第七章  表里雙解劑
表里雙解劑這一章的定義實際上很好理解，就是既解表又治里,，所以這個解表當然用解表藥,，那治里呢，那就有清熱瀉下分別,，還有溫里的,，所以這定義就是既有解表藥，又有治里的藥,，合并組成,，既有解表和治里雙重作用的方劑。
那么這個方劑實際上可以不作為一個單獨的章節(jié)來談,，這些方子都可以分別附在其它的方子里面談,，在這兒作為本科生的教學，就是給大家一個明確的概念,，因為在中醫(yī)治病,，一開始在講解表劑的時候，強調(diào)了一個治療外邪為病,，所謂善治者治皮嘛,，中醫(yī)也有個習慣用語：“先表后里”，這是一般規(guī)律,，而且這是從傷寒來說的,，在《傷寒論》里就有，“表急救表,，里急救里”,，條文上就有，“解表以桂枝湯,，救里以四逆湯”,，所以這是一種變通的辦法，但是《傷寒論》時這處變通的辦法,，僅僅是可以根據(jù)證情的緩急,，或者治里，或者治表,，這是一個。當然《傷寒》也有表里并治的方劑,，另外在溫病里面也提出一個問題,，吳又可的《溫疫論》,，從我們過去講的達原飲來說，柴胡達原飲不是從達原飲加減而來嘛,，它呢認為疫邪的傷人從口鼻而入,，所以不從解表入手，而是從通暢三焦入手,，通暢三焦以后呢,，邪自然從表而出，從里而下,，那么以后又發(fā)展了一句話,，叫“傷寒下不嫌遲”，因為傷寒只有在邪傳陽明,，陽明腑實的時候,，才能下，才能用瀉下的辦法,，而這個瀉下呢,，主要是以承氣為主，它分了三個承氣,，用起來承氣,，特別是證分的非常清楚，而有些條文里還先用小承氣,，然后才用大承氣,，那么傷寒瀉的是燥屎、熱積,，可是在溫病有一句話相反,，叫下不嫌早，一個是下不延遲,，一個是下不嫌早,，那么特別在溫病里面下的不一定下的是燥實，特別夾濕的,，兩個標準還不同,，傷寒的下，大便通利以后就應該不再下了,，而溫病的下,，它往往開始并不是燥積，它的形容大便溏污如醬,，越瀉大便越成形,，必須瀉到大便顏色正黃成條，才算正常,。這個是這個區(qū)別,，那么還有一些不見表證,，實際上就可以用下法，你例如我們所說的痢疾不怕當頭下,，拉痢疾,，里急后重，下利赤白,，在沒有表證的時候,，就用下法來治療，去其腸胃積滯,，這樣使它的郁熱從下而出,，那么痢疾能夠早日復愈，對于初學的一般的概念提出來,，先表后里,，是防止外感病，外邪致病辨證不清的時候,，誤用了瀉法,，那么這個問題在過去某些地區(qū)，有這個偏向,，《傷寒論》上有好多救誤,，例如在江蘇的徐州地區(qū)過去有個習慣，大人小孩生病,，先吃半兩大黃,，瀉了好了就算了，瀉了不好再吃藥,，再找醫(yī)生,，當然是解放前的醫(yī)療條件所致，因此形成一種習慣,，而現(xiàn)在有一種傾向,，強調(diào)了大黃的作用，往往也在所謂的炎癥的時候,，用大黃,，當前對大黃的研究是比較熱，所以講本科的時候,，把這一點給它講清楚,，很有必要。
另外有個意義,，在這里面告訴初學的人,，既要考慮到前面所講的這些情況，又要考慮到可以同治的這樣一種情況,，就是表證跟里證同時存在,，并重的時候,，表里都重的時候,，那么可以想辦法表里合治,，那么這樣兩步合在一步走，把兩種方法合在一個方子里面,，那么這樣就收效更快,。實際上通過這一章，給初學者一個概念,，治法的靈活性,，治法的合并應用，所以這樣把它單獨的另立一章,。
那么在這兒既立一章,，由于它的里證以及表證都有寒熱不同，它有個有形跟無形的問題,，所以既有解表清里,，也有解表攻里，還有解表溫里,，這樣一共三個方法,，這樣分類來介紹表里雙解這幾個代表方，那么在這種情況關于使用注意那就容易了,，把這問題說明白以后,，就可以理解這里面的東西了，三個注意的方法,，在講本科的時候還要特殊一點,，就是中醫(yī)有好多規(guī)律，治療的規(guī)律要靈活起來看,，這個問題就要強調(diào)在學的時候抓住它的精髓,，在運用的時候要辨證準確，包括本科生,，寫這一章的目的以及在教學當中如何來掌握它,。
第一節(jié)  解表攻里
大柴胡湯
《金匱要略》
【組成用法】柴胡半斤（15g）    黃芩三兩（9g）    芍藥三兩（9g）    半夏半升，洗（9g）    枳實四枚,，炙（9g）    大黃二兩（6g）    大棗十二枚（5個）  生姜五兩（15g）    上八味,，以水一斗二升，煮取六升,，去滓再煎,，溫服一升，日三服,。
【本方功用】和解少陽,，內(nèi)瀉熱結(jié),。
【適用范圍】少陽與陽明合病，往來寒熱,，胸脅苦滿,，嘔不止，口苦,，郁郁微煩,，心下滿痛或痞硬，大便不解或協(xié)熱下利,，舌苔黃厚,，脈弦有力。
【方義講述】這個大家都比較熟悉,，在臨床上用也比較多,。拿現(xiàn)在來說肝、膽,、胰,，基本都用這些方法，都是用中醫(yī)治療肝脾胃的辦法,，那么大柴胡在這里面應用的變化非常廣泛,，那么大柴胡湯具體的臨床應用那是相當多的，我們主要的要掌握大柴胡的精神實質(zhì),，這個方子的特點在哪兒,，那么從這個方子跟小柴胡比較，最容易掌握,，它有幾個特點,，小柴胡湯心煩喜嘔，默默不欲飲食,，這是小柴胡的一個證,，可是在大柴胡里面不同，它是嘔不止,，它不是喜嘔了,，那么跟解釋小柴胡湯的喜嘔，來疏膽氣,，因為少陽為病,，膽氣郁，所以一嘔以后它的氣就一伸,，膽氣就得到暫時一疏,，但是病又不除，所以過一會兒，還是膽郁不止,，所以喜嘔,，由于里面有熱所以它就心煩，而現(xiàn)在呢,，不僅僅是這樣了,，已經(jīng)變成了嘔不止，從字面上看,，它變成了微煩,，那么是心煩，是不是這個微煩比那個心煩還輕呢,？不是，因為它上面有郁郁兩個字,，不但煩,，而且胸膈之間郁悶，那么這個證就類似于承氣的痞滿證,，它還可以見到不僅是胸脅苦滿的問題,，還可以見到胸脅之間脹，胸脅之間痛,，這上面寫的心下痞硬,，或者滿痛，不僅心下,，胸脅也可以見到,，這個就是說，從經(jīng)絡上來分析既有少陽,，又有陽明,，所以它這個證連在一塊，都說明了有了陽明實證,，所以大便的變化只是作為一個用大柴胡的變化的標準,，因為大柴胡湯本身有兩個版本，一個版本是有大黃,，一個是沒有大黃,，但是從它方子后面說的，它應該是有大黃,，因為它方子后面講清楚大黃,，這上面沒有引到，“        ,，寒多加生姜”,，所以這些問題都可以考慮，這都是它的不同之處。
而這個方子之所以去人參甘草,，跟過去講小柴胡湯不一致,，講小柴胡之所以用扶正的藥，兩個目的,，一個是防止病傳太陰,，一個是通過扶正，更好的使得半表半里之邪從外而出,，那么現(xiàn)在已經(jīng)有了陽明之證,，實則陽明，虛則太陰嘛,，所以考慮這么個情況把人參甘草去了,，而在去人參甘草的同時，就用了小承氣的意思,，用了枳實跟大黃,，那么加上芍藥，它主要是滿痛的緣故,，因為這個問題在小柴胡里面就有了,，腹痛去黃芩，加芍藥,，那么在這兒,，它是滿痛，用芍藥跟枳實大黃配合起來,，既可以調(diào)和氣血,，又可以除滿痛，這是這個方子的配伍特點,，那么從傷寒上還有一個問題說明了什么東西,，因為原文原大柴胡的治療是誤下而后造成的，它是小柴胡湯證,，誤下了,，所以這個問題就注意這么個情況，它的特點在于寒熱往來,，在于嘔不止,，在于郁郁微煩，在于心下滿痛,，所謂心下就是胃,，或者是脾，這就說明是胃腸的問題,，而在用量的時候要注意,，它雖然仿的小承氣，但是大黃用量不大，所以這一點要注意,，因為它不是完全到了陽明,，從六經(jīng)辨證來治療，它究竟還是少陽,，所以在少陰陽明合病的時候,，它不能單純只顧了瀉陽明，瀉陽明就不利于解少陽之邪,，所以它用這個意思,，如果大便通利的話，那就可以不用大黃,，這個就是大柴胡的意思,。
從這個意思我們就可以理解到，治膽治胃,，現(xiàn)在好多的膽囊炎,、結(jié)石、胰腺了,，這好多方面都是仿了這個方法來加減來用，通過這個方子進一步理解小柴胡為什么這么組成,，那么通過這個就可以進一步理解,，進一步說明和解劑這個和字的意思，我記得在講和解劑這個和字,，它既要扶正又要祛邪,，回顧前面的就可以使初學的人對這些理解的更深一些。
【附方】厚樸七物湯（《金匱要略》）組成：厚樸半斤（15g）  甘草  大黃各三兩（各9g）    大棗十枚（4個）  枳實五枚（9g）    桂枝二兩（6g）  生姜五兩（12g）  上七味,，以水一斗,，煮取四升，溫服八合,，日三服,。功用：解肌發(fā)表，行氣通便,。主治：外感表證未罷,，里實已成。腹?jié)M發(fā)熱,，大便不通,，脈浮而數(shù)。
厚樸七物呢實際上就是桂枝湯,、厚樸三物湯,，這底下藥有點不同，就注意這個問題，它既大黃的量也少,，桂枝的量也少,，還少味藥吧，兩個合方還少個藥,，桂枝是五個藥,，厚樸三物是三個藥，它這是七個藥,，少個芍藥,，所以這些方面都注意一個這個情況，就是它既有表證,，又有里證,，它的里證是腹?jié)M，它的表證是發(fā)熱,，雖然它的腹?jié)M沒寫的太明確,，它的其它條文已經(jīng)講過，“腹?jié)M不減,，減不足言”,，就說明它這個腹?jié)M是實證，不是虛證,，所以肚子里面脹滿,，整天如此，既是實證,，大便必然不通暢,，所以這些話都在文字里跟其它條文一合，這個癥狀就出來,，而特殊了這個發(fā)熱,，而用了桂枝，就說明這個發(fā)熱惡風,，有汗而不解,，這些表證都存在，所以它的脈的是浮而兼數(shù),，而且有力,，必然有舌苔，換句話說,，如果惡寒發(fā)熱,，大便又不好，但是無汗,。
那么這些情況用大黃就得注意了,，這個情況在小孩多見,，大人也見，小孩多見什么情況呢,，吃多了,，感冒以前的宿食在，那么在那個情況不要一開始就用大黃,，它必須先要解表,，因為表寒重，惡寒發(fā)熱,，無汗頭痛,，身痛，關鍵是無汗,，在那個時候治療就要注意這個情況,，不要輕易用大黃，可以用解表跟消導的藥并用,，等它表解以后再著重的消導,。
所以常有這種情況，所以舉這么一個常見的例子,，來說明這個,，來解表攻里，這么個情況怎么治療,，怎么應用這個,，就注意它表證是否有汗，因為講義上雖然這么寫了,，但是有的時候還是不太容易這個，“腹?jié)M發(fā)熱”,，這里面特別掉了一個,，“飲食如故”，這句話跟剛才提出來有什么不同,，飲食如故說明積滯在腸,，不是食滯在胃，這四個字添上,。如果大便通利,，也是去大黃，如果說寒多,，生姜還要增加,，這個所謂寒多要加生姜，所謂嘔要加半夏,，這都說明這個人素來腸胃有寒,，雖然有宿食,，雖然有積滯，但它素來又有寒,，就從這一點來區(qū)別,，另外從舌苔來區(qū)別它，見這個證,，舌苔黃的顏色不深,，甚至是白膩的。
防風通圣丸
《黃帝素問宣明論方》
【組成用法】防風  川芎  當歸  芍藥  大黃  薄荷葉  麻黃  連翹  芒硝各半兩（各15g）    石膏  黃芩  桔梗各一兩（各30g）    滑石三兩（90g）  甘草二兩（60g）  荊芥  白術(shù)  梔子各一分（各10g）    上為末,，每服二錢,，水一大盞，加生姜三片,，煎至六分,，溫服。
【本方功用】疏風解表,，瀉熱通便,。
【適用范圍】風熱壅盛，表里俱實之證,。憎寒壯熱,，頭目昏眩，目赤睛痛,，口苦口干,，咽喉不利，胸膈痞悶,，咳嘔喘滿,，涕唾稠粘，大便秘結(jié),，小便赤澀,。并治瘡瘍腫毒，腸風痔漏,，丹斑癮疹等,。
【方義講述】底下有個防風通圣丸經(jīng)常用，這個方子作為成藥來說可以,，作為一個方來說,，不太令人滿意，現(xiàn)在特別是在喜歡開成藥的中醫(yī)喜歡用這個,，因為它表里雙解,，又能調(diào)和氣血，特別是用在風疹塊,，因為它治丹斑隱疹,，所以喜歡用它,，實際上這個方子不太可取。
它是在那個時代通行成藥治病,，劉河間的嘛,，宋的《和劑局方》嘛，當時是這么一個背景,，它是治療風寒濕暑,，有寒有熱，又有風寒濕,，又有暑,，包括夏天受的暑熱之邪，還有一個,，它提出一個病因的問題,，饑飽勞逸，就是外有風寒濕暑邪,，內(nèi)有勞逸所傷,，脾胃之氣不足，又有飲食所傷,，它這個問題就提出這么多因素出來了,，它是通治這些東西。因為內(nèi)外俱受邪,，所以氣血不得通調(diào),，它叫怫郁，氣血怫郁,，三焦俱實,，底下這些癥狀都是由于這些原因出現(xiàn)的，因此根據(jù)這些情況,，它用了這么個方子,。所以理解這東西也不能離開一個歷史背景，河間就是滄州這一帶的人,，而河間是宋末人，那個時候人們的生活不安定,，所以既有饑飽勞逸,，又容易受外邪所傷，所以它一病,，往往是內(nèi)外俱病,，身體壯實的人就出現(xiàn)了防風通圣散證，那么這個要這樣理解它,。
今天談正確的使用防風通圣,，因為這個方子的名詞就壞在通圣二字沒有正確理解,，它的通圣就認為它這么的處理就能內(nèi)外三焦氣血俱治，內(nèi)有饑飽勞逸所傷,，外有風寒暑濕所傷,，氣血俱病三焦俱實，它這個方子通了上中下,，它當時用這個方子來治療,，在這個環(huán)境當中，所見的這些病,，它認為很好的,，所以取名通圣，所以后人就把通圣誤解為非常玄妙的,，非常深奧的,，非常面面俱到的方，我想這話剛才沒有說明白,，這話還得說明一下,，特點是不倫不類，不是剛才說現(xiàn)在有些中醫(yī)喜歡開成藥,，實際上它并沒有真正了解這個方子,，實際上從這些方面來理解它，它治表它有藥,，它有荊芥,、防風，有麻黃,，有薄荷,，治里有黃芩有石膏，還有梔子還有滑石,，它去除里實又有大黃芒硝,，但它這個方子里面配的比較特殊的，除了四物湯去掉了地黃,，它比較特殊的,，既有白術(shù)甘草，又有桔梗,，而在這個方子里面它把這些藥結(jié)合起來,，這是它的一個特點，上開肺氣,，中安脾胃,，白術(shù)安中土，我們知道白術(shù)是健脾燥濕的,，健脾化濕,，這樣由于白術(shù)的安中土以后,，它對于這樣一些解表的，瀉下的,，它都起了一具保護正氣的作用,，那么這些外面我們可以從麻黃加術(shù)湯這樣一些方子理解，那么用在里面,，將來最明顯的方子,，就是保和丸加白術(shù)叫小安丸，既能消除這個食滯,，又能保護脾胃,，還有白術(shù)這個用法，將來在蘇合香丸里面,，要特別特殊這個藥,，它的安中的作用，所以它這個方子從表面上給人這么一個概念,。
這么一個概念,，如果說你不是全面有病的話，用不著這些全面的藥,，盡管后面說了一些后世的加減方法,，只是引起注意而已，并不是說這些加減都是很好的,，你例如說有汗,，不用麻黃，有汗去麻黃加桂枝,，大便通利去硝黃,，里熱不甚，口不渴去石膏,，咳嗽痰多還要加半夏,，這是一般通行的這個方子的加減使用方法，當然把大黃芒硝去了,，又有個名字叫雙解散,，它為什么叫雙解呢，既能除表,，又能清里,，這是一解，既能和血,，又能調(diào)氣，表里雙解,，氣血雙解,，所以它把大黃芒硝去了以后就改名叫雙解散,。那么這個方子另外還有個用途，就是除了剛才所講的證以外,，小孩如果是壯實,，腮腺炎，大便秘結(jié),，寒熱明顯,，可以用它，至于咽喉腫痛,，那就得注意不要隨便用,，其它的方子盡可以參考，所以這個防風通圣丸根據(jù)我的看法作這么一些介紹,。