鞍區(qū)腫瘤簡介：常見的鞍區(qū)腫瘤包括垂體瘤、顱咽管瘤以及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,。鞍區(qū)腫瘤位置深在,，周圍毗鄰頸內(nèi)動脈、視神經(jīng),、垂體和垂體柄,、大腦前動脈及下丘腦，因此一直以來鞍區(qū)腫瘤屬于腦外科復雜和高風險手術(shù),。經(jīng)鼻入路提供了一個更便捷的進入鞍區(qū)的進路,，可以避開重要的神經(jīng)和血管，直達病灶的位置,。在其中鞍內(nèi)垂體瘤是最早廣泛開始可以經(jīng)鼻顯微手術(shù)的疾病,，因為鞍內(nèi)垂體瘤位于中線，鞍隔的完整也避免了高流量腦脊液漏的發(fā)生,，目前絕大多數(shù)垂體瘤可以經(jīng)鼻手術(shù)來完成,。但是對于一部分突破鞍隔往鞍上生長的垂體瘤仍然不適合經(jīng)鼻顯微手術(shù)。高清內(nèi)鏡的出現(xiàn)為鞍區(qū)復雜腫瘤提供了更多的選擇,，得益于內(nèi)鏡的寬廣視野,、隨著顱底內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和理念的進步，目前越來越多復雜鞍區(qū)腫瘤可以通過內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)來完成,，在本文中介紹我們CMU-EEA團隊最近完成的三例相對復雜的鞍區(qū)腫瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù),。

典型病例分享一：鞍內(nèi)鞍上溝通性垂體瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻一期手術(shù)治療（見下圖）：

部分垂體瘤可以突破鞍隔生長，形成鞍內(nèi)鞍上溝通性垂體瘤,，對于此類垂體瘤,，既往可能需要開顱+經(jīng)鼻顯微手術(shù)分期分次手術(shù)來解決，隨著高清內(nèi)鏡的引入,，目前此類腫瘤也可以通過內(nèi)鏡經(jīng)鼻一期手術(shù)來完成,。

該患者為復雜的不規(guī)則垂體瘤，鞍內(nèi)鞍上生長,，右側(cè)侵襲海綿竇形成Knosp3A和Knosp3B侵襲,，在手術(shù)中出乎預料的是，鞍內(nèi)及大部分鞍上腫瘤質(zhì)地硬韌,，經(jīng)過耐心分離,，切除鞍內(nèi)、鞍上及Knosp3B海綿竇侵襲的腫瘤,，Knosp3A侵襲部分殘留,。術(shù)后視力障礙明顯恢復。前顱底延伸的垂體瘤可能包繞壓迫大腦前動脈復合體,，但是往往跟鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤不同的是,，這些大腦前動脈分支很少參與垂體瘤的直接供血，術(shù)中只要細心分離、小心操作手術(shù)安全還是相對可靠的,。部分垂體瘤可能質(zhì)地韌,，造成內(nèi)鏡手術(shù)的困難，對于質(zhì)韌的鞍內(nèi)鞍上溝通性垂體瘤來說,，尤為困難,，感興趣的可以參考我們既往的分享視頻：（點擊觀看）鞍內(nèi)鞍上溝通性垂體瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療。

典型病例分享二：鞍上實質(zhì)性顱咽管瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療（見下圖）：

近年來,，對顱咽管瘤的手術(shù)開顱入路有了一些轉(zhuǎn)變,，從經(jīng)典的翼點入路、到經(jīng)胼胝體穹窿間入路,、到大腦前縱裂入路,、到額底縱裂入路再到經(jīng)基底或者雞冠入路,，發(fā)展的變化是在嘗試尋求一種入路可以無死角的處理腫瘤,，在開顱入路中,，日益流行的額底縱裂和經(jīng)基底和雞冠入路都是在增大術(shù)中仰視角度，試圖在開顱入路中能夠直視處理視交叉后上方以及突入三腦室的腫瘤,，而經(jīng)鼻鞍上入路則是把這種仰視角度發(fā)揮到了最大（見下圖）,。

并且不同于所有的顯微開顱入路,，內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍上入路是通過視交叉后方和垂體前方間隙切除腫瘤,，通過內(nèi)鏡可以避開前方的視神經(jīng)、大腦前動脈,，直視達到視束,、三腦室、下丘腦水平,，避免從神經(jīng)血管的間隙中去切除腫瘤(見上圖）,，單從工作角度和無死角顯露出發(fā)，個人認為內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍上進路成了絕大多數(shù)顱咽管瘤的最佳進路方式,。

該患者為鞍上巨大的實質(zhì)性顱咽管瘤,，視力障礙+尿崩起病，通過經(jīng)鼻鞍上入路,，打開鞍上間隙,，在視交叉后方和垂體、垂體柄前方顯露腫瘤,，切除三腦室內(nèi)的腫瘤后顯露室間孔和中腦導水管,，復查顯示垂體柄完整，腫瘤全切,。術(shù)后患者恢復非常順利,、沒有離子紊亂和下丘腦任何反應。從顱咽管瘤垂體柄起源的位置來看，經(jīng)鼻鞍上入路是最直接的進路方式,，鑒于大多數(shù)顱咽管瘤供血并不非常豐富,，因此對于內(nèi)鏡手術(shù)來說非常適合，術(shù)中耐心操作,，在視神經(jīng)下,、視束后方以及兩側(cè)丘腦和下丘腦水平，可以達到一種直視的無死角“顯微外科分離”,，從而極大的減小了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,。更多顱咽管瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)內(nèi)容請參見CMU-EEA既往的分享：（點擊訪問）顱咽管瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍上入路體會和經(jīng)驗。

典型病例分享三：不規(guī)則鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療（見下圖）：

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤也是常見的鞍區(qū)腫瘤,，往往以視力障礙起病,，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤一般壓迫上抬視神經(jīng)和視交叉，將垂體柄推向后方,。部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可能侵襲包繞頸內(nèi)動脈及大腦前動脈復合體,，給手術(shù)帶來額外的困難和風險。

該患者為不規(guī)則鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,，左側(cè)外突很多,，包繞一側(cè)頸內(nèi)動脈，部分腫瘤還被大腦前動脈復合體的穿通支包繞,，手術(shù)中充分斷掉鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤在顱底的附著后,，耐心分離牽拉切除游離腫瘤，復查顯示腫瘤切除非常滿意,。術(shù)中簡單錄像剪輯如下：

更多鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)內(nèi)容請參見CMU-EEA既往的分享：（點擊訪問）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療,。

簡單總結(jié)：內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍上入路可以處理復雜的累及鞍上的垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤以及顱咽管瘤,，三者雖然同屬于鞍區(qū)腫瘤,，但是手術(shù)要點并不相同，首先顱底開放范圍有所區(qū)別：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的打開范圍要圍繞蝶骨平臺,，顱咽管瘤要圍繞鞍上間隙,，垂體瘤則依照不同的突破鞍隔生長方式開放不同的顱底骨質(zhì)；其次就質(zhì)地而言：顱咽管瘤較為恒定,，多為軟或者略微韌,，垂體瘤質(zhì)地多為軟，部分為韌甚至伴有纖維化,，腦膜瘤常為質(zhì)韌或者纖維化,，硬韌伴有纖維化的腫瘤質(zhì)地會對手術(shù)團隊形成不小的考驗；最后三類腫瘤的手術(shù)注意事項也有所區(qū)別：顱咽管瘤的手術(shù)難度和對術(shù)者團隊的要求最高,，因為腫瘤累及垂體柄,、下丘腦,、三腦室底，對于這些重要結(jié)構(gòu)的處理講究技巧和正確的理念,，另外顱咽管瘤術(shù)后管理和及時準確應對也非常關(guān)鍵,，手術(shù)成功只是意味著治療成功開了一個好頭而已，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常累及大腦前動脈復合體和交通支,，這給手術(shù)造成了額外的挑戰(zhàn),，鞍內(nèi)鞍上垂體瘤手術(shù)相對簡單，但是某些復雜病例可能需要廣泛開放前顱底+鞍上+鞍區(qū),，導致顱底缺損會比較大,，修補仍然是一個不小考驗（本例一患者僅采用粘膜瓣修補，術(shù)后出現(xiàn)一過性腦脊液漏,，2周后經(jīng)過局麻清理鼻腔+生物蛋白軟膠封閉,，后愈合）。

就個人經(jīng)驗而言,，處理這些不同性質(zhì)的腫瘤的經(jīng)驗可以有助于把各個疾病做的更加完美,。對于鞍區(qū)腫瘤而言，經(jīng)鼻入路相對于開顱手術(shù)來講,，提供了一個更直接的直面腫瘤的入路方式,，從而將一個深部病變轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€淺部病變來處理，這也是內(nèi)鏡經(jīng)鼻鞍上入路處理復雜鞍區(qū)腫瘤的最大優(yōu)勢所在,。

【王義寶】：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科教授,、主任醫(yī)師、博士生導師,，2011年留學美國匹茲堡大學UPMC學習神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路（EEA）和磁共振神經(jīng)傳導束成像（HDFT）臨床應用,，回國后開展相應臨床工作,，目前是中國垂體腺瘤協(xié)作組專家,、美國UPMC HDFT項目組研究成員、遼寧省細胞生物學會監(jiān)事,、神經(jīng)腫瘤分會副主任委員,。

【榮譽稱號】：王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師獎獲得者（2014）；百年院慶院十佳醫(yī)生（2008）,；協(xié)作醫(yī)院先進個人（2010）

【臨床專業(yè)方向】：專長于顱底內(nèi)鏡手術(shù),，開展內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路，擅長復雜垂體瘤,、顱咽管瘤,、鞍區(qū)和斜坡腦膜瘤、脊索瘤以及顱底溝通性腫瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù),；擅長復雜腦膜瘤的內(nèi)鏡微創(chuàng)和顯微外科手術(shù)治療,。王義寶教授2012-2017連續(xù)6年參加全國神經(jīng)外科年會發(fā)言交流共10次,，其中內(nèi)鏡相關(guān)發(fā)言交流8次，4次獲得優(yōu)秀論文獎,；參與2014年南京第六屆世界華人神經(jīng)外科大會和2015,、2016年全國神經(jīng)腫瘤年會內(nèi)鏡相關(guān)工作發(fā)言交流。以王義寶教授為首的顱底內(nèi)鏡組在臨床上成功完成過經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡下標準經(jīng)篩入路,、經(jīng)蝶骨平臺-鞍結(jié)節(jié)入路,、經(jīng)鞍上入路、標準經(jīng)鼻蝶入路,、經(jīng)上中下斜坡及經(jīng)齒狀突,、側(cè)顱底等擴大經(jīng)鼻入路。