，舉止失常,，反映了痰熱擾心,，神志不安；自覺風(fēng)氣走竄,，四肢發(fā)麻,，兩手顫抖，脈弦而細,，又主血虛風(fēng)動,，絡(luò)脈失養(yǎng)之象。 治法：清痰熱,，養(yǎng)血息風(fēng),。用溫膽湯原方，另加當(dāng)歸,、白芍,、何首烏、桑寄生,、紅花,、桃仁、全蝎,、僵蠶,、鉤藤等藥，服三十余劑逐漸痊愈,。以上所附病例,，有痰盛者，有火盛者,，有氣郁者,，有動風(fēng)者，限于篇幅,，隅反可也,。總之,，溫膽湯證臨床上常會遇到,，尤以婦女為多見，其中變化頗雜，古人未加闡述,，以致臨床之時,，每局限于一方一證，未盡其用而為憾,。對于情志郁結(jié),，思想有所障礙的患者，單純用藥物治病,，猶未盡善,，必須諄諄開導(dǎo)，作好細致的思想工作,，才能事半功倍,，切不可見藥而不見人。
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