引言：從傷寒的表證發(fā)展為少陽證,，疾病的性質(zhì)可能悄然發(fā)生了改變,。

    讀懂少陽證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的一大難點，在《傷寒論》中,，太陽病篇的柴胡證和少陽病篇的少陽證,，本質(zhì)上都是膽火不降，癥狀也基本相似,，然而引發(fā)的機制有所不同,。本文的分析表明，引發(fā)柴胡證的外邪不是寒邪,，而是風(fēng)邪,，少陽證未必是疾病傳變的結(jié)果，也可能是外感風(fēng)邪引發(fā),。

    少陽是指膽腑,，與肝臟互為表里；少陽也指膽經(jīng),，即足少陽膽經(jīng),。少陽證有膽腑的證和膽經(jīng)的證,，治療上均用小柴胡湯，故少陽證也稱為小柴胡證或柴胡證,。中醫(yī)謂少陽主樞,，包括表里之樞、陰陽之樞,、氣機之樞,。理解少陽是氣機之樞對疾病的診治十分重要。根據(jù)中醫(yī)原理,，人體的氣機循環(huán)分為大氣機循環(huán)和小氣機循環(huán),，小氣機循環(huán)帶動大氣機循環(huán)，而少陽膽是驅(qū)動小氣機循環(huán)的關(guān)鍵,。

    在《傷寒論》中,，當(dāng)風(fēng)邪侵襲肌表和侵入到體內(nèi)時，均是從肝論治,，兩者的治療思路有顯著的差異，前者多用桂枝湯或含桂枝的方劑治療,；后者多用小柴胡湯或其他含有柴胡,、黃芩藥對的方劑治療。這種區(qū)別與氣機運行機理有著密切的關(guān)系,，表證和少陽證都會影響氣機循環(huán),，前者主要影響全身尤其是肌表和四肢的氣機運行，后者直接影響中焦的氣機運行,，間接影響全身的氣機運行,。

    在《傷寒論》中，表證和少陽證有清晰的用藥邊界,，并且少陽證的治療相對優(yōu)先于表證,。只要出現(xiàn)了少陽證癥狀，哪怕只有一個癥狀,，原則上都以小柴胡湯等含有柴胡,、黃芩藥對的方劑來治療，這與少陽對氣機循環(huán)的驅(qū)動作用有關(guān),，也有避免氣血過度分散的考慮,。

    在傳統(tǒng)中醫(yī)的方劑設(shè)計中，有一條隱秘不宣的重要原則,，即避免氣血的過度分散,。當(dāng)患者體質(zhì)虛弱氣血不足時，遵循該原則尤為重要,，其對療效的影響顯著,?！秱摗返姆絼┰O(shè)計可謂很好地體現(xiàn)了該原則，一個典型的例子是《傷寒論》對桂枝的使用有清晰的邊界,，在表證治療中多會用到桂枝,，而對少陽證的治療卻極少用到桂枝，這與避免氣血的過度分散有關(guān),。

    本文將對上述多個方面進行解析,，以加深對少陽和少陽證的理解，并對人體的氣機循環(huán)機理有全面,、深刻的認識,。

    ●少陽和少陽證都頗不簡單

      ▼ 少陽主樞，是轉(zhuǎn)動人體氣機循環(huán)的關(guān)鍵性把手

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“少陽主樞”,，“樞”就像門軸,，起著樞紐的作用。少陽所主的“樞”包括表里之樞,、陰陽之樞和氣機之樞,，以下談?wù)剼鈾C之樞的原理。

    氣是身體各處機能運行的動力源泉,，同時氣為血帥,，與血液運行息息相關(guān)。一般說來,，氣的異常與功能性疾病密切相關(guān),，血的異常與器質(zhì)性疾病密切相關(guān)，了解人體氣機的運行機理,，是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ),，也與中藥方的合理設(shè)計密切相關(guān)。

    少陽的樞紐作用,，很大程度表現(xiàn)在驅(qū)動氣機運行上,。根據(jù)中醫(yī)原理，人體的氣機循環(huán)分大氣機循環(huán)和小氣機循環(huán),，大氣機循環(huán)是肝升肺降的循環(huán),，氣隨肺的肅降輸布四肢、肌表乃至全身,；小氣機循環(huán)是肝升膽降的循環(huán),，氣主要驅(qū)動中焦脾胃的運行；大,、小氣機循環(huán)都是左升右降,，其中左升部分都與肝氣有關(guān)，中醫(yī)謂肝與全身氣機的調(diào)暢相關(guān),，原因就在于此,。如果肝氣的升發(fā)正常,，那么對氣機循環(huán)起決定作用的就是右邊的降，包括膽的降和肺的降,。

    右邊的降即氣機的下行,，其有重大的意義，一是帶動津液下行,，將身體上部的能量向身體下部和四肢傳遞,，使身體各處的體溫維持均衡；二是將身體上部的代謝廢物和濁毒向身體下部輸送,，最終隨二便排出體外,；三是使左升右降的氣機循環(huán)得以持續(xù)運行，確保機體各處的機能運轉(zhuǎn)都能得到“氣”的支持,。

    所以,，當(dāng)氣機的下行出了問題時，就會出現(xiàn)許多癥狀,，比如身體上焦過熱而中下焦虛寒,、四肢逆冷，這是上下能量交換（陰陽交流）不能順暢進行的結(jié)果,；還可能出現(xiàn)濕氣重,、頭暈等癥狀，這是代謝廢物等濁毒不能順暢排出體外的結(jié)果,；還會疲憊乏力，身體各處的機能下降,，這是氣機循環(huán)不暢的結(jié)果,。

    氣機的循環(huán)就像一個輪盤，左邊的升和右邊的降共同構(gòu)成轉(zhuǎn)動輪盤的驅(qū)動力,。無論是左升還是右降遇到阻礙,，都會影響輪盤的運轉(zhuǎn)。人體的大小兩個氣機輪盤是有關(guān)聯(lián)的,，小輪盤由肝升膽降的氣機循環(huán)驅(qū)動,，進而會帶動大輪盤的運轉(zhuǎn)。

    根據(jù)中醫(yī)原理,，足少陽膽經(jīng)自頭走足,，絡(luò)肝，主降,；足厥陰肝經(jīng)自足走胸,，絡(luò)膽，主升,。肝升膽降驅(qū)動著中焦脾胃的小輪盤運轉(zhuǎn),，由于肝氣的升同時是大,、小氣機循環(huán)的組成部分，使大,、小輪盤構(gòu)成了一個傳動的齒輪組,，只要驅(qū)動膽氣的降，則大,、小氣機循環(huán)都能順暢地轉(zhuǎn)起來,；反之，如果膽氣不降,，首先會影響中焦脾胃的運轉(zhuǎn),，同時肝氣的升也會遇到阻礙，進而會影響大氣機輪盤轉(zhuǎn)動,，這就是少陽主樞的機理,。又由于膽氣的降是驅(qū)動脾胃運轉(zhuǎn)的動力，而中焦脾胃是化生氣血的關(guān)鍵系統(tǒng),，故少陽就像汽車的火花塞一樣,，是啟動人體動力系統(tǒng)的關(guān)鍵。

    所以,，少陽主氣機之樞,，是轉(zhuǎn)動人體氣機循環(huán)的樞紐和把手。有人或許會問,，肺氣也主降,，為什么不說肺主樞呢。這是不難理解的,，肺的肅降是轉(zhuǎn)動大氣機輪盤的驅(qū)動力,，即便大輪盤可以帶動小輪盤，也不能稱為“樞”,。

      ▼ 少陽證的本質(zhì)是膽火不降,，有兩種引發(fā)的途徑

    在《傷寒論》中，論述少陽證的條文有部分是放在太陽病篇講的（如第二卷“辨太陽病脈證并治法中”的第100條~110條）,，而少陽病篇的條文僅有10條,。這種內(nèi)容布局可能不是王叔和整理的錯誤。細讀《傷寒論》可以看出,，少陽證有兩種引發(fā)途徑,，一種是傳變途徑，一種是外感途徑,；兩者的疾病性質(zhì)是有差異的,，這或許是分開描述的原因。

    《傷寒論》的少陽病篇只有十條原文，即：

    ——《傷寒論》第276條“少陽之為病,，口苦,、咽干、目眩也,?！?/span>

    ——《傷寒論》第277條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞,，目赤,，胸中滿而煩者，不可吐下,，吐下則悸而驚,。”

    ——《傷寒論》第278條“傷寒,，脈弦細,，頭痛，發(fā)熱者,，屬少陽,。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語,，此屬胃,，胃和則愈，胃不和,，則煩而悸,。”

    ——《傷寒論》第279條“本太陽病不解,，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿，干嘔不能食,，往來寒熱，尚未吐下,，脈沉緊者,，與小柴胡湯?！?/span>

    ——《傷寒論》第280條“若已吐,、下、發(fā)汗,、溫針,，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病,，知犯何逆,，以法治之?！?/span>

    ——《傷寒論》第281條“三陽合病,，脈浮大，上關(guān)上,，但欲眠睡,，目合則汗?！?/span>

    ——《傷寒論》第282條“傷寒六七日,，無大熱，其人燥煩者,，此為陽去入陰故也,。”

    ——《傷寒論》第283條“傷寒三日,，三陽為盡,，三陰當(dāng)受邪。其人反能食而不嘔,，此為三陰不受邪也,。”

    ——《傷寒論》第284條“傷寒三日,，少陽脈小者,，欲已也?！?/span>

    ——《傷寒論》第285條“少陽病,，欲解時，從寅至辰上,?！?/span>

    這些條文主要是講少陽證的癥狀和傳變的規(guī)律，對致病的原因和治療方法談得較少,。從這些條文可以得出幾個判斷：

    一是少陽證與柴胡證的癥狀基本相同,。例如口苦、咽干,、目眩,、脅下硬滿，干嘔不能食,，往來寒熱等癥狀,，與小柴胡湯證是相同的,。

    二是少陽證本質(zhì)上是膽火不降的表現(xiàn)?！秱摗返?/span>276條“少陽之為病,，口苦、咽干,、目眩也,。”說明少陽證是熱證,，而口苦,、咽干、目眩都是膽火不降的表現(xiàn),。膽火不降常見于兩種情況,，一種是肝陰不足，使肝膽的代謝熱不能及時清除,，具體的原因可能有多鐘,，比如過度熬夜耗損肝陰、過度出汗導(dǎo)致陰虛,、持續(xù)發(fā)熱耗損陰津,、過度勞累耗傷陰血、脾胃虛弱生血不足等,；另一種情況是肝火亢盛,，熱入膽經(jīng)，具體原因也有多鐘,，如暴怒發(fā)火,、外感風(fēng)邪、攝入毒素等,。

    三是少陽證有可能來自于傳變的途徑,。從“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者”,、“傷寒三日,，三陽為盡”、“傷寒三日,，少陽脈小者,，欲已也”可知，少陽病可來自傳變途徑,，傳變時間是傷寒病的第三天，如果第三天少陽脈無異常,，則說明即將痊愈,。不難判斷，傷寒病由表證傳變?yōu)樯訇栕C，應(yīng)主要是肝陰不足引發(fā)的,。根據(jù)《傷寒論》的傳變規(guī)律,，傷寒第二天可傳至陽明，而陽明病的特點是持續(xù)高熱,、大量出汗,，這必然導(dǎo)致陰津的耗損和大量流失。陽明病實際是人體通過內(nèi)在的發(fā)汗機制來自救,，而如果大量出汗后疾病仍沒有痊愈（這是有可能的,，后面的文章會詳細討論），身體上部向下部的氣機運行和能量傳遞（陰陽交流）未恢復(fù)正常,，則上焦陽氣過剩的狀態(tài)還將持續(xù),，過熱的心肺會灼傷血液中的陰分，造成肝陰不足和血液變熱,，如此肝膽的代謝熱將不能及時清除而引發(fā)少陽證,。

    《傷寒論》第106條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉具?！?，該條文暗示了傷寒和中風(fēng)都可能引發(fā)柴胡證。顯然,，《傷寒論》第五卷少陽病篇主要側(cè)重于講傷寒傳變途徑的少陽證,。而下文會說到，《傷寒論》第二卷闡述的柴胡證,，主要是中風(fēng)途徑引發(fā)的少陽證,。在《傷寒論》中，治療少陽證的藥方主要是小柴胡湯,，故少陽證也可稱為柴胡證或者小柴胡證,。

    綜上所述，少陽證的本質(zhì)是膽火不降,，有兩種引發(fā)途徑,，一是傷寒病的傳變，二是外感風(fēng)邪引發(fā),，下面我們來談?wù)劦诙N途徑的引發(fā)機理,。

      ▼ 柴胡證的本質(zhì)是邪犯少陽，此處的邪實為風(fēng)邪

    從《傷寒論》第二卷的柴胡證條文,，可以清楚地看出柴胡證可能是風(fēng)邪入侵引發(fā)的,，例如：

    ——《傷寒論》第100條：“傷寒五六日,，中風(fēng)，往來寒熱,，胸脅苦滿,，默默不欲飲食，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔,，或渴，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸，小便不利,，或不渴,，身有微熱，或咳者,，與小柴胡湯主之”

    “傷寒五六日,，中風(fēng)”，表明柴胡證是傷寒之后的中風(fēng)證,。柴胡證的癥狀如往來寒熱,、胸脅苦滿、口苦,、眼干,、目眩等，從中醫(yī)角度看都是肝膽出了問題,，這也印證了與外部風(fēng)邪入侵有關(guān),。

    ——《傷寒論》第101條：“血弱氣盡，腠理開,，邪氣因入,，與正氣相搏，結(jié)于脅下,，正邪分爭,，往來寒熱，休作有時,，默默不欲飲食,。臟腑相連，其痛必下,，邪高痛下,，故使嘔也。小柴胡湯主之,?！?/span>

    “血弱氣盡,，腠理開，邪氣因入”暗示了入侵的外邪是風(fēng)邪,。前文說過，肌表腠理的功能運行取決于衛(wèi)氣,，結(jié)構(gòu)維護取決于營陰,，“血弱氣盡”說明營衛(wèi)皆不足，腠理將無法正常閉合履行防御屏障的功能了,。此種情況下,，外部的風(fēng)邪（病原微生物）就容易穿過肌表屏障進入人體內(nèi)部了?！靶皻庖蛉?，與正氣相搏，結(jié)于脅下”,，脅下是肝膽經(jīng)循行的部位,，說明與邪氣相搏的正氣來自肝膽系統(tǒng)，而前文說過,，當(dāng)外部的風(fēng)邪（病原微生物）侵入到人體內(nèi)部時,，起關(guān)鍵抗擊作用的是肝膽系統(tǒng)，《傷寒論》可謂點明了這一點,。

    其他小柴胡證條文中,，也多有中風(fēng)、惡風(fēng)的字眼,，比如：

    ——《傷寒論》第103條：“得病六七日,，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒,，手足溫,，醫(yī)二三下之，不能食,，而脅下滿痛,，面目及身黃，頸項強,，小便難者,，與柴胡湯。后必下重,，本渴,，而飲水嘔者，柴胡不中與也,。食谷者噦,?！?/span>

    ——《傷寒論》第104條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng),，頸項強,，脅下滿，手足溫而渴者,，小柴胡湯主之,。”

    在臨床上,，惡風(fēng)與惡寒是有明顯區(qū)別的,。惡寒的人，在沒有風(fēng)的情況下也會冷得發(fā)抖,；惡風(fēng)的人,，則不會有這種表現(xiàn)。惡寒與惡風(fēng)的內(nèi)在機理也是不同的,。

    惡寒與陽氣不能充分地抵達肌表外部有密切的關(guān)系,，正常情況下，體內(nèi)陽氣應(yīng)抵達肌表外部形成“衛(wèi)陽”,，其有溫暖肌膚,、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用。衛(wèi)陽對肌膚的保護就像大氣層對地球的保護,，當(dāng)衛(wèi)陽不足時,，肌膚失去衛(wèi)陽的保護，會直接感受到外部的寒氣,，從而產(chǎn)生“惡寒”癥狀,。衛(wèi)陽不足的原因可能有多種，比如,，肌表的腠理閉合,，體內(nèi)陽氣無法抵達肌表外部；又如體內(nèi)陽氣不足,，輸送到肌表外部的陽氣自然也不足,；還可能是氣滯血虛、經(jīng)絡(luò)不通,，陽氣不能順利地抵達肌表外部,。日常生活中，陽氣不足的人都有惡寒表現(xiàn),，甚至在炎熱的夏天也穿著厚厚的衣服,；氣滯血虛的人平時也會怕冷，而適當(dāng)運動后會感到溫暖，這有部分原因是血液運行加快后沖開了身體的淤堵,。一個體質(zhì)原本健康的人,，如果出現(xiàn)了惡寒的表現(xiàn)，通常是肌表的腠理異常閉合了,，而這通常是受寒所致,。肌表的腠理閉合后，代謝熱不能正常排出體外,，會在體內(nèi)郁積造成身體發(fā)熱,，故體質(zhì)健康的人，惡寒與發(fā)熱通常是緊密伴行的癥狀,。

    惡風(fēng)與腠理不能正常閉合有關(guān)。腠理異常打開造成風(fēng)邪容易入侵體內(nèi),，此時人體會有自保性的“惡風(fēng)”表現(xiàn),，以減少風(fēng)邪入侵的可能性。一般說來,，腠理不能正常閉合與衛(wèi)氣弱有關(guān),，血虛的人，陽氣虛的人,、肺氣虛的人或體質(zhì)虛的人,，通常衛(wèi)氣偏弱，這些人通常不喜歡受風(fēng),。體質(zhì)弱的人,，受了寒未必發(fā)高燒，因為腠理不能緊閉,，代謝熱和汗液仍可排出,。故同樣是受寒，體質(zhì)強的人可能發(fā)高燒,，而體質(zhì)弱的人可能不發(fā)燒或者只是低燒,，這主要是腠理閉合度的差異造成的。

    所以,，惡風(fēng)與惡寒是有本質(zhì)差別的,，惡寒與腠理的過度閉合有關(guān)，而惡風(fēng)與腠理不能正常閉合有關(guān),。惡風(fēng)意味著風(fēng)邪入侵的可能性,，故《傷寒論》對惡風(fēng)者通常會用到桂枝，且多是桂枝湯或桂枝湯的變方,，以強化防御屏障,。

    寒氣侵襲通常使肌表的腠理異常閉合，由此推斷在氣血過度虛弱,，肌表腠理異常打開的情況下侵入的邪氣,，不是寒邪而是風(fēng)邪,。從《傷寒論》的柴胡證條文看，柴胡證是由風(fēng)邪內(nèi)侵引發(fā),，即在“血弱氣盡,，腠理開”的情況下，病毒,、細菌等病原微生物穿過了肌表的防御屏障,。

    那么，是什么原因?qū)е隆把鯕獗M”的呢,？答案與傷寒有關(guān),。人得了傷寒后，肺氣肅降不利,，身體上焦的能量不能正常向中下焦傳遞,，導(dǎo)致上焦過熱而中下焦能量不足，為了平抑上焦的燥熱,，人體會將胃腸道等處的大量津液抽調(diào)到上焦,，形成汗液排出體外，出汗會帶走身體的熱量外,，還會帶走許多營養(yǎng)物質(zhì),，中醫(yī)謂汗血同源，持續(xù)大量地出汗會使人氣血兩傷,。另一方面,，中焦氣血能量不足和胃腸道津液的耗竭會影響脾胃的正常運行，減少氣血的生成,。氣血過度損耗疊加氣血生成不足,，時間長了就會“血弱氣盡”。

    那么,，傷寒多長時間會造成“血弱氣盡”呢,？分析表明大約兩三天時間。

    從《傷寒論》第100條的“傷寒五六日,，中風(fēng)”,，《傷寒論》第103條的“得病六七日，脈遲浮弱,，惡風(fēng)寒”,，《傷寒論》第104條的“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)”可知,，傷寒后又外感風(fēng)邪的情況,，可能是傷寒四五日，也可能是傷寒五六日，還可能是傷寒六七日,，甚至有些情況時間更長,，比如：

    ——《傷寒論》第109條：“太陽病，過經(jīng)十余日,，反二三下之,，后四五日，柴胡證仍在者,，先與小柴胡湯,。嘔不止，心下急,，郁郁微煩者,，為未解也，與大柴胡湯下之,，則愈,。”

    ——《傷寒論》第110條：“傷寒十三日不解,，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱,，已而微利,。此本柴胡證，下之而不得利,，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也,。潮熱者實也,，先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之,?！?/span>

    ——《傷寒論》第113條：“傷寒八九日，下之,，胸滿煩驚,，小便不利，譫語,，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之,?！?/span>

    總之，自傷寒四日起，就有遭遇風(fēng)邪侵襲的可能,。這意味著“血弱氣盡”的時間可能是在傷寒病四日以前,，而《傷寒論》第108條“傷寒二三日，心中悸而煩者,，小建中湯主之”佐證了這一點,。

    小建中湯是張仲景治療脾胃虛寒的名方，該方主要應(yīng)用在中焦脾胃的氣血能量嚴重不足,，需要急補氣血的情況,。我們知道中焦脾胃是人體氣血生成之所，如果也面臨氣血能量的嚴重不足,，可以肯定人體已經(jīng)到了“血弱氣盡”的地步,。

    當(dāng)中焦脾胃氣血能量嚴重不足的時候，其運化能力也到了極弱的水平,，一般的滋補藥物是難以運化的,，此即中醫(yī)所謂的“虛不受補”。在這種情況下,，最能救急的就是飴糖,，即我們通常說的麥芽糖。小建中湯共有六味藥：即桂枝,、芍藥,、甘草、大棗,、生姜,、膠飴（飴糖）。從方劑的組成看是桂枝湯+膠飴（飴糖）,。麥芽糖在古代也叫膠飴,，是小建中湯君藥和的靈魂。麥芽糖有兩個特點,，一是含有極易被人體吸收的糖分,，二是對肝功能有修復(fù)作用。從中醫(yī)的角度看,，麥芽有生發(fā)之力,，能助肝氣生發(fā)、提振肝功能,。研究表明,，麥種生發(fā)成麥芽的過程中會合成大量的維生素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明麥芽糖對肝細胞和肝功能有修復(fù)作用,。須知,，營養(yǎng)物質(zhì)被人體吸收后,，必須經(jīng)過肝系統(tǒng)的加載處理（合成各種運載蛋白）才能進入血液循環(huán)。如果肝的氣血能量嚴重不足,，往血液加載營養(yǎng)物質(zhì)的能力就可能變得很弱,，這是“虛不受補”的微觀機理。而麥芽糖的上述兩個特點,，使其可以在肝系統(tǒng)極度虛弱的情況下也能順利地糖分,、維生素等營養(yǎng)成分加載到血液中，注入營養(yǎng)物質(zhì)后,，血漿的滲透壓升高,，血容量會迅速擴張，同時血中的糖分會給身體各處的組織細胞帶來氣能量,，從而迅速扭轉(zhuǎn)“血弱氣盡”的局面,。

    綜上分析，人體在傷寒病兩三天后,，可能出現(xiàn)“血弱氣盡,，腠理開”的情況，從而容易被風(fēng)邪侵襲而患上柴胡證,。換言之,，柴胡證可能是傷寒之后疊加外感風(fēng)寒的結(jié)果，從傷寒表證發(fā)展為少陽/柴胡證,，疾病的性質(zhì)可能悄然發(fā)生了改變,。

    ●區(qū)分表證和少陽證很重要

    在外感病的治療中，識別表證和少陽證的癥狀是重要的操作;在研讀《傷寒論》的條文時,，也要注意區(qū)分表證和少陽證的癥狀，這是因為表證和少陽證治療上存在優(yōu)先級和用藥方向的差異,。

      ▼ 外感病要注意識別少陽證和表證

    要讀懂《傷寒論》的條文和藥方設(shè)計,，就要注意和學(xué)會識別少陽證和表證，否則很多地方可能難以深刻理解,。

    根據(jù)前面闡述的氣機循環(huán)原理,，區(qū)分表證和少陽證并不困難。由于表證與大氣機循環(huán)有關(guān),，而大氣機循環(huán)與四肢和肌表的功能運行有關(guān),。中醫(yī)謂太陽之氣行于體表，向上向外顧護全身,，故在外感病中,，如果肌表和四肢的功能運行出現(xiàn)了異常，就要考慮存在表證的可能,。少陽證與小氣機循環(huán)有關(guān),，而小氣機循環(huán)與中焦脾胃和肝膽的功能運行有關(guān),，故在外感病中，如果出現(xiàn)了脾胃和肝膽功能運行的異常,，就要考慮有少陽證的可能,。

    例如，在《傷寒論》第154條曰：“傷寒六七日,，發(fā)熱,，微惡寒，肢節(jié)煩疼,，微嘔,，心下支結(jié)，柴胡加桂枝湯主之”,。

    該條文中的“發(fā)熱,，微惡寒，肢節(jié)煩疼”,，很顯然是肌表和四肢的功能運行出了問題,，說明有表證存在，從微惡寒的特征看是表虛證,，宜考慮桂枝湯,；而該條文中的“微嘔，心下支結(jié)”明顯是中焦脾胃的氣機郁滯,，說明有少陽證存在,，宜考慮采用柴胡湯治療。綜合起來,，該條文的癥狀為表證和少陽證的合證,，宜采用柴胡桂枝湯治療。當(dāng)然,，實際操作遠沒有這么簡單,，因為我們不僅要在表征和少陽證之間作區(qū)分，還要考慮有沒有其他的可能,，例如,，不僅少陽證有脾胃癥狀和肝膽癥狀，太陰病,、陽明病,、厥陰病、三陽合病,、二陽合病也可能有脾胃癥狀和肝膽癥狀,。之所以特別強調(diào)對表證和少陽證的區(qū)分，是因為兩者用藥思路上有顯著的不同,，在氣血調(diào)度方向上甚至是相反的,。在《傷寒論》中,，表證和少陽證就有相當(dāng)清晰的用藥邊界的，尤其在氣血調(diào)度上存在方向性的差異,。

    《傷寒論》第106條曰：“傷寒中風(fēng),，有柴胡證，但見一證便是,，不必悉具,。”如果表證和少陽證的治療在氣血調(diào)度上存在方向性的差異,，那么該條文就相當(dāng)于暗示了在同時存在少陽證和表證的情況下,，應(yīng)優(yōu)先治療少陽證。前面的文章說過“表證治療優(yōu)先”的原則,，即在有表證和其他疾病的情況下,，應(yīng)該優(yōu)先治療表證，這是因為表證影響氣機的運行,，可能引起廣泛,、復(fù)雜和嚴重的后果。而少陽證也會影響氣機的運行,，且少陽主氣機之樞,，少陽證治療優(yōu)先于表證就不難理解了。

      ▼ 表證和少陽證有清晰的用藥邊界

    《傷寒論》中含有桂枝的方劑有很多,，比如：桂枝湯,、麻黃湯、大青龍湯,、小青龍湯,、葛根湯、小建中湯,、桂枝加葛根湯,、桂枝加附子湯等等。

    仔細閱讀《傷寒論》就會發(fā)現(xiàn),，《傷寒論》中對有“惡風(fēng)”癥狀的表證通常會用到桂枝,，且多是桂枝湯或桂枝湯的變方,，比如：

    ——《傷寒論》第14條曰：“太陽病,，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者,，桂枝湯主之”,。

    ——《傷寒論》第15條曰：“太陽病，項背強幾幾,，反汗出惡風(fēng)者,，桂枝加葛根湯主之”,。

    ——《傷寒論》第22條曰：“太陽病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風(fēng)，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”,。

    ——《傷寒論》第32條曰：“太陽病,，項背強幾幾，無汗,，惡風(fēng),，葛根湯主之”。（注：葛根湯方由七味藥組成,，即葛根,、麻黃、桂枝,、芍藥,、甘草、生姜,、大棗,，相當(dāng)于桂枝湯加葛根、麻黃,。）

    ——《傷寒論》第36條曰：“太陽病,，頭痛發(fā)熱，身疼,、腰痛,、骨節(jié)疼痛，惡風(fēng),，無汗而喘,，麻黃湯主之”（麻黃湯由四味藥組成，即麻黃,、桂枝,、甘草、杏仁,，方劑組成相當(dāng)于大青龍湯的減味方,，去除了生姜、大棗,、生石膏三味藥,。）

    而《傷寒論》對少陽證的治療以小柴胡湯為主,，也可能用到大柴胡湯等變方，例如：《傷寒論》第100條,、第101條,、第103條、第104條的少陽證是用小柴胡湯治療,，還有些地方是用大柴胡湯或柴胡的變方,，如：

    ——《傷寒論》第109條：“太陽病，過經(jīng)十余日,，反二三下之,，后四五日，柴胡證仍在者,，先與小柴胡湯,。嘔不止，心下急,，郁郁微煩者,，為未解也，與大柴胡湯下之,，則愈,。”

    ——《傷寒論》第110條：“傷寒十三日不解,，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱，已而微利,。此本柴胡證,，下之而不得利，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之,，非其治也。潮熱者實也,，先宜小柴胡湯以解外,，后以柴胡加芒硝湯主之?！?/span>

    ——《傷寒論》第113條：“傷寒八九日,，下之，胸滿煩驚,，小便不利,，譫語,，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>

    總之,，張仲景在外感病的治療中，對桂枝的使用有清晰的邊界,，對太陽中風(fēng)的表證通常用含有桂枝的方劑治療,；而對風(fēng)邪侵入到體內(nèi)的少陽證則很少用桂枝，而通常用含有柴胡,、黃芩藥對的方劑治療,。也就是說，張仲景對風(fēng)邪入侵都是從肝論治,，但風(fēng)邪入侵肌表和入侵到體內(nèi),，在治療思路上是大不同的。

    這是很科學(xué)的,。桂枝可以驅(qū)動血液向四肢和肌表流動,，有類似風(fēng)藥的作用?！秱摗返?/span>99條曰：“太陽病,，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強,，故使汗出,，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯,?！睒s弱即營弱，典型的表現(xiàn)是血虛,，造成營養(yǎng)物質(zhì)不能充分抵達肌表,。桂枝湯的作用一是將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到肌表以鞏固防御屏障；二是祛除入侵肌表的風(fēng)邪,，如此達到解肌祛風(fēng)的目的,，當(dāng)風(fēng)邪越過肌表侵入到體內(nèi)時，人體的肝膽系統(tǒng)會做出反應(yīng),，運行負荷大幅增加,，進而引發(fā)肝火和膽火，桂枝有補肝陽的作用,，此種情況用桂枝等于火上澆油,，可能使肝膽的火更大。

    有一種特殊的情況是小柴胡湯證與桂枝湯證的合證，如《傷寒論》第154條曰：“傷寒六七日,，發(fā)熱,，微惡寒，肢節(jié)煩疼,，微嘔,，心下支結(jié)，外證未去者,，柴胡加桂枝湯主之”,，發(fā)熱微惡寒說明還有表證，而微嘔心下支結(jié)是還有少陽證,，柴胡桂枝湯為小柴胡湯和桂枝湯各半量之合方,。此種情況用桂枝不用擔(dān)心肝火旺嗎？確實不必,，因為“傷寒六七日”的時候,，人體已經(jīng)“血弱氣盡”，脾胃和肝膽的能量嚴重不足,，此時用桂枝補肝陽是不用擔(dān)心肝火旺,，在太陰病、厥陰病等三陰病的治療中,，也會用到桂枝,，原理與此相同。

    有人或許會問,，柴胡桂枝湯既能治少陽證,，又能治桂枝證，應(yīng)是適用面很廣,、很常用的方子,，至少比柴胡湯或桂枝湯常用吧。事實恰好相反,，桂枝湯和小柴胡湯都遠比柴胡桂枝湯常用,，在藥房里可以買到小柴胡湯的中成藥，卻買不到柴胡桂枝湯的中成藥,，這與傳統(tǒng)中醫(yī)用藥強調(diào)精準有關(guān),。

    實踐表明精準用藥可以確保療效，柴胡桂枝湯雖兼顧廣泛,，但是藥力分散,，傳統(tǒng)中醫(yī)是很少會用的。中醫(yī)用藥高度關(guān)注氣血的調(diào)度,，桂枝湯把氣血往肌表和四肢調(diào)度,，而小柴胡湯把氣血往中焦臟腑調(diào)度，這是兩個不同的氣血調(diào)度方向，除非確有必要,，中醫(yī)的方劑設(shè)計通常要避免這種局面,。

    傳統(tǒng)中醫(yī)的高手治病，一般會瞄準關(guān)鍵癥結(jié)精準用藥,，而很少搞廣泛撒網(wǎng)、全面兼顧的操作,。對氣血不足的患者,，方劑設(shè)計一定要避免過于分散的氣血調(diào)度，否則方劑的設(shè)計可能看起來有道理,，卻難以達到預(yù)期的治療效果,，很多醫(yī)案可以證明這一點，其歸根到底是忽略了病人的氣血承受力,。中醫(yī)謂藥專力宏,，其內(nèi)在的機理就是減少了氣血的分散度，從而達到增強療效的效果,。

    曾經(jīng)有人花費十年時間研發(fā)所謂的“全息湯方”,，希望能以一方治萬病，對各種疾病都有治療效果,，其初衷是好的,，然而違背了中醫(yī)精髓和人體的運行規(guī)律。一個人生病時間較長后,，氣血會變得衰弱,，此時精準用藥顯得尤為重要，兼顧過多的全息湯會造成氣血的過度分散,，是很難有好治療效果的,。

    所以，中醫(yī)師在設(shè)計方劑時,，一定要考慮患者的氣血狀態(tài)并規(guī)劃好氣血調(diào)度,。對體格健壯、氣血充盈的人,，用藥可以放開些,，藥味可多，克更多兼顧加速痊愈,；而對體格虛弱,、氣血不足的人，用藥以補益氣血為主,，同時對關(guān)鍵癥結(jié)精準用藥,，相對次要的方面可暫不兼顧。

    對表證和少陽證的治療存在氣血調(diào)度方向上的沖突，張仲景對少陽證的治療通常不用桂枝,，也有減少這種沖突的考慮,。注意，張仲景并不是只在表證的治療中用桂枝,，其在三陰證的治療中也會用到桂枝,，尤其在太陰證的治療中用到桂枝的頻率也較高，例如用到了桂枝湯,、桂枝加芍藥湯,、桂枝加大黃湯；治療少陰證的半夏散及湯,、治療厥陰證的烏梅丸中也用到了桂枝,。不過，張仲景在三陰證中使用桂枝的邏輯不是為了調(diào)度氣血,，而是為了補益肝陽,、溫通血脈。

    說到這里,，少陽證的秘密還沒有講完,，還有更大的秘密，待后續(xù)再講,。

（未完待續(xù)）

參考資料：

【01】《劉渡舟傷寒論講稿》,，劉渡舟著錄，人民衛(wèi)生出版社,，2008年1月第1版,，2011年12月第1版第8次印刷；

【02】《傷寒論》,，[漢]張仲景著,，[晉]王叔和整理，錢超塵,、郝萬山編,，人民衛(wèi)生出版社，2010年7月第1版第10次印刷,；

【03】《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》,，彭子益著，中國中醫(yī)藥出版社,，2007年6月第1版,，2013年4月第16次印刷。