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Mar 31 每周一案 歡迎大家來到每周一案第185期,，今天圖圖將帶大家了解胃痞。 患者,，宋某,，女，63歲,。   【初診】2006年3月16日。 【現(xiàn)病史】患者胃脹3個(gè)月,。因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脹,，在民航總醫(yī)院就診，查腹部超聲未見異常,，自服中藥無效,。 【既往史】慢性腎功能不全3年，服用氨苯蝶啶1片/天,，氫氯噻嗪1片/天,。竇性心動(dòng)過緩，起搏器安裝術(shù)后1年,。 【現(xiàn)癥】胃脹,，納后加重，時(shí)打嗝,，厭油膩,，無惡心，尿少,，大便干,，日便1次，睡眠差,，舌苔白,，脈緩,。 【查體】雙下肢浮腫（±）。 【辯證分析】《素問·痹論》：“飲食自倍,，腸胃乃傷,。”飲食不節(jié),，使胃腑受損,，失卻和降，影響脾的轉(zhuǎn)輸功能,，而致食滯脹滿,，氣機(jī)不暢，則見胃脹,、呃逆,、厭油膩?！拔覆缓蛣t臥不安”,，故眠差。 【中醫(yī)診斷】痞證,，屬脾胃不和,，升降失調(diào)。 【西醫(yī)診斷】消化不良,，慢性腎功能不全,。  【治法】和中。 【處方】擬溫膽湯加減：陳皮10g,，法半夏6g,，茯苓10g，炙甘草5g,，竹茹6g,，枳殼6g，干姜2g,，薄荷5g（后下）,，佩蘭6g，萊菔子6g,，炒谷芽12g,，焦神曲6g，生稻芽10g,，麥冬10g,。7劑，水煎服,，每日1劑,。 【二診】2006年3月23日,，患者服藥后白天胃脹好轉(zhuǎn)，晚飯后仍有胃脹,，厭油膩,，大便干，口干,，尿少,，舌潔，脈平,。 【輔助檢查】3月17日在首都國際機(jī)場醫(yī)院查BUN 9.5mmol/L,，Cr80umol/L：血常規(guī)（-），尿常規(guī)（-）,。證治同前,。 【處方】陳皮10g，法半夏6g,，茯苓10g,，炙甘草5g，竹茹6g,，枳殼6g,，干姜2g，薄荷5g,，佩蘭6g,，萊菔子6g，炒谷芽12g,，焦神曲6g，生稻芽10g,，麥冬10g,，車前子10g，生牡蠣10g,。10劑,，水煎服，服3天,，停1天,。  【三診】2006年4月3日，患者服上方10劑,，藥后胃脹消失,，口干，小便少,，大便干,，脈緩,。 【輔助檢查】3月27日在首都國際機(jī)場醫(yī)院查BUN 6.8mmol/L、Cr 64mol/L,。  【辯證分析】患者胃脹癥狀已好,，現(xiàn)以尿少、口干為主癥,。其年老體弱久病,，腎陽不足，命門火衰,，膀胱氣化無權(quán),，則尿少。陰陽互損,，可見腎陰不足,，故口干。 【中醫(yī)診斷】癃閉,，腎元虧虛,。 【西醫(yī)診斷】慢性腎功能不全。  【治法】補(bǔ)腎益氣利尿,。 【處方】擬腎氣丸加減：熟地12g,，炒山藥10g，茯苓10g,，澤瀉10g,，丹皮10g，山萸肉10g,，車前子10g（包煎）,，懷牛膝10g，太子參15g,，生黃芪10g,。10劑，水煎服,，服3天,，停1天。  按語 …… 清陽發(fā)腠理,，濁陰走五臟,。清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑,。清陽不升,，則生瞋脹。 方師曰：仲景謂心下痞,，心下即胃脘,，為中焦之部位,，屬脾胃所主。脾為陰臟,，其氣主升,；胃為陽腑，其氣主降,。心下,，正是陰陽氣機(jī)升降之要道。方師說：痞應(yīng)抓住“但氣痞耳”,，特點(diǎn)是心下堵悶不舒,，然以手按之卻柔軟無物，仲景謂之“按之自濡”,，說明內(nèi)無有形之邪,，只是脾胃氣機(jī)壅滯而致。結(jié)胸為痰水等有形之實(shí)邪內(nèi)結(jié),，其證或?yàn)樾孛{硬滿,，或?yàn)樾南掠矟M，但按之必痛,。結(jié)胸又分大結(jié)胸證,、小結(jié)胸證。大結(jié)胸證用大陷胸湯,；小結(jié)胸證一般用小陷胸湯,。 痞滿一證，只要注意飲食,、情志愉快,、正確治療，多能獲愈,。本案方師以溫膽湯理氣化痰和胃炒谷芽,、生稻芽、焦神曲健脾消食,。二診加車前子利尿；《名醫(yī)別錄》謂生牡蠣“療泄精,，喉痹,，咳嗽，心脅下痞熱”,。三診處方主要治療癃閉,。方師遇此類病證，不用五苓散之類偏重滲濕利水的方劑,，而是運(yùn)用金匱腎氣丸,、六味地黃丸之類補(bǔ)腎治本,。 小 測 試 01 本案是如何辨證的？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 辨證分析：《素問·痹論》：“飲食自倍,，腸胃乃傷,。”飲食不節(jié),，使胃腑受損,，失卻和降，影響脾的轉(zhuǎn)輸功能,，而致食滯脹滿,，氣機(jī)不暢，則見胃脹,、呃逆,、厭油膩?！拔覆缓蛣t臥不安”,，故眠差。 中醫(yī)診斷：痞證,，屬脾胃不和,，升降失調(diào)。 西醫(yī)診斷：消化不良,，慢性腎功能不全,。 第二次辨證：患者胃脹癥狀已好，現(xiàn)以尿少,、口干為主癥,。其年老體弱久病，腎陽不足,，命門火衰,，膀胱氣化無權(quán)，則尿少,。陰陽互損,，可見腎陰不足，故口干,。 中醫(yī)診斷：癃閉,，腎元虧虛。 西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全,。 02 本案的治則治法是什么,？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 治法：和中。補(bǔ)腎益氣利尿。 03 胃痞的病理是什么,？ 點(diǎn)擊空白處查看答案 清陽發(fā)腠理,，濁陰走五臟。清陽實(shí)四肢,，濁陰歸六腑,。清陽不升，則生瞋脹,。
<END> 編 輯 | 李宇彤 校 對 | 張佳欣 主 編 | 蘇 瑤 總 編 | 羊俊成 （參考書目∶選自范春琦主編 方和謙醫(yī)案醫(yī)話集》 科學(xué)出版社） |
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