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前顱底腦膜瘤（ASBM）占所有顱內(nèi)腦膜瘤的8-10%,。ASBM包括嗅溝腦膜瘤（OGM）,、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（TSM）和蝶骨平臺腦膜瘤（PSM）。在過去的15年中,，除了顯微神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步外,，微創(chuàng)鎖孔入路也得到了巨大發(fā)展。最近,，Ottenhausen等人發(fā)表了ASBM的手術(shù)經(jīng)驗,，并提出了一種針對性手術(shù)入路選擇的方法。傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路（TCA）長期以來一直是主要的入路選擇,。但是,，TCA需要廣泛的頭皮切口，通常需要牽拉和暴露腦組織,，從而增加術(shù)后癲癇,、缺血和切口美觀問題的風(fēng)險。最近越來越多的文獻(xiàn)中報道微創(chuàng)入路（MIA）和經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路（EEA）切除ASBM的經(jīng)驗和效果,。除了手術(shù)切口微創(chuàng)和美觀外,，上述TCA的許多限制都可以通過新的方法避免。特別是,，EEA避免了腦組織的牽拉,，實現(xiàn)了Simpson I級腫瘤切除、可同時切除鼻腔腫瘤和雙側(cè)視神經(jīng)硬膜外減壓的可能,。 但是,，這些侵入性較小的手術(shù)入路同時具有其自身的缺點。MIA有時受到術(shù)野暴露不佳和器械操作性降低的限制,；術(shù)后腦脊液（CSF）漏的高風(fēng)險,、腫瘤可視化下降（超出暴露范圍的神經(jīng)血管界面、術(shù)中動脈損傷的處理困難等）都是EEA面臨的挑戰(zhàn),。此外,，EEA總是導(dǎo)致OGMs術(shù)后嗅覺的喪失。 過去很少有研究比較這三種手術(shù)方法,。因此,，在ASBM中選擇合適的手術(shù)入路，是實現(xiàn)最大限度腫瘤切除并避免醫(yī)源性并發(fā)癥的關(guān)鍵,。在這一單中心經(jīng)驗中,，此研究評估了三種不同手術(shù)入路中ASBM手術(shù)的腫瘤切除率和并發(fā)癥：TCA、眶上鎖孔入路（SOKHA）和EEA。三種手術(shù)入路的手術(shù)結(jié)果 三種手術(shù)入路的手術(shù)并發(fā)癥 OGMs起源于篩板(CP),，沿額蝶縫生長進(jìn)展。與PSM/TSMs相比,，OGMs在發(fā)現(xiàn)時體積非常大,，并導(dǎo)致術(shù)前癲癇發(fā)作、腦葉功能障礙和腦水腫的發(fā)生率顯著增高,。近42%的OGMs侵襲了CP,，此研究中47%的病例CP處理具有挑戰(zhàn)性。與其他影響因素相比,，CP侵襲生長(77%).對OGM的GTR(62.5%)具有更大的影響,。
90%的TCA患者實現(xiàn)了GTR。不同的研究表明,，TCA在所有手術(shù)入路中GTR率最高,，證明其是金標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路。更廣泛的術(shù)野暴露,，操作空間大等,，使術(shù)者可以到達(dá)腫瘤的不同邊界，處理復(fù)雜的神經(jīng)血管,。嗅覺在術(shù)前嗅覺保留的患者中得以保留,。但事實上，保留嗅覺的可能性使得TCA特別有吸引力,。用于OGM的EEA通常用于術(shù)前嗅覺喪失的患者,，以及沒有延硬腦膜侵襲眶內(nèi)側(cè)壁以外的腫瘤。使用這些選擇標(biāo)準(zhǔn),，Liu等在他們的OGM系列中實現(xiàn)了100%的GTR,。此外，他們還證實了EEA聯(lián)合TCA在復(fù)發(fā)性腫瘤伴鼻竇侵犯中的作用,。在此研究中,，使用EEA的OGM的GTR為75%，而復(fù)雜性O(shè)GM的GTR則降至50%,。與文獻(xiàn)相比,，此研究中EEA的低GTR反映了次優(yōu)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)經(jīng)驗。EEA不適用于侵犯額竇前方并有明顯硬腦膜外側(cè)侵襲生長至眼眶的腫瘤,。腫瘤和ACA復(fù)合體之間皮質(zhì)粘連的存在是文獻(xiàn)中經(jīng)常報道的影響EEA安全切除腫瘤的另一個因素,。一些研究提出腦水腫是決定EEA的一個因素；但是,，根據(jù)經(jīng)驗,，OGM中存在顯著的腦水腫是EEA而不是TCA的有利因素。在這種情況下，EEA不僅避免了直接的腦組織操作,，而且通過腫脹腦組織的填塞效果,，可以更好地密封硬膜缺損。后者可以更有信心的暴露更大面積的前顱底,，從而提高OGM相對于PSM-TSM的GTR,。MIA（如SOKHA、LSO等）在ASBM中的常規(guī)使用和接受程度相對較新,。微小切口開顱,，額下入路直接切開硬腦膜，最低程度的腦組織處理是其顯著優(yōu)勢,。MIA主要缺點包括操作通道小,，解剖空間狹小,；由于同軸類型的可視化,，儀器操作困難等。增加內(nèi)鏡輔助可視化常常有助于避免這些問題,。在此研究系列中,，該入路僅用于一例CP侵犯但嗅覺完好的患者，與Ottenhausen等人的結(jié)果類似,。由于視野暴露不佳,，該患者在嗅溝深處的部分腫瘤無法切除，因此STR,，也許使用內(nèi)鏡輔助可以提高GTR,。SOKHA對后側(cè)ABSMs (PSM/TSM)有較高的適用性，SOKHA難以暴露和切除OGMs的前部和深部,，TCA或EEA或者聯(lián)合可能更加適用,。除了需要旋轉(zhuǎn)頭部才能暴露達(dá)腫瘤前端外，SOKHA還受到其無法暴露腫瘤侵犯CP的限制,。PSM-TSM多位于前顱底后方,，在視交叉周圍生長，經(jīng)常侵襲垂體窩,，侵犯視神經(jīng)管,；當(dāng)橫向生長時，可包裹頸內(nèi)動脈穿支,。此研究中,，這些腫瘤體積明顯小于OGM。88.6%的PSM/TSM患者術(shù)前視力受損,，51.4%包繞血管,，近57%的PSM-TSM為復(fù)雜性腫瘤,。PSM-TSM組的GTR明顯低于OGM;EEA的GTR低于TCA和SOKHA (TCA>SOKHA)，在復(fù)雜性PSM-TSM中,，EEA的GTR大幅下降,。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(22.8%)，包括4例死亡(EEA 2例,，SOKHA 1例,，TCA 1例)，3例視力惡化(EEA,、SOKHA和TCA各1例),，1例腦脊液漏(EEA),。特別是復(fù)雜性PSM-TSM的主要并發(fā)癥發(fā)生率較高,。此研究中的總并發(fā)癥發(fā)生率高于同期報告。特別是圍手術(shù)期死亡率（9.3%）很高,。術(shù)后肺部并發(fā)癥,、間接（下丘腦梗死）和術(shù)中直接動脈損傷是本研究死亡的主要原因。仔細(xì)觀察這些病例發(fā)現(xiàn),，年齡,、術(shù)前功能狀態(tài)、腫瘤類型（復(fù)雜性）,、手術(shù)入路和EOR似乎都與死亡相關(guān),。體積大且廣泛侵襲的腫瘤通常需要較長的手術(shù)時間，合并癥復(fù)雜的老年患者,，尤其是術(shù)前功能狀態(tài)不佳,，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險極大。因此,，對于這些患者,，手術(shù)減壓盡可能多的腫瘤，而不是實現(xiàn)GTR,，術(shù)后立體定向放射外科（SRS）治療殘余腫瘤,，以避免此類并發(fā)癥，似乎是可行的,。此研究中,，PSM/TSM似乎具有高死亡率風(fēng)險，尤其是通過EEA或鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)時,。在微創(chuàng)入路中,，質(zhì)地堅韌且累及/包裹Willis環(huán)動脈的腫瘤血管損傷的風(fēng)險較高。也許,，復(fù)雜性腫瘤使用TCA可以避免這些并發(fā)癥,。ASBM在手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。TCA與最佳GTR相關(guān)，即使對于復(fù)雜性腫瘤也是如此,，但由于組織損傷和切口相關(guān)問題,，TCA的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。TCA適用于腫瘤廣泛生長,、包裹神經(jīng)血管和術(shù)前嗅覺保留的患者,。SOKHA具有中等程度的腫瘤切除率和并發(fā)癥，為無法進(jìn)行EEA和TCA的PSMs-TSM提供了良好的替代方案,。GTR的實現(xiàn)必須與術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險相平衡,，放療適當(dāng)用于預(yù)防和治療腫瘤復(fù)發(fā)。
J Neurol Surg B Skull Base 2023; 84(01): 038-050
DOI: 10.1055/a-1733-9320Anterior Skull Base Meningioma: Surgical Approach and Complication Avoidance本文摘錄自Thieme MedOne Neurosurgery,，神外前沿已經(jīng)獲得授權(quán),；更多內(nèi)容請購買Thieme MedOne Neurosurgery 會員
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