鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤也可以稱為鞍上腦膜瘤,，大約占所有腦膜瘤的 3–10%,。包括起源于鞍結(jié)節(jié)、前床突,、鞍隔和蝶骨平臺的腦膜瘤,。因為起源的位置，腫瘤膨脹生長后可以把垂體柄和垂體推壓向后下方,，擠壓前上方的視神經(jīng)和視交叉,，絕大多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的主訴癥狀為進(jìn)行性視力下降，如果發(fā)現(xiàn)較早,，一般瘤體不會太大,。典型的 MRI 表現(xiàn)為鞍結(jié)節(jié)腫塊向蝶鞍內(nèi)侵犯，沿著蝶骨平臺的前硬腦膜強(qiáng)化,，形似“幾維鳥嘴”（見下圖一）,，腫塊下方可見正常的腦垂體。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻入路的意義：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)入路目前常用的有開顱和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路兩大類手術(shù)方式,。經(jīng)鼻入路意義在于將顱底深部腫瘤變?yōu)橥姑鏈\部腫瘤,，更有利于安全的切除病變，在部分患者甚至可以達(dá)到Simpson I級根治切除,。另外部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以侵入視神經(jīng)管,，經(jīng)鼻入路開放視神經(jīng)管也相對簡單和方便，更有利于視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤的切除,。

臨床手術(shù)視頻演示：在充分暴露和去除鞍結(jié)節(jié)和鞍隔等顱底硬腦膜后,，絕大部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的血運會消失,，從而使既往復(fù)雜的顱底深部腫瘤手術(shù)變的相對簡單安全。下面是我們CMU-EEA團(tuán)隊完成的一例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù),，其中約3分鐘的切除瘤體過程為未刪減的原始連續(xù)手術(shù)視頻,。

視頻簡要解釋：充分暴露腫瘤后，首先從左側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈間隙顯露腫瘤邊緣,，然后沿腫瘤邊緣的蛛網(wǎng)膜界面采用顯微外科技術(shù)分離腫瘤,，助手負(fù)責(zé)持鏡抵近觀察，盡量去看清腫瘤背方的結(jié)構(gòu),，確保移動腫瘤過程中沒有血管和神經(jīng)的撕扯,，因為腫瘤不大，因此一次性完整切除腫瘤,。如果腫瘤較大,，建議采用分塊切除方法（Cusa對于一些比較大的腦膜瘤是必須的設(shè)備之一）。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻手術(shù)注意事項一：部分腦膜瘤可能包裹大腦前動脈復(fù)合體的穿通支,，術(shù)中注意小心分離,，如果確實存在供血關(guān)系應(yīng)該主動斷掉小動脈，避免撕扯引起出血導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜化,。在顱底骨質(zhì)去除階段要避免掰鑿撬,，在顱底硬膜內(nèi)要小心牽拉拽！這是安全顱底內(nèi)鏡手術(shù)的六字箴言,。

下面一例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中,，切除過程中過于著急，引起小動脈撕裂（下圖一中的術(shù)中截屏三）,，術(shù)中耗費了不少精力去處理這種意外的出血（顱底硬膜內(nèi)手術(shù)中,，必備器械之一就是深部雙極電凝，所謂沒有金剛鉆,，別攬瓷器活,。）

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻手術(shù)注意事項二：在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和顱咽管瘤手術(shù)中，要特別注意垂體上動脈,，垂體上動脈起源于頸內(nèi)動脈,，供應(yīng)視交叉。如果同時損傷兩側(cè)的垂體上動脈,，很可能會引起視交叉供血不足導(dǎo)致失明,。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)垂體上動脈均發(fā)達(dá)，那么為了切除腫瘤方便,，斷掉一支是安全的,。

下面一例手術(shù)中，右側(cè)垂體上動脈（SHA）與腫瘤糾纏在一起,，無法分離,，鑒于左側(cè)SHA非常發(fā)達(dá),，我們主動斷掉右側(cè)SHA，防止過度牽拉造成ICA撕裂出血,，順利切除腫瘤。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻手術(shù)注意事項三：部分鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可能侵襲視神經(jīng)管,，在開顱手術(shù)中,，開放視神經(jīng)管是相對復(fù)雜的手術(shù)，而在內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中,，開放視神經(jīng)管是相對很簡單的手術(shù)（見下圖,，我們將在下期內(nèi)容中詳細(xì)講解外傷性視神經(jīng)病變視神經(jīng)管減壓手術(shù)的注意事項）。

對于可疑侵犯視神經(jīng)管的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)應(yīng)該作為首選,，我們CMU-EEA團(tuán)隊開展的首例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤就是該類型（見下圖），并再次分享一下該手術(shù)視頻剪輯（早期視頻,，附帶術(shù)中注釋）,。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻手術(shù)的體會：同開顱手術(shù)相比，經(jīng)鼻手術(shù)會存在術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險,，但是凡事必有利弊,，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對于鞍隔部分硬腦膜的處理更徹底，術(shù)中不牽拉視神經(jīng),，對穿通支的保護(hù)也優(yōu)于開顱,，因此大宗文獻(xiàn)均表明鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻手術(shù)對視神經(jīng)的保護(hù)要好于開顱。相對于顱咽管瘤而言,，絕大多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤不涉及到垂體柄和下丘腦,，除了腫瘤質(zhì)地不定之外，本質(zhì)上說鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤經(jīng)鼻入路手術(shù)要比顱咽管瘤簡單,，術(shù)后患者也要比顱咽管瘤好管理,。至于腫瘤大小、是否包繞ICA,、是否侵襲視神經(jīng)管等等這些所謂的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路限制只是一般而言,，在某些團(tuán)隊看來是限制在另外一些團(tuán)隊卻可以輕松完成；隨著器械的進(jìn)步和經(jīng)驗的積累,，昨天看起來是限制,，明天會成為手術(shù)的適應(yīng)征。砥礪前行,，顱底內(nèi)鏡大有可為,！

【王義寶】：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科教授、主任醫(yī)師,、博士生導(dǎo)師,，2011年留學(xué)美國匹茲堡大學(xué)UPMC學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路（EEA）和磁共振神經(jīng)傳導(dǎo)束成像（HDFT）臨床應(yīng)用,，回國后開展相應(yīng)臨床工作，目前是中國垂體腺瘤協(xié)作組專家,、美國UPMC HDFT項目組研究成員,、遼寧省細(xì)胞生物學(xué)會神經(jīng)腫瘤分會副主任委員。

【榮譽稱號】：王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師獎獲得者（2014）,；百年院慶院十佳醫(yī)生（2008）,；協(xié)作醫(yī)院先進(jìn)個人（2010）

【臨床專業(yè)方向】：專長于顱底內(nèi)鏡手術(shù)，開展內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路,，擅長復(fù)雜垂體瘤,、顱咽管瘤、鞍區(qū)和斜坡腦膜瘤,、脊索瘤以及顱底溝通性腫瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù),；擅長復(fù)雜腦膜瘤的內(nèi)鏡微創(chuàng)和顯微外科手術(shù)治療。王義寶教授2012-2016連續(xù)5年參加全國神經(jīng)外科年會發(fā)言交流共9次,，其中內(nèi)鏡相關(guān)發(fā)言交流7次,，4次獲得優(yōu)秀論文獎；參與2014年南京第六屆世界華人神經(jīng)外科大會和2015,、2016年全國神經(jīng)腫瘤年會內(nèi)鏡相關(guān)工作發(fā)言交流,。以王義寶教授為首的顱底內(nèi)鏡組在臨床上成功完成過經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)篩入路、經(jīng)蝶骨平臺-鞍結(jié)節(jié)入路,、經(jīng)鞍上入路,、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)上中下斜坡及經(jīng)齒狀突,、側(cè)顱底等擴(kuò)大經(jīng)鼻入路,。