一,、產(chǎn)后骨盆旋移綜合征的概述和定義

人體骨盆由骶骨、尾骨及左,、右兩塊髖骨組成一個堅固的整體,。其中，髖骨包括髂骨,、坐骨和恥骨,。它是軀干的座基，人體直立時上身負荷直接作用于骶骨,，再由骶骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)傳遞到雙髖關(guān)節(jié)及下肢,。骶髂關(guān)節(jié)一般在垂直面上十分貼合，且擁有自我加固機制,，如運動前機體腰椎骨盆區(qū)域局部肌肉系統(tǒng)會預(yù)激活,，骨盆韌帶將進行連續(xù)張力調(diào)整，胸,、腰筋膜張力伴隨出現(xiàn),，使骶髂關(guān)節(jié)保持緊密貼合便于橫向分散壓力，構(gòu)成了一個“自鎖系統(tǒng)”,。急,、慢性損傷可通過各種軸向沖擊力破壞骨盆“自鎖系統(tǒng)”并使之發(fā)生移位,，就會出現(xiàn)相應(yīng)力學改變,，臨床稱為骨盆旋移綜合征，也稱骨盆紊亂或骨盆功能障礙,，中醫(yī)稱為骶骼關(guān)節(jié)錯縫癥,。骨盆旋移綜合征主要表現(xiàn)為骶骼關(guān)節(jié)紊亂、恥骨聯(lián)合分離,、尾骨痛等,。它是由各種原因引起身體重力線移位、骨盆側(cè)傾,、脊柱力學失衡而產(chǎn)生一系列復(fù)雜臨床病癥,。骨盆旋移綜合征發(fā)生后如果脊柱周圍肌肉韌帶力量薄弱，容易使頸,、胸椎體發(fā)生移動,，產(chǎn)生一系列復(fù)雜的臨床病癥,。

成人骨盆由4個關(guān)節(jié)組成，分別是左,、右骶髂關(guān)節(jié),、骶尾關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)。骨盆具有傳導(dǎo)重力和支持的作用,，一旦骨盆發(fā)生旋移,，出現(xiàn)功能障礙，則構(gòu)成骨盆的4個關(guān)節(jié)都會受到影響(圖9-54),。

產(chǎn)后骨盆旋移綜合征是指女性在生產(chǎn)后由于身體姿勢,、妊娠期生物力線的改變等原因造成骨盆“自鎖系統(tǒng)”發(fā)生移位，從而引起一系列復(fù)雜的臨床病癥,，主要包括產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)紊亂,、產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離、尾骨痛等,。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂是指骶骨與骼骨的耳狀關(guān)節(jié)面在外力和其他致病因素的作用下,，其周圍的韌帶、肌肉損傷和超出生理活動范圍,，使耳狀關(guān)節(jié)面產(chǎn)生微小移動(微小者只有1.0~2.0mm的錯移)而不能自行復(fù)位,，從而導(dǎo)致該關(guān)節(jié)力學環(huán)境失衡如相關(guān)軟組織損傷，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,。

二,、產(chǎn)后骨盆旋移綜合征的病因及發(fā)病機制

骨盆“自鎖系統(tǒng)”因不良習慣的工作姿勢、劇烈運動,、外傷,、先天性關(guān)節(jié)不對稱及下肢不等長可以破壞脊柱內(nèi)外平衡，出現(xiàn)相應(yīng)的力學改變,。這是引起骨盆旋移綜合征的主要原因,。

產(chǎn)后骨盆旋移綜合征的主要原因：

1.走路、抱孩子,、哺乳時等日常行為姿勢不正確,。

2.搬重物時單腿負重或者使用腰部受力。

3.輕微外傷史,、腰部受寒,、臥床較久等。

4.激素影響女性在妊娠期間由于卵巢分泌的松弛素使骶髂關(guān)節(jié)和恥骨間纖維軟骨支其韌帶變得松弛,，更易發(fā)生骶骼關(guān)節(jié)的旋移,。孕婦骨盆旋移綜合征是一種自身力學失衡面導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)紊亂。松弛素的分泌還會導(dǎo)致骨盆韌帶松弛，腰,、腹及臀肌力減弱,，從而加重骨盆紊亂的程度。

5.生理結(jié)構(gòu)影響從骨盆生理結(jié)構(gòu)上來說,，女性骨盆較為寬大,，其骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力也就更大，加上松弛素的影響,，故在受到牽拉,、碰撞、扭轉(zhuǎn)時就易發(fā)生旋移,。

6.妊娠晚期骨盆生物力線改變的姿勢在產(chǎn)后沒有進行及時糾正和調(diào)整,。

骨盆旋移主要與骶髂關(guān)節(jié)及腰骶關(guān)節(jié)錯位有關(guān)，骨盆各關(guān)節(jié)角度偏轉(zhuǎn)均可引起下肢關(guān)節(jié)變長或縮短,、內(nèi)翻或外翻而出現(xiàn)長短腿癥狀,，表現(xiàn)為功能性下肢長度不等。其長度改變主要是因為骶骼關(guān)節(jié)功能紊亂和骨盆對位不良,，進而引起隱匿扭轉(zhuǎn)力改變并促使股骨頭位移或髖部屈,、伸肌力失衡。脊柱與骨盆的生物力學關(guān)系具有協(xié)同性,，而骨盆旋移會使這種協(xié)調(diào)關(guān)系發(fā)生代償,，容易引起腰椎、胸椎甚至頸椎出現(xiàn)代償性側(cè)凸,，并誘發(fā)一系列復(fù)雜臨床癥狀,。

另外，骨盆旋移綜合征患者骨盆及骶骼關(guān)節(jié)周圍韌帶,、肌肉因急慢性損傷導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)松弛無力,，維持骶骼關(guān)節(jié)穩(wěn)定的靜力性及動力性穩(wěn)定系統(tǒng)作用減弱，致使錯開移位的關(guān)節(jié)無法自行復(fù)位,?；谏鲜霾±頇C制，要想徹底治療骨盆旋移綜合征,，既要恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)正常生理位置,，又要結(jié)合運動療法訓練骨盆帶及軀干核心肌群,，以加強針對脊柱,、骨盆的固定、保護作用,，促其恢復(fù)平衡狀態(tài),。

三、產(chǎn)后骨盆旋移綜合征的檢查評估和治療方法

(一)產(chǎn)后骨盆旋移綜合征的檢查評估

1.臨床表現(xiàn)

(1)因產(chǎn)后引起骨盆向健側(cè)傾斜，脊柱側(cè)凸,，出現(xiàn)有保護性的“歪臀跛行”步態(tài),，不能挺胸直腰。

(2)下腰痛,，伴有一側(cè)腰臀或兩側(cè)腰臀部疼痛,，彎腰、轉(zhuǎn)身,、仰臥等使疼痛加?。豢人曰虼驀娞鐣r可引起患側(cè)疼痛,，或伴有下肢放射痛。

(3)雙下肢不等長，有長短腿現(xiàn)象,。長短腿是指一條腿比另一條腿短的情況,。在臨床中，必須明確是否有“實際”(或“真性”)解剖性長短腿或“假性”長短腿,，因為長短腿與步態(tài)和跑步力學的缺陷相關(guān),。長短腿還與姿勢性功能障礙有關(guān)，會增加脊柱側(cè)凸的發(fā)生率,，引起腰痛,、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，以及脊柱,、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎等,。而且，髖部,、脊柱和下肢的應(yīng)力性骨折都與腿部長度的變化有關(guān),。實際(真性)腿長度測量是使用卷尺由骨盆上的一個點(即骼前上棘)量到內(nèi)踝(脛骨的遠端部分)來確定其長度。在進行測量之前,，最好先分別測量左,、右髂前上棘到臍之間的距離，來鑒別是否有骨盆旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,。如果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)的測量值有差異,，需要糾正骨盆的旋轉(zhuǎn)后再重新測量。如果測量兩側(cè)髂前上棘到內(nèi)踝的長度結(jié)果相同,，就可以假設(shè)兩側(cè)下肢的長度相同,。另一方面，如果測量長度不同,，可以假設(shè)患者存在實際(真性)長短腿,。從仰臥位到長坐位的長短腿測試,，通常被用來確定骶髂關(guān)節(jié)造成的假性長短腿。在患者處于仰臥位時,，治療師比較患者兩側(cè)內(nèi)踝的相對位置,，如果存在差異性，則讓患者坐起來,，保持腿的伸展,，再比較一次兩側(cè)內(nèi)踝的位置，看是否有變化,，若此時不存在差異性,，則為假性長短腿。

(4)有盆腔臟器功能紊亂癥狀,，如下腹部脹悶不適,，肛門墜脹感；排便習慣改變,，排便次數(shù)增加,；尿頻、尿急,、排尿困難,；會陰部不適、陽痿,、痛經(jīng)等,。

(5)腰骶部酸軟乏力，常用手支撐患側(cè)或經(jīng)常更換坐姿,。產(chǎn)后女性可發(fā)生恥骨聯(lián)合處疼痛,。

2.臨床體征

(1)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)隆起；雙側(cè)對比觸摸髂后上棘時,，患側(cè)髂后上棘有凸起或凹陷,；觸診骼后上棘下緣，患側(cè)較健側(cè)偏下者為后錯位,，反之為前錯位,。

(2)髂后上棘等骨性標志出現(xiàn)不對稱，局部可有壓痛,、叩擊痛等,。有時可以觸摸到條索狀物。

(3)腰部前屈,、后伸活動受限,，患側(cè)側(cè)彎明顯；腰臀部肌肉緊張,，臀上皮神經(jīng),、臀中肌壓痛明顯,。

(4)兩側(cè)下肢有“陰陽足”,。“陰陽足”:患者取仰臥位,，雙下肢自然伸直略分開,，放松雙足，出現(xiàn)一側(cè)外旋(稱為陽腳),是髂骨后旋錯位使髖關(guān)節(jié)后移所致,，另一側(cè)相對內(nèi)旋(稱為陰腳),是髂骨前旋錯位使髖關(guān)節(jié)前移所致(按中醫(yī)定位法,，內(nèi)為陰，外為陽),。

3.特殊檢查

(1)Gaenslen試驗(圖9-55):即床邊試驗,。患者取仰臥位，靠近床沿一側(cè),。患者在指導(dǎo)下屈曲另一側(cè)髖關(guān)節(jié),，使膝盡量靠近胸部，此時該側(cè)髖骨向后旋轉(zhuǎn),，靠近床沿一側(cè)髖骨向前旋轉(zhuǎn),。這一特定動作還具有鎖住骶髂關(guān)節(jié)的作用,。治療師讓患者靠近床沿的一側(cè)滑向床沿下,，并使其伸展,，伸展時逐步向下施加壓力，同時讓患者在另一側(cè)腿上施力(通過患者手部)促使其屈曲髖關(guān)節(jié),，如果出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則床邊試驗陽性,。

(2)Thigh Thrust試驗(圖9-56):患者取仰臥位，一側(cè)下肢屈曲90°,治療師站在患者屈曲腿的同側(cè),，通過在對側(cè)髂前上棘施加壓力使骨盆固定,。接下來，沿股骨軸線方向逐漸增大壓力,，確定骶骼關(guān)節(jié)是否有疼痛表現(xiàn),，如出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則Thigh Thrust試驗陽性,。

(3)骨盆擠壓試驗(圖9-57):患者采取側(cè)臥位,，背對治療師,，雙膝之間墊軟枕頭以放松,，治療師雙手放在患者髖骨前方股骨大轉(zhuǎn)子和髂骨翼之間部位,，逐步施加向下的壓力，檢查相對應(yīng)的骶髂關(guān)節(jié)是否有疼痛表現(xiàn),，如出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)位置疼痛,，則骨盆擠壓試驗陽性。

(4)骨盆分離試驗(圖9-58):多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變,?；颊哐雠P位，雙膝下墊軟枕支撐,。治療師上肢交叉,，雙肘相對伸直，將雙手放兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)位置,，兩手同時向外推按髂骨翼,，使之向兩側(cè)分開，按壓2~3下,。如患者出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛,，則為骨盆分離試驗陽性。且哪側(cè)疼痛,，該側(cè)即為陽性,。

(5)FABER試驗(圖9-59):即4字試驗。治療師將患者的髖關(guān)節(jié)置于屈曲,、外展和外旋位,。首先，患者仰臥于檢查床上,，一只腿呈外展外旋置于對側(cè)膝上,，治療師一手放在對側(cè)髂前上棘位置，另一手放在屈腿膝關(guān)節(jié)上,，輕輕按壓2~3次,，如患者表示疼痛，即FABER試驗陽性,。如果一側(cè)髖關(guān)節(jié)受限或疼痛(在腹股溝區(qū)或髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛),則可能是由于髖關(guān)節(jié)病變引起的,，如果產(chǎn)生一側(cè)下背部或骶髂區(qū)域疼痛，則提示骶髂關(guān)節(jié)可能存在病變或功能障礙,。

以上5個試驗是為了確定疼痛和功能障礙是否存在于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)部,，如何確定是骶髂關(guān)節(jié)中骶骨問題還是髂骨的問題，則需要進一步對骨盆進行評估,。

(6)站立位體前屈試驗(圖9-60):囑患者自然站立,，身體重心均勻分布在雙足,。治療師站或下蹲在患者身后，將雙手拇指指腹輕放在患者髂后上棘下方,，視線與髂后上棘同一水平,。然后，治療師要求患者盡可能伸直膝關(guān)節(jié),，在不引起疼痛的情況下,，向前緩慢屈曲軀干,。

治療師的拇指指腹始終位于患者骼后上棘下方,，注意不要拉動皮膚和筋膜。脊柱向前屈曲引起骶骨的基部向前,，從而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的運動,。髖骨向前旋轉(zhuǎn)前有一個自然的停頓，此時可感到左,、右髂后上棘緩慢向上(頭部方向)抬高,。在脊柱屈曲時，如果看到一側(cè)拇指向上移動(頭部方向)的幅度大于另一側(cè),，表示髖骨固定在該側(cè)的骶骨上,，稱為髂骶關(guān)節(jié)功能障礙(髂骨相對于骶骨運動時產(chǎn)生功能障礙)。另一種說法是,，髂骶關(guān)節(jié)在該側(cè)過早鎖定,，導(dǎo)致該側(cè)髂后上棘位置高于另一側(cè)。站立位體前屈試驗并不能確定引起功能障礙的具體性狀,，如旋轉(zhuǎn),、外傾或滑動，而僅說明髖骨固定于骶骨,。

(7)坐位體前屈試驗(圖9-61):囑患者坐在治療床的邊緣,，雙足平放于地面，或以較放松的姿勢坐在治療床上,。治療師將手置于患者髖骨處,，拇指指腹輕輕地放在髂后上棘下方。

治療師要求患者的軀干緩慢向前屈曲,，盡量將下頜靠近胸前,，雙手放于膝上作為支撐。治療師觀察髖骨的運動,，重點關(guān)注髂后上棘的運動,。若患者前屈時，位于髂后上棘下的一側(cè)拇指比另一側(cè)向上移動更多,，則認為骶骨固定于該側(cè)髖骨上,，稱為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙(骶骨相對于髂骨運動時產(chǎn)生功能障礙),。坐位體前屈試驗并不能確定骶髂關(guān)節(jié)障礙的具體類型，僅能辨別相對哪一側(cè)骶骨固定于髖骨上,。試驗采用坐姿,，因此消除了腿部和骨盆活動對骶骨的影響，有助于辨別骶髂關(guān)節(jié)的固定情況,。

在站立位體前屈試驗和坐位體前屈試驗中,，治療師將大拇指置于髂后上棘下方，若右手拇指移動的幅度大于左手拇指,，即左手拇指的位置低于右手拇指,，表明右側(cè)同時存在髂骶關(guān)節(jié)功能障礙和骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。若僅在站立位體前屈試驗中發(fā)現(xiàn)右手拇指移動的幅度高于左手拇指,，則存在右側(cè)髂骶關(guān)節(jié)功能障礙,。若僅在坐位體前屈試驗中發(fā)現(xiàn)右手拇指移動的幅度高于左手拇指，則存在右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙,。

(8)骶骨的運動：骶骨的運動軸線(圖9-62)主要有水平軸和斜軸,，骶骨在水平軸的運動主要包括骶骨的前屈(點頭)和后伸(仰頭);斜軸主要包括左斜軸和右斜軸。左斜軸是貫穿于左側(cè)骶骨基底部和右側(cè)骶骨下角的軸線,；右斜軸是貫穿于右側(cè)骶骨基底部和左側(cè)骶骨下角的軸線,。骶骨在左斜軸和右斜軸上的兩種運動模式，就是我們常說的骶骨經(jīng)典運動：在左斜軸上向左旋轉(zhuǎn),，即“左-左”旋轉(zhuǎn),；在右斜軸上向右旋轉(zhuǎn)，即“右-左”旋轉(zhuǎn),。當然,，除了這兩種常見的生理運動外，胝骨也存在兩種非正常生理運動模式：在右斜軸上向左旋餑,，即 “左－右” 旋轉(zhuǎn),；在左斜軸上向右旋轉(zhuǎn)，即 “右－左” 旋轉(zhuǎn),。